3D 打印模型聯(lián)合SBAR 溝通模式在提高肝膽外科臨床教學(xué)質(zhì)量中的應(yīng)用探索

盧文峰，閻凱，付雍

海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院肝外五科，上海 200438

高等醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)是臨床思維和技能的培養(yǎng)。肝臟作為人體最為重要的消化器官，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，生理功能多樣，隨著肝膽外科進(jìn)入精準(zhǔn)手術(shù)時(shí)代，對(duì)年輕的肝膽外科醫(yī)師提出了更高的要求。 傳統(tǒng)教學(xué)方式效率偏低， 探索新型的教學(xué)方式和手段是肝膽外科臨床教學(xué)中面臨的重要課題。近年來(lái)，3D 打印技術(shù)在臨床教學(xué)和科研中逐步應(yīng)用，特別是在外科教學(xué)方面，3D 打印可以更好地將病理學(xué)可視化、實(shí)體化，有利于疾病規(guī)律的認(rèn)知、手術(shù)方案的優(yōu)化、手術(shù)要點(diǎn)的理解和風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判[1]。SBAR 溝通模式是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化溝通方式，內(nèi)容包括狀態(tài)、背景、評(píng)估和建議4 部分。 這種溝通模式有利于快速有效整合臨床信息，減少不良事件的發(fā)生， 提高低年資醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師規(guī)范的病情掌握能力和評(píng)判性思維能力[2-3]。 本研究通過對(duì)2016 年1 月—2021 年1 月海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院61名外科進(jìn)修醫(yī)師和海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院臨床研究生進(jìn)行不同教學(xué)方法的分組研究，旨在探索3D 打印模型結(jié)合SBAR 溝通模式在肝膽外科臨床帶教中的有效性和可行性，為臨床教學(xué)提供新的思路和手段?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院外科進(jìn)修醫(yī)師和本院臨床研究生共計(jì)61 名，按照隨機(jī)數(shù)表法分為研究組（n=30）及對(duì)照組（n=31）。兩組在年齡、性別、學(xué)歷、進(jìn)修醫(yī)師比例等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。教學(xué)組安排的帶教教師均為高年資主治及以上醫(yī)師。教學(xué)秘書根據(jù)科室常見病種和教學(xué)要求，明確帶教中需要覆蓋的病種并指定統(tǒng)一的教學(xué)大綱，兩組的教學(xué)病種和學(xué)員單人累積課時(shí)均相同。

表1 兩組學(xué)員一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用目前臨床帶教常用的基于案例的學(xué)習(xí)教學(xué)法（case based learning，CBL）[4]。 帶教老師收集典型病例臨床資料并圍繞該病例預(yù)先設(shè)置臨床問題。以肝癌為例，問題主要涉及肝癌的病因、查體、輔助檢查、影像讀片、鑒別診斷、分期分型、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方案、術(shù)后并發(fā)癥等。帶教老師按照教學(xué)計(jì)劃通過多媒體向?qū)W員講授疾病相關(guān)的理論知識(shí)和臨床要點(diǎn)，引出典型臨床病例并進(jìn)行床邊帶教， 最后圍繞病例和預(yù)先設(shè)置的問題，讓學(xué)員之間展開討論并向老師請(qǐng)教。

1.2.2 研究組 在CBL 教學(xué)的基礎(chǔ)上融入3D 打印模型和SBAR 溝通模式進(jìn)行臨床教學(xué)。 SBAB 溝通模式:入組學(xué)員首先要完成SBAR 溝通模式訓(xùn)練，在教學(xué)過程中要求其提前收集并匯報(bào)以下內(nèi)容：①狀態(tài)。 患者目前發(fā)生了什么，需要解決的主要問題是什么？②背景?；颊呱矸菪畔?、入院日期、主訴、簡(jiǎn)要病史及治療狀態(tài)或階段。 ③評(píng)估。結(jié)合患者查體、化驗(yàn)、檢查資料完成身體和疾病的初步診斷和評(píng)估。 ④建議。 提出解決問題的方案及治療過程中可能出現(xiàn)的問題和應(yīng)對(duì)措施。3D 打印模型：帶教教師圍繞典型病例講解影像解剖、疾病特點(diǎn)、手術(shù)方案和規(guī)劃等直觀感知較困難的知識(shí)點(diǎn)時(shí)引入患者3D 打印模型，學(xué)生通過3D 實(shí)體觀察，結(jié)合老師層層展開的講解，可以更直觀地了解肝內(nèi)管道解剖、腫瘤位置、手術(shù)范圍、手術(shù)入路、潛在風(fēng)險(xiǎn)等，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和個(gè)體化手術(shù)方式的理解。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考試成績(jī) 培訓(xùn)結(jié)束時(shí)按照教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容編制試卷，內(nèi)容包含肝膽疾病（50 分）、解剖生理（35 分）和臨床病例考核（15 分）。 臨床病例考核針對(duì)同一病種病案進(jìn)行完整病情匯報(bào)并提出自己的診斷、需要完善的檢查、閱片分析并鑒別診斷，提出手術(shù)規(guī)劃，分析術(shù)中要點(diǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。 考核總成績(jī)?yōu)?00 分。

1.3.2 自身評(píng)價(jià) 主要包括主觀學(xué)習(xí)能力、 語(yǔ)言溝通能力、臨床分析能力和師生溝通能力4 項(xiàng)，每項(xiàng)分為3 個(gè)等級(jí)：無(wú)提升、稍有提升、顯著提升。 將兩組各評(píng)價(jià)項(xiàng)目中顯著提升的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.3.3 教學(xué)評(píng)價(jià) 統(tǒng)一設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)表， 對(duì)帶教老師的教學(xué)能力（20 分）、教學(xué)效果（30 分）、教學(xué)態(tài)度（10 分）、教學(xué)內(nèi)容（20 分）、教學(xué)方法（20 分）分別打分，通過5 個(gè)模塊總分對(duì)教學(xué)效果和滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考試成績(jī)對(duì)比

與對(duì)照組比較，研究組的肝臟疾病、解剖生理、臨床病例考核及總成績(jī)均有顯著提高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)員理論與臨床考核成績(jī)比較[（±s），分]

表2 兩組學(xué)員理論與臨床考核成績(jī)比較[（±s），分]

組別肝臟疾病解剖生理研究組（n=30）對(duì)照組（n=31）t 值P 值49.66±5.75 44.38±7.12 2.172 0.034 26.35±4.63 20.29±3.48 3.343 0.002 12.33±2.56 7.88±3.37 2.872 0.006臨床病例 總成績(jī)85.25±10.34 71.37±9.68 3.184 0.002

2.2 兩組自身評(píng)價(jià)比較

研究組在主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言溝通能力、臨床分析能力以及師生溝通能力上的提升均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)員的自身綜合評(píng)價(jià)能力顯著提升的情況比較[n(%)]

2.3 兩組教學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)比

研究組教學(xué)方法、教學(xué)效果及總的教學(xué)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表4。

表4 兩組學(xué)員對(duì)帶教教師的教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果比較[（±s），分]

表4 兩組學(xué)員對(duì)帶教教師的教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果比較[（±s），分]

組別研究組（n=30）對(duì)照組（n=31）t 值P 值教學(xué)能力18.13±2.11 17.02±2.65 0.893 0.377教學(xué)效果教學(xué)態(tài)度教學(xué)內(nèi)容27.66±2.25 24.68±3.22 5.270<0.001 9.83±0.33 9.85±0.28 0.812 0.421 18.52±2.56 17.88±3.37 1.534 0.131教學(xué)方法 總評(píng)分18.80±3.34 14.43±3.68 2.551 0.013 92.26±8.77 83.45±12.13 3.762<0.001

3 討論

肝膽外科是一門實(shí)踐性與理論性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，肝臟的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能復(fù)雜，肝膽疾病診治手段多樣，肝膽外科醫(yī)生需要具備扎實(shí)的解剖學(xué)、診斷學(xué)、生理學(xué)等多學(xué)科的知識(shí)儲(chǔ)備和良好的空間想象能力，這些都是當(dāng)前臨床帶教的難點(diǎn)[5]。 隨著近年來(lái)在個(gè)體化、精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化方向的發(fā)展及三維立體可視化技術(shù)和3D 打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)診療中的應(yīng)用，有必要對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行創(chuàng)新改革。 傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式主要是通過帶教查房、床旁讀片、多媒體PPT 等教學(xué)手段幫助引導(dǎo)學(xué)生理論連接實(shí)踐，學(xué)會(huì)在復(fù)雜的臨床環(huán)境中有效溝通，快速提煉有價(jià)值的臨床信息，熟悉掌握相應(yīng)的疾病診療技術(shù)方法。 然而，剛步入臨床的研究生雖有較為完備的理論基礎(chǔ)，但往往不能有效地與臨床實(shí)踐結(jié)合，傳統(tǒng)基于語(yǔ)言和圖片的教學(xué)手段顯得非常抽象而枯燥，導(dǎo)致學(xué)生入門困難，學(xué)習(xí)被動(dòng)，易形成消怠情緒。各基層單位的進(jìn)修醫(yī)師雖具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，但存在很多知識(shí)體系不規(guī)范、不全面的問題，對(duì)于復(fù)雜的肝膽解剖和精細(xì)的肝膽外科手術(shù)也難以理解，接受知識(shí)和提煉臨床信息的能力也是參差不齊。 本文將3D 打印模型聯(lián)合SBAR 溝通模式融入肝膽外科CBL 臨床帶教中。 從兩組學(xué)生的考核成績(jī)與自身評(píng)價(jià)來(lái)看，不光在肝膽疾病的理解、解剖生理的認(rèn)識(shí)、 臨床病例的分析方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組，而且在主動(dòng)學(xué)習(xí)、語(yǔ)言溝通、師生溝通能力的提升也明顯好于對(duì)照組。 說明這種聯(lián)合教學(xué)方法能激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高肝膽疾病的認(rèn)識(shí)與理解，以及解決臨床問題的思維能力。

3D 打印技術(shù)可以直觀地將病理學(xué)、 解剖學(xué)進(jìn)行可視化、實(shí)體化。多項(xiàng)研究顯示，在骨科、神經(jīng)外科、腫瘤外科等手術(shù)教學(xué)中同樣顯示良好的應(yīng)用前景，可協(xié)助外科醫(yī)師在術(shù)前制訂手術(shù)規(guī)劃、模擬手術(shù)操作、預(yù)判手術(shù)困難和制定應(yīng)對(duì)方案，在與患者溝通中，更好地理解手術(shù)目的、預(yù)期效果和風(fēng)險(xiǎn)。 無(wú)論對(duì)于醫(yī)師加深疾病理解和熟練手術(shù)流程，還是提高溝通效果，增強(qiáng)醫(yī)患信任都有很大促進(jìn)作用[6-9]。肝膽外科是解剖生理要求非常高的臨床學(xué)科，對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而傳統(tǒng)教學(xué)方式下難以讓學(xué)生充分理解的疾病特征，3D 打印模型可以通過不同顏色進(jìn)行標(biāo)記區(qū)分并多角度立體展示，比如肝臟的萎縮增生、分葉分段、管道變異、腫瘤的位置，可以多維度觀察病灶與周圍血管的毗鄰關(guān)系及手術(shù)的入路、 切除范圍、需要保護(hù)或離斷的脈管分布等[5]。學(xué)生基于這種模型有利于掌握肝膽疾病特征，通過在模型上進(jìn)行手術(shù)模擬可以更好地理解肝膽解剖和手術(shù)要點(diǎn)。但是，3D 打印技術(shù)目前還處于初級(jí)階段，打印模型也存在局限性[10]，比如由于技術(shù)限制打印效果與真實(shí)情況仍有差距[11]、打印成本高昂仍不能在基層醫(yī)療單位的臨床教學(xué)或?qū)嵺`中廣泛推廣、3D 打印技術(shù)用于教學(xué)本身也可能存在倫理方面的問題等[12]。 隨著技術(shù)的進(jìn)步，成本的下降，規(guī)范制度的完善，3D 打印技術(shù)的臨床應(yīng)用，尤其在臨床教學(xué)中的使用將會(huì)更加豐富、有效。

SBAR 溝通模式通過建立結(jié)構(gòu)化的病情整合框架，可幫助年輕醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師系統(tǒng)規(guī)范地明確患者主要問題，提煉更有價(jià)值的臨床信息，從而提高對(duì)病情整體把握和分析能力[13]。 在SBAR 溝通的過程中，通過與患者間的互動(dòng)、評(píng)估、反饋、有效處理，既保障患者安全，又增進(jìn)了醫(yī)患間信任度。同時(shí)由于臨床帶教工作本身壓力很大，工作繁忙，如何有效地幫助臨床醫(yī)師主動(dòng)參與診療過程的判斷和決策仍沒有統(tǒng)一的規(guī)范。而SBAR 溝通模式可以促進(jìn)師生溝通集中到解決臨床問題的主線上來(lái)，提高溝通效率和解決實(shí)際臨床問題的能力[14]。 通過兩組對(duì)教學(xué)的評(píng)價(jià)結(jié)果分析顯示， 觀察組在教學(xué)效果、教學(xué)方法評(píng)價(jià)及總評(píng)分上都顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），說明將3D 模型聯(lián)合SBAR 溝通模式融入臨床教學(xué)中更受歡迎，既激發(fā)了學(xué)員的主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣，也提高了帶教老師的教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述， 通過3D 打印模型和SBAR 溝通模式的聯(lián)合，豐富了肝膽外科臨床帶教的手段，使得教學(xué)中理論與實(shí)踐的結(jié)合更加直觀、生動(dòng)，有效調(diào)動(dòng)學(xué)員主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)與帶教教師間有效溝通，提升病情匯報(bào)分析的正確性，全面性及對(duì)疾病知識(shí)的掌握度。