多囊卵巢綜合征患者宮頸機(jī)能不全發(fā)生情況及其發(fā)生的高危因素

王佳佳，凌秀鳳

(1.南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 南京211200;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院,江蘇 南京210004)

宮頸功能不全(CI)的相關(guān)診斷意義是指在無宮縮下，宮頸由于某些因素造成不能使孕婦的胎兒保證安全維持至足月，且臨床的相關(guān)表現(xiàn)多為中晚期的時(shí)間段，出現(xiàn)了以無痛性宮口擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，也可羊膜囊膨出等因素而導(dǎo)致的流產(chǎn)、早產(chǎn)[1]。如果患者在中孕期有典型的無痛性宮頸擴(kuò)張史，并且7號(hào)Hegar擴(kuò)張器可在非妊娠期通過宮頸內(nèi)口而無阻力，則可以確認(rèn)CI的診斷。多囊卵巢綜合征的主要治療手段為輔助生殖助孕[2-3]，先天性子宮頸發(fā)育不良，子宮頸中缺乏彈性纖維以及膠原蛋白/平滑肌比例降低會(huì)導(dǎo)致子宮頸功能不全[4-6]。研究發(fā)現(xiàn)PCOS合并CI的患者更容易出現(xiàn)晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)[7-8]。因此，為了探討孕晚期時(shí)間段內(nèi)的流產(chǎn)患者中，發(fā)生多囊卵巢綜合征(PCOS)患者宮頸機(jī)能不全(CI)發(fā)生情況，并對(duì)此類患者進(jìn)行相關(guān)的分析，明確其CI發(fā)生的高危因素，指導(dǎo)該人群加強(qiáng)產(chǎn)科管理，降低流產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015年2月-2019年6月期間南京市婦幼保健院及南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院收治的80例發(fā)生孕晚期流產(chǎn)作為研究對(duì)象，孕周為孕12+0-27+6周，采用鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)法分為PCOS組(23例)和非PCOS組(57例)，患者年齡為19-47歲，平均年齡為(32.5±2.5)歲，確診為CI患者共計(jì)13例，其中PCOS組別7例，非PCOS組別6例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

在分析之前，所有臨床記錄/信息均被匿名和取消標(biāo)識(shí)。按照2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)診斷的納入標(biāo)準(zhǔn)：①排卵次數(shù)較少或無排卵現(xiàn)象；②判斷為高雄激素血癥；③卵巢出現(xiàn)多囊性改變：超聲可檢出卵巢中直徑為2-9的卵泡，數(shù)量在12個(gè)以上。④以上3項(xiàng)若符合兩項(xiàng)，則納入標(biāo)準(zhǔn)。⑤所有患者資料齊全，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖系統(tǒng)異常增生或畸形(例如單角子宮，分隔子宮或雙子宮)；②感染；③多胎妊娠。④宮頸錐切病史以及宮頸功能不全的病史。

CI診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮頸功能不全的診斷依賴于臨床癥狀和超聲波的效果。PCOS的診斷基于鹿特丹2003年的標(biāo)準(zhǔn)，要求至少存在以下3個(gè)特征中的兩個(gè)：①排卵少和/或無排卵，②臨床或生化的高雄激素血癥，③多囊卵巢；鹿特丹2003年的標(biāo)準(zhǔn)還要求排除其他可識(shí)別的內(nèi)分泌疾病，例如遲發(fā)性先天性腎上腺皮質(zhì)增生，高泌乳素血癥等。使用孕前計(jì)算的穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估(HOMA-IR)指數(shù)評(píng)估IR水，HOMA-IR=空腹胰島素(lU/ml)×空腹葡萄糖(mmol/L)/22.5，如果HOMA-IR>3.6，則診斷為IR。在本研究中，流產(chǎn)定義為胎齡小于28周的胎兒分娩，早產(chǎn)定義為胎齡≥28周但小于胎齡37周的胎兒分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比本文選取的孕晚期流產(chǎn)患者中，年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、不孕時(shí)間、不孕類型占比、非孕期子宮長經(jīng)線與子宮前后經(jīng)線的平均數(shù)值、FSH、LH、E2、T等指標(biāo)，同時(shí)根據(jù)以上數(shù)據(jù)分析PCOS狀態(tài)與CI發(fā)病之間的變化關(guān)系，更深入研究，將多卵巢綜合征患者分成CI亞組及非CI亞組，分析對(duì)比以上兩組患者的一般情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PCOS患者與非PCOS患者基本情況及CI發(fā)生率比較情況

納入孕晚期流產(chǎn)人群共計(jì)80例，其中單胎妊娠有55例，雙胎妊娠有25例。對(duì)比兩組患者之間的基本情況，結(jié)果可見兩個(gè)組別患者的年齡、孕前BMI、不孕類型占比、單雙胎、T、FSH、LH等數(shù)值之間有顯著差異(P<0.05)。PCOS組別患者與非PCOS組別患者相比，后者平均年齡較大、孕前BMI值較低、基礎(chǔ)FSH值較高、基礎(chǔ)LH值與T水平較低、不孕類型多以繼發(fā)不孕為主。晚期流產(chǎn)人群中出現(xiàn)CI病例有13例，發(fā)生概率為16.25%，納入研究的病例中PCOS組別CI發(fā)生率顯著高于非PCOS組別患者的CI發(fā)生率。PCOS組別單胎、雙胎CI發(fā)生率同時(shí)高于非PCOS組別的單胎、雙胎CI發(fā)生率。將子宮平均徑線4 cm為區(qū)分界限將患者分別兩個(gè)組別，結(jié)果顯示PCOS患者CI發(fā)生率均高于非PCOS患者(P<0.05)，見表1。

表1 PCOS患者與非PCOS患者基本情況及CI發(fā)生率比較情況

2.2 PCOS患者中CI患者與非CI患者的基本情況比較

將孕晚期流產(chǎn)患者PCOS組中的CI患者與非CI患者的基本情況進(jìn)行分析，結(jié)果可見CI患者子宮平均經(jīng)線短于非CI患者(P<0.05)，血清T水平高于非CI患者(P<0.05)，見表2。

表2 PCOS患者中CI與非CI組對(duì)比情況

2.3 孕晚期流產(chǎn)人群發(fā)生CI的高危因素情況分析

應(yīng)用Logistic回歸性分析，結(jié)果表明排除其他類混雜因素，PCOS的疾病狀態(tài)為CI的高危因素(OR 3.916，95%CI 1.535-9.975)，子宮平均經(jīng)線<4 cm(OR 4.338，95%CI 1.698-11.015)，以上兩項(xiàng)為高危因素，見表3。

表3 孕晚期流產(chǎn)人群發(fā)生CI的高危因素分析

3 討論

本研究顯示，晚期流產(chǎn)人群中出現(xiàn)CI病例有13例，發(fā)生概率為16.25%，子宮頸是子宮的組成系統(tǒng)，也是目前研究中發(fā)現(xiàn)可以維持宮內(nèi)持續(xù)妊娠至妊娠終末期開啟分娩過程的主要器官。子宮頸成熟是孕婦分娩前最重要的準(zhǔn)備環(huán)節(jié)，若出現(xiàn)子宮頸過早成熟會(huì)被認(rèn)定為感染、局部患有炎癥，進(jìn)而增加流產(chǎn)及早產(chǎn)的幾率。納入研究的病例中PCOS組別CI發(fā)生率顯著高于非PCOS組別患者的CI發(fā)生率。PCOS組別單胎、雙胎CI發(fā)生率同時(shí)高于非PCOS組別的單胎、雙胎CI發(fā)生率[9-10]。將子宮平均徑線4 cm為區(qū)分界限將患者分別兩個(gè)組別，結(jié)果顯示PCOS者CI發(fā)生率均高于非PCOS者(P<0.05)，結(jié)果表明PCOS者出現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥，主要為妊娠期的相關(guān)疾病(糖尿病、高血壓)、子癇前期、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，與非PCOS患者相比，宮頸功能不全與PCOS合并癥的患者表現(xiàn)出更早的妊娠和終止胎齡以及更差的妊娠結(jié)局，PCOS患者表現(xiàn)出較早的發(fā)病和終止胎齡。此外，PCOS與流產(chǎn)顯著相關(guān)，孕晚期流產(chǎn)患者不孕原因與疾病發(fā)生背景較為復(fù)雜，在前期診斷及后續(xù)治療過程中會(huì)經(jīng)歷宮腔操作，很可能造成不同程度的宮頸損傷，再加上使用具有促性腺激素類藥物等也會(huì)增加CI的發(fā)生概率，由此可見，孕晚期流產(chǎn)患者可能會(huì)存在較高的CI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且PCOS者的CI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)要高于非PCOS者[11-14]。

目前，尚無宮頸功能不全的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。由于目前的相關(guān)研究并未獲得相關(guān)的金標(biāo)準(zhǔn)，而目前的研究結(jié)果也是對(duì)于患者而言，缺乏對(duì)其相關(guān)分析的客觀的發(fā)現(xiàn)和明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，宮頸功能不全的診斷具有挑戰(zhàn)性。該診斷基于早孕后無痛性宮頸擴(kuò)張的病史，隨后在孕中期(通常在妊娠24周之前)發(fā)生流產(chǎn)并且沒有宮縮，分娩或任何其他明確的病理情況(例如出血，感染等)[15]。在我們的研究中，所有患者均因無痛的宮頸縮短或擴(kuò)張而入院，盡管某些患者的孕周超過24周。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[16]，孕婦宮頸功能不全的發(fā)病率為0.05%至1%。我們的研究排除了多胎和生殖系統(tǒng)畸形的患者，發(fā)現(xiàn)宮頸功能不全的發(fā)生率為0.56%。

應(yīng)用Logistic回歸性分析，結(jié)果表明排除其他類混雜因素，PCOS的疾病狀態(tài)為CI的高危因素(OR 3.916，95%CI 1.535-9.975)，子宮平均經(jīng)線<4 cm(OR 4.338，95%CI 1.698-11.015)，以上兩項(xiàng)為高危因素。血清T、LH等其他指標(biāo)與CI發(fā)生率之間無顯著關(guān)聯(lián)。PCOS患者與子宮平均徑線長度有密切關(guān)聯(lián)，我們發(fā)現(xiàn)推測多囊卵巢綜合征患者子宮平均經(jīng)線越小，發(fā)病率越高[17-18]。

綜上所述，對(duì)于PCOS患者，在孕晚期時(shí)我們應(yīng)對(duì)患者做好宮頸機(jī)能評(píng)估，全面檢查孕婦的各項(xiàng)生命體征，PCOS在具有終生并發(fā)癥的育齡婦女中正變得更加普遍。該綜合征最具挑戰(zhàn)性的方面之一是病因復(fù)雜。將來，需要對(duì)PCOS的遺傳學(xué)和病理生理學(xué)進(jìn)行更多研究，以確定該綜合征的預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)因素以及成功的治療方式。更加深刻的認(rèn)識(shí)到PCOS本身疾病及發(fā)生CI的高危性，減少不良妊娠。