通腑寬中湯聯(lián)合生物反饋治療排便障礙型便秘療效及機(jī)制探討

宋昱佼，劉淑賢，王 帥，遲莉麗,孫大娟

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014)

功能性便秘是最常見的功能性胃腸病之一，主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)或排便不盡感[1]。排便障礙型便秘是功能性便秘最常見的一種類型，占25%～74%[2]，主要特點(diǎn)為肛門直腸矛盾收縮、肛門括約肌不完全松弛、直腸推進(jìn)力不足或直腸低敏感和低張力[3]。長期便秘存在誘發(fā)心腦血管疾病，甚至癌變的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4-5]。目前該病以對(duì)癥治療為主，但刺激性瀉藥及含有蒽醌類成分的瀉下類中藥長期應(yīng)用可損害腸壁神經(jīng)，有導(dǎo)致結(jié)腸黑變病等風(fēng)險(xiǎn)。美國和歐洲神經(jīng)病學(xué)和胃腸運(yùn)動(dòng)協(xié)會(huì)將生物反饋療法作為治療功能性排便障礙的A級(jí)推薦[6]，但生物反饋訓(xùn)練在改善心理狀況及相關(guān)癥狀方面療效尚需進(jìn)一步提升。遲莉麗教授認(rèn)為脾虛氣滯為排便障礙型便秘常見證型，其病機(jī)為肝郁乘脾，脾氣虧虛，氣機(jī)郁滯，腑氣不通，大腸失傳，發(fā)為本病，“凡病宜通，六腑以通降為順，以通為補(bǔ)”，故此自擬通腑寬中湯，以調(diào)氣機(jī)、祛實(shí)補(bǔ)虛，恢復(fù)腸腑推運(yùn)之力。臨床應(yīng)用顯示通腑寬中湯可有效緩解患者臨床癥狀，調(diào)暢情志，但在糾正局部肌肉不協(xié)調(diào)方面存在局限性。本研究觀察了復(fù)方通腑寬中湯聯(lián)合生物反饋治療排便障礙型便秘脾虛氣滯證的療效及對(duì)肛門直腸動(dòng)力學(xué)的影響，旨在為中西醫(yī)結(jié)合治療排便障礙型便秘和進(jìn)一步研究提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合羅馬Ⅳ及《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[7]有關(guān)排便障礙型便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1中醫(yī)便秘診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[8]：排便次數(shù)減少(每周排便<3次)，糞便干硬難下，或糞質(zhì)不干但排便困難。

1.1.2.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[8]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]及臨床實(shí)際情況制定，脾虛氣滯證：主癥為排便費(fèi)力、排便不爽、腹脹、腹痛，次癥為情緒抑郁或急躁易怒、神疲懶言、胸脅痞滿、便后乏力、腸鳴矢氣，舌脈：舌淡苔薄膩，脈弦。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合排便障礙型便秘中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；18歲≤年齡≤75歲；簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 有影響治療及研究結(jié)果判定的其他疾病者；依從性不佳者；對(duì)本研究用藥過敏者；妊娠及哺乳期婦女。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) 未達(dá)到治療療程，治療方案改變或資料不全對(duì)臨床研究造成影響者。

1.5一般資料 選取2018年10月—2020年12月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科門診就診且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的130例排便障礙型便秘脾虛氣滯證患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分成3組：中西醫(yī)結(jié)合組50例，男23例，女27例；年齡(49.8±13.2)歲。中醫(yī)組50例，男26例，女24例；年齡(55.9±14.4)歲。西醫(yī)組30例，男14例，女16例；年齡(47.7±14.5)歲。3組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2020)倫審第(038)號(hào)-KY]，患者均完成研究及隨訪。

1.6治療方法

1.6.1西醫(yī)組 予生物反饋訓(xùn)練4周，每周3次，每次持續(xù)30 min。操作方法：治療前囑患者排空直腸內(nèi)殘余糞便，告知患者正常排便時(shí)肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、異常狀態(tài)下肌肉矛盾收縮的機(jī)制及生物反饋在糾正異?；顒?dòng)過程中發(fā)揮的作用，囑患者休息片刻，同時(shí)與其充分溝通，緩解焦慮緊張情緒，營造一個(gè)安靜、舒適、輕松的治療環(huán)境?；颊咭宰髠?cè)臥位姿勢觀看屏幕，連接表面電極貼于患者的大腿、肛門處，緩慢將導(dǎo)管放置于肛門內(nèi)，將2～3 mL氣體注入球囊，觀察屏幕圖像變化，固定導(dǎo)管。向患者講解屏幕所顯示動(dòng)畫的代表意義及正確的訓(xùn)練模式，囑其專心鍛煉，避免周圍環(huán)境干擾。

1.6.2中醫(yī)組 予通腑寬中湯口服4周。組方：生白術(shù)30 g、枳實(shí)15 g、厚樸15 g、黃芪30 g、檳榔15 g、炒萊菔子30 g、當(dāng)歸12 g、瓜蔞仁30 g、郁李仁15 g、炒棗仁30 g、柴胡12 g、香附12 g、玄參30 g、麥冬30 g、生地30 g、決明子30 g、火麻仁30 g、炙甘草6 g，隨癥加減，中藥飲片由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房提供，1劑/d，煎至400 mL，早晚餐后30 min溫服。

1.6.3中西醫(yī)結(jié)合組 予通腑寬中湯聯(lián)合生物反饋治療4周。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1中醫(yī)癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)3組患者治療前后主癥(排便費(fèi)力、排便不爽、腹脹、腹痛)和次癥(情緒抑郁或急躁易怒、便后乏力、神疲懶言、腸鳴矢氣、胸脅痞滿)進(jìn)行評(píng)分，主癥按照無、輕、中、重分別記0分、2分、4分、6分，次癥按照無、輕、中、重分別記0分、1分、2分、3分。

1.7.2生活質(zhì)量 治療前后采用便秘患者生活質(zhì)量量表(PAC-QOL)評(píng)估3組患者生活質(zhì)量。PAC-QOL反映過去2周內(nèi)便秘患者的日常生活質(zhì)量，分28個(gè)條目，每個(gè)條目分為5個(gè)等級(jí)，從很滿意至很不滿分別計(jì)1～5分，最高分值為140分，分值越高表示生活質(zhì)量越差。

1.7.3肛門直腸測壓指標(biāo) 治療前后對(duì)3組患者進(jìn)行肛門直腸測壓，記錄直腸排便壓、力排肛門殘余壓、直腸初始感覺閾值和直腸排便窘迫閾值。

1.7.4中醫(yī)證候療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定3組中醫(yī)證候療效。采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100% 臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)≤95%；有效：主要癥狀體征明顯好轉(zhuǎn),:30%≤療效指數(shù)<70%；無效：主要癥狀、體征無明顯改善甚或加重,療效指數(shù)<30%。

1.7.5安全性及復(fù)發(fā)率 3組患者隨訪4周，記錄治療期間隨訪期不良反應(yīng)發(fā)生情況和隨訪復(fù)發(fā)率。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Q2(Q1，Q3)表示，組內(nèi)及組間比較應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，3組患者主癥和次癥積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，3組患者排便費(fèi)力、排便不爽積分及中西醫(yī)結(jié)合組和中醫(yī)組腹痛、腹脹、情緒抑郁或急躁易怒、神疲懶言、胸脅痞滿積分均明顯降低(P均<0.05)，且中西醫(yī)結(jié)合組和中醫(yī)組各主癥和次癥積分均明顯低于西醫(yī)組(P均<0.05)，其中中西醫(yī)結(jié)合組排便費(fèi)力、排便不爽積分均明顯低于中醫(yī)組(P均<0.05)。見表1。

表1 3組排便障礙型便秘脾虛氣滯證患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較[Q2(Q1，Q3)，分]

2.2PAC-QOL積分比較 治療前，3組患者PAC-QOL積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，3組患者PAC-QOL積分均明顯降低(P均<0.05)，且中西醫(yī)結(jié)合組均明顯低于中醫(yī)組和西醫(yī)組(P均<0.05)，中醫(yī)組明顯低于西醫(yī)組(P<0.05)。見表2。

表2 3組排便障礙型便秘脾虛氣滯證患者治療前后PAC-QOL積分比較分)

2.3肛門直腸測壓各參數(shù)比較 治療前，3組患者直腸排便壓、力排肛門殘余壓、直腸初始感覺閾值、直腸排便窘迫閾值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，3組患者直腸排便壓均明顯增高(P均<0.05)，且中西醫(yī)結(jié)合組明顯高于中醫(yī)組和西醫(yī)組(P均<0.05)，西醫(yī)組明顯高于中醫(yī)組(P<0.05)；3組患者力排肛門殘余壓、直腸初始感覺閾值、直腸排便窘迫閾值均明顯降低(P均<0.05)，且中西醫(yī)結(jié)合組均明顯低于中醫(yī)組和西醫(yī)組(P均<0.05)，其中西醫(yī)組力排肛門殘余壓明顯低于中醫(yī)組(P<0.05)。見表3。

表3 3組排便障礙型便秘脾虛氣滯證患者治療前后肛門直腸測壓各參數(shù)比較

2.4中醫(yī)證候療效比較 治療后，中西醫(yī)結(jié)合組、中醫(yī)組、西醫(yī)組的臨床總有效率分別為88.0%，78.0%，66.7%，中西醫(yī)結(jié)合組明顯高于西醫(yī)組和中醫(yī)組(P均<0.05)，且中醫(yī)組明顯高于西醫(yī)組(P<0.05)。見表4。

表4 3組排便障礙型便秘脾虛氣滯證患者治療4周后中醫(yī)證候療效比較 例(%)

2.5安全性及復(fù)發(fā)率比較 3組患者在治療及隨訪期間均未出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)和嚴(yán)重不良事件。停藥4周后，中西醫(yī)結(jié)合組復(fù)發(fā)率為8.0%(4/50)，中醫(yī)組為24.0%(12/50)，西醫(yī)組為33.4%(10/30)，中西醫(yī)結(jié)合組復(fù)發(fā)率明顯低于中醫(yī)組和西醫(yī)組(P均<0.05)，中醫(yī)組與西醫(yī)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

流行病學(xué)研究顯示，隨著人們生活壓力加大、飲食結(jié)構(gòu)改變及社會(huì)心理因素影響，功能性便秘患病率越來越高[10-11]，我國成人患病率為4%～10%[12-14]，全球患病率為5%～15%[15-16]。功能性便秘屬于功能性胃腸道疾病，根據(jù)最新羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)定義為“腸-腦功能互動(dòng)異?！盵1]，患者精神心理因素可通過腦-腸軸影響腸神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腸道功能紊亂，肌肉矛盾收縮，推進(jìn)力不足，發(fā)為便秘。

生物反饋療法是行為調(diào)節(jié)療法，通過長期系統(tǒng)訓(xùn)練，有意識(shí)地調(diào)節(jié)和控制自身生理活動(dòng)，形成生物反饋通路，可有效改善功能性便秘患者腹部和盆底肌肉的矛盾收縮，糾正異常肌電活動(dòng)，提高直腸推進(jìn)力，建立正常排便模式[4]。生物反饋療法雖然可糾正腹部和盆底肌肉的矛盾收縮，但對(duì)情志不暢、生活質(zhì)量影響不明顯。相關(guān)研究顯示，中醫(yī)藥在改善便秘癥狀的同時(shí)，可調(diào)節(jié)情志，緩解不良情緒，但改善肌肉不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)作用有限[17-18]。故筆者認(rèn)為中醫(yī)和西醫(yī)治療方式結(jié)合，理論上可取長補(bǔ)短，優(yōu)勢互補(bǔ)。

排便障礙型便秘屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”“大腸結(jié)”“秘結(jié)”“后不利”等范疇，多由情志不暢、飲食不節(jié)、久病年老所致。遲莉麗教授通過多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)排便障礙型便秘患者多反復(fù)就醫(yī)，過度檢查，密切關(guān)注自身病情，軀體化癥狀明顯，與情志因素緊密相關(guān)，指出本病病位在大腸，根在脾，與肝密切相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢臟腑氣機(jī)傳輸，促進(jìn)脾胃水谷運(yùn)化，脾主運(yùn)化，散精于肝，有助于肝之疏泄。肝氣失于疏泄，郁結(jié)內(nèi)里，乘脾犯胃，脾胃功能虛弱，運(yùn)化失常，脾土壅滯，則影響全身氣機(jī)樞紐升降及津液運(yùn)輸布散，致腸腑氣機(jī)阻滯，傳送疏導(dǎo)失司，則糟粕壅滯，發(fā)為便秘?！傲酝橛谩?，故治療上應(yīng)寓通于補(bǔ)，健脾益氣、疏通氣機(jī)、通腑寬中，注重肝脾同調(diào)。通腑寬中湯方中生白術(shù)、枳實(shí)共為君藥，取李東垣“枳術(shù)丸”健脾行氣、消積通便之意，二藥合參，補(bǔ)而不滯，瀉不傷正，脾氣健運(yùn)，氣機(jī)暢達(dá)，津液得布，糟粕得出。黃芪補(bǔ)氣，氣足則得以運(yùn)轉(zhuǎn)，大腸自可傳導(dǎo)；萊菔子有“除脹，利大小便”之功，既可宣降肺氣，又能行氣導(dǎo)滯；厚樸消積破氣，檳榔下氣消積，與黃芪、萊菔子相互作用達(dá)到以通為補(bǔ)之效，共為臣藥。當(dāng)歸補(bǔ)血滋陰，潤腸通便；郁李仁、火麻仁、瓜蔞仁、決明子潤腸通利，開破郁結(jié)；柴胡升舉清陽，暢達(dá)氣機(jī)，補(bǔ)氣之不足，有助于維系腸腑運(yùn)動(dòng)之能；玄參、生地、麥冬取“增液湯”之功，三者合用，增水行舟，以潤腸道、助通便；炒棗仁潤腸通便，寧心安神；香附疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)；炙甘草調(diào)和諸藥?？v觀全方，健脾益氣兼能行氣導(dǎo)滯，使其補(bǔ)而不滯，攻下不傷正，且氣為血之帥，氣行則血行，可使氣血調(diào)和。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，中西醫(yī)結(jié)合組和中醫(yī)組患者排便費(fèi)力、排便不爽、腹痛、腹脹、情緒抑郁或急躁易怒、神疲懶言、胸脅痞滿積分和PAC-QOL積分均明顯低于西醫(yī)組，且中西醫(yī)結(jié)合組排便費(fèi)力、排便不爽積分和PAC-QOL積分均明顯低于中醫(yī)組；中西醫(yī)結(jié)合組中醫(yī)證候總有效率明顯高于中醫(yī)組和西醫(yī)組，隨訪4周復(fù)發(fā)率明顯低于中醫(yī)組和西醫(yī)組；3組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。提示通腑寬中湯與生物反饋療法聯(lián)合應(yīng)用，較單純通腑寬中湯、生物反饋治療可明顯改善排便障礙型便秘脾虛氣滯證患者便秘癥狀，緩解排便困難，提高生活質(zhì)量，且可降低復(fù)發(fā)率。

肛門直腸測壓作為中醫(yī)望聞切診的延伸，可為中西醫(yī)研究排便障礙型便秘提供客觀依據(jù)，指導(dǎo)臨床用藥。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合組治療4周后直腸排便壓明顯高于中醫(yī)組和西醫(yī)組，力排肛門殘余壓、直腸初始感覺閾值、直腸排便窘迫閾值均明顯低于中醫(yī)組和西醫(yī)組。提示通腑寬中湯聯(lián)合生物反饋治療可明顯改善排便障礙型便秘患者直腸肛門功能。

綜上所述，通腑寬中湯聯(lián)合生物反饋治療排便障礙型便秘脾虛氣滯證優(yōu)勢顯著，兩種方法相互協(xié)同，可能通過改善肛門直腸功能、提高腸道敏感性發(fā)揮作用，但兩者相互影響的途徑及機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。