血小板參數(shù)對老年股骨粗隆骨折術(shù)后愈合時間影響及與下肢深靜脈栓塞關(guān)系分析

段 超

(武漢市紅十字會醫(yī)院 骨科,湖北 武漢430015)

股骨是支撐全身體重的重要結(jié)構(gòu)，上端以股骨頭與髖臼構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，下端與髕骨、脛骨上端構(gòu)成膝關(guān)節(jié)。股骨骨折在遭受直接或間接暴力后造成的股骨連續(xù)性或完整性中斷，在全身骨折中十分常見，尤其是在老年人群中的發(fā)生率非常高，其中股骨粗隆骨折是常見的股骨骨折[1]。手術(shù)是治療老年股骨粗隆骨折的主要方式，可避免保守臥床治療造成的諸多并發(fā)癥，降低死亡率。但是老年股骨粗隆骨折患者因身體機(jī)能退化，術(shù)后愈合時間相對青中年更長，且下肢深靜脈栓塞發(fā)生風(fēng)險高[2]。而如何促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合、減少下肢深靜脈栓塞仍是困擾臨床醫(yī)生的難題。血小板參數(shù)是評價止血細(xì)胞的黏附、聚集、收縮等功能的重要指標(biāo)，主要包括血小板計數(shù)(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、血小板平均體積(MPV)、血小板壓積(PCT)，且有研究顯示血小板被激活后分泌的多種生長因子能促進(jìn)細(xì)胞的增殖分化、基質(zhì)合成和血管的生成，對于組織修復(fù)和愈合有促進(jìn)作用[3-5]。據(jù)此推測，血小板參數(shù)變化可能會影響老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后愈合時間，并與術(shù)后下肢深靜脈栓塞發(fā)生風(fēng)險有關(guān)，但仍需驗證。故而本研究選取109例患者和95例健康志愿者探討上述問題，報道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本單位2016年1月-2021年5月收治的老年股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)后患者106例，記為骨折組；另于同時間段我院體檢中心進(jìn)行健康體檢的95例老年患者，記為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡均≥60歲；②骨折組均證實為股骨粗隆骨折，對照組均為在本院體檢的老年患者；③骨折組均符合內(nèi)固定術(shù)指征，且均實施該術(shù)式；④對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折者；②伴有神經(jīng)損傷者；③有其他類型可能影響血小板參數(shù)的疾病者；④有意識、精神或溝通障礙者；⑤有臟器功能不全或合并其它類型急慢性疾病者；⑥有藥物濫用史者；⑤實施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者。骨折組男41例、女65例；年齡60-86歲，平均(71.50±9.52)歲；骨折Evans-Jenson標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅰ型39例，Ⅱ型62例、Ⅲ型5例；骨折原因：不慎跌/滑倒75例、交通事故25例、其他6例；受傷至手術(shù)時間：1-7 d，平均(3.25±0.45)d。對照組男60例、女35例，年齡60-85歲，平均(70.96±8.75)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

血小板參數(shù)及其他外周血常規(guī)指標(biāo)檢測：骨折組均于術(shù)后48 h空腹抽取外周靜脈血5 ml、對照組均于納入研究后采用體檢剩余外周靜脈血樣本檢測血小板參數(shù)，所用儀器為全自動血細(xì)胞分析儀(購自深圳邁瑞生物醫(yī)療有限公司)。同時檢測其它外周血常規(guī)指標(biāo)，包括白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞技術(shù)、淋巴細(xì)胞技術(shù)、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血清白蛋白所用儀器為AU5800全自動生化分析儀(購自貝克曼庫爾特(美國)有限公司)；和D-二聚體(D-D)采用Thrombolyzer XRM全自動凝血分析儀(購自拜恩電子有限公司)檢測。

骨折愈合時間判斷方法：將局部無壓痛、無縱向叩擊痛、局部活動正常、X線片示骨折線模糊且有連續(xù)性骨痂通過定義為骨折愈合，從手術(shù)完整至骨折愈合的時間段定義為骨折愈合時間[6]。隨訪時間為術(shù)后6個月，隨訪方式包括電話、復(fù)查等。

下肢深靜脈栓塞判斷方法：有局部皮膚發(fā)紅、肢體腫脹、肢體溫度升高、疼痛及壓痛感等臨床特征，甚至伴有皮層淺靜脈怒張；有大手術(shù)、長期臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷等病史；經(jīng)下肢深靜脈造影發(fā)現(xiàn)血管中斷、堵塞；D-D水平升高[7]。將骨折組中發(fā)生下肢深靜脈栓塞者記為發(fā)生組，否則記為未發(fā)生組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血小板不同升高程度患者的骨折愈合時間；根據(jù)測量PCT結(jié)果將患者分為A、B、C 3組，A組PLT升高>100%，B組PLT升高>50%且<100%，C組PLT升高≤50%。

(2)骨折組下肢深靜脈栓塞發(fā)生情況及其影響因素：將血小板參數(shù)記為自變量，同時包括性別、年齡、骨折部位、骨折原因、受傷至手術(shù)時間、復(fù)位方式、其它外周血指標(biāo)，將是否發(fā)生下肢深靜脈栓塞記為因變量，展開分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 A、B、C 3組骨折愈合時間比較

3組骨折愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組骨折愈合時間短于B、C組，B組骨折愈合時間短于C組(P<0.05)，見表1。

表1 不同PLT升高程度骨折愈合時間比較

2.2 骨折組下肢深靜脈栓塞情況及其單因素分析

骨折組WBC0.9-16.8×109/L，平均(5.85±1.03)×109/L，其中WBC升高(>10.0×109/L)者49例；中性粒細(xì)胞計數(shù)0.7-11.4×109/L，平均(4.22±0.78)×109/L，其中中性粒細(xì)胞計數(shù)升高(>6.3×109/L)者30例；淋巴細(xì)胞計數(shù)0.04-4.9×109/L，平均(0.75±0.14)×109/L，其中淋巴細(xì)胞計數(shù)下降(<1.1×109/L)者17例；紅細(xì)胞1.5-6.9×1012/L，平均(4.26±0.77)×1012/L，其中紅細(xì)胞下降(男：4.0×1012/L，女：3.5×1012/L)者29例；血紅蛋白46-162 g/L，平均(134.28±16.97)g/L，其中血紅蛋白下降(男：120-160g/L，女：110-150 g/L)者48例；血清白蛋白21-62 g/L，平均(42.58±7.49)g/L，其中血清白蛋白下降(<35 g/L)者45例；D-D 0.12-3.46 mg/L，平均(0.45±0.08)mg/L，其中D-D升高(>0.5 mg/L)者47例，且PLT升高者62例、PDW升高者41例、MPV升高者58例、PCT升高者60例。

骨折組106例患者中共有28例下肢深靜脈栓塞，發(fā)生率為26.42%；發(fā)生組與未發(fā)生組性別、Evans-Jenson分型、骨折原因、手術(shù)固定方式、WBC升高、中性粒細(xì)胞計數(shù)升高、淋巴細(xì)胞計數(shù)下降、紅細(xì)胞下降、血紅蛋白下降占比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，發(fā)生組年齡≥80歲、受傷至手術(shù)時間>3 d、血清白蛋白下降、D-D升高、PLT升高、PDW升高、MPV升高、PCT升高占比均高于未發(fā)生組(P<0.05)，見表2。

表2 發(fā)生組與未發(fā)生組一般資料比較

續(xù)表

2.3 影響骨折組發(fā)生下肢深靜脈栓塞的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析結(jié)果中P<0.1的因素納入Logistic多元回歸分析模型，采用向前法逐步篩選骨折組下肢深靜脈栓塞的影響因素，結(jié)果顯示年齡≥80歲、受傷至手術(shù)時間>3 d、MNA-SF評分<12分、血清白蛋白下降、D-D升高、PLT升高、PDW升高、MPV升高、PCT升高均是其獨立危險因素(OR=9.281、10.549、6.437、8.559、5.328、8.917、6.903、13.722、6.719，P<0.05)，見表3。

表3 骨折組下肢深靜脈栓塞的影響因素Logistic多元回歸分析

3 討論

股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合緩慢，主要是由于血液供應(yīng)不充足、無法為骨折提供提供充足的養(yǎng)分所致，尤其是對于老年患者，不僅可導(dǎo)致骨折愈合時間長，甚至還可出現(xiàn)骨不愈合的情況[8]。此外，股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈栓塞的發(fā)生風(fēng)險高，本研究中此類并發(fā)癥的發(fā)生率為26.42%，低于趙小杰[9]報道的32.35%，高于劉大偉等[10]報道的15.8%，與竇晨浩等[11]報道的27.5%相近，可能是骨折部位、嚴(yán)重程度、治療方式等差異導(dǎo)致本研究報道的下肢深靜脈栓塞的發(fā)生率與上述報道不符，但均可表明股骨粗隆骨折術(shù)后易出現(xiàn)此類并發(fā)癥，提示探討其影響指標(biāo)具有重大意義。

血小板參數(shù)是目前臨床上常用的評價血小板形態(tài)及功能的基礎(chǔ)指標(biāo)。本研究中骨折組中A組骨折愈合時間短于B、C組，B組骨折愈合時間短于C組，說明PLT可影響股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合時間。骨折后創(chuàng)傷的愈合是骨折端的修復(fù)反應(yīng)，這一過程是包括成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及多種因因子參與的復(fù)雜過程[12]。股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)后的血小板參數(shù)異常為骨折及內(nèi)固定術(shù)造成的反應(yīng)性升高，血小板的功能不僅包括止血和加速凝血，還可維持毛細(xì)血管壁的完整性，特別是來源于血漿的血小板被激活后能釋放血小板來源的生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、胰島素生長因子等物質(zhì)，促進(jìn)成骨細(xì)胞的趨化分裂、纖維蛋白及膠原的沉積，減少骨吸收，抑制破骨細(xì)胞的產(chǎn)生[13-14]。因此術(shù)后PLT的升高程度不同患者其骨折愈合時間有所差異。

本研究進(jìn)一步危險因素分析結(jié)果中顯示，PLT升高、PDW升高、MPV升高、PCT升高升高均是骨折組下肢深靜脈栓塞發(fā)生的獨立危險因素，可知上述血小板參數(shù)水平升高均可增加老年股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈栓塞的發(fā)生風(fēng)險。PLT是凝血系統(tǒng)的重要組成部分，其中含有多種活性物質(zhì)，PLT經(jīng)過活化后可釋放β-血小板球蛋白、血烷素A2、抗纖溶酶及血小板第四因子等，上述因子均可促進(jìn)血栓形成，增加下肢深靜脈栓塞的發(fā)生率[15]；PDW升高表明血小板體積均一性差，在機(jī)體受傷后可導(dǎo)致PDW升高并參與血栓性疾病的發(fā)生；MPV升高表明血小板遭受較大破壞，影響機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)平衡，從而可促進(jìn)血栓形成；PCT升高與股骨粗隆骨折骨髓組織破壞有關(guān)，也可反映血液高凝狀態(tài)改變，增加血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險[16]；因此上述血小板參數(shù)升高均可增加老年股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈栓塞的發(fā)生率。

此外，本研究還顯示年齡≥80歲、受傷至手術(shù)時間>3d、MNA-SF評分<12分、血清白蛋白下降、D-D升高也是老年股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈栓塞的危險因素，與既往相關(guān)報道[17-18]結(jié)果相符。年齡≥80歲表明患者處于高齡階段，此類患者機(jī)體素質(zhì)相對差，血液高凝狀態(tài)相對更嚴(yán)重，受傷后機(jī)體可通過自我修復(fù)減輕創(chuàng)傷，而受傷至手術(shù)時間越長患者遭受的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重，因此下肢深靜脈栓塞的發(fā)生風(fēng)險越高；MNA-SF評分可反映機(jī)體整體的營養(yǎng)狀況，血清白蛋白為實驗室營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)，MNA-SF評分<12分及血清白蛋白的下降意味著營養(yǎng)不足，可影響術(shù)后恢復(fù)，增加包括下肢深靜脈栓塞在內(nèi)的并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險；D-D升高說明機(jī)體血液高凝狀態(tài)，且存在繼發(fā)性纖維蛋白降解亢進(jìn)，因此也可增加下肢深靜脈栓塞的發(fā)生率。

綜上，老年股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)后PLT、PDW、MPV、PCT有所升高，且與骨折愈合時間呈正相關(guān)，年齡≥80歲、受傷至手術(shù)時間>3d、MNA-SF評分<12分、血清白蛋白下降、D-D升高、PLT升高、PDW升高、MPV升高、PCT升高均是老年股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈栓塞發(fā)生的獨立危險因素。根據(jù)上述結(jié)論，建議臨床醫(yī)師針對此類患者積極檢測、調(diào)節(jié)上述血小板參數(shù)，促進(jìn)骨折愈合，并控制危險因素，以減少下肢深靜脈栓塞。