農(nóng)村腸造口病人護(hù)理隨訪需求量表的編制及信效度檢驗(yàn)

席天穎，仇 夏，陳明霞

南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 211166

結(jié)直腸癌是全球第三大癌癥，腸造口是維持結(jié)直 腸癌病人生命的有效治療手段[1]。永久腸造口病人面臨著軀體形象的改變，因排便、排氣不受自主控制而導(dǎo)致生活方式改變、喪失部分勞動(dòng)能力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。有報(bào)道顯示，農(nóng)村腸造口病人的生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力低于城鎮(zhèn)病人，并發(fā)癥發(fā)生率高于城鎮(zhèn)病人[2]。農(nóng)村腸造口病人社會(huì)支持利用度較差，有些地區(qū)尚未將腸造口用品納入農(nóng)民醫(yī)保范疇，部分農(nóng)村腸造口病人不了解相關(guān)醫(yī)保政策，造成醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)[3]。目前，農(nóng)村腸造口病人護(hù)理隨訪研究處于起步階段，相應(yīng)的個(gè)性化、人性化延續(xù)護(hù)理隨訪模式尚未建立及完善[4-5]。諸多研究構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理模式或護(hù)理隨訪指導(dǎo)多基于醫(yī)護(hù)人員的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，缺乏從農(nóng)村腸造口病人的需求角度分析，可能是導(dǎo)致農(nóng)村腸造口病人護(hù)理隨訪滿意度不高的原因之一?，F(xiàn)有的腸造口隨訪需求評(píng)估工具應(yīng)用對(duì)象大部分集中在城市腸造口病人，部分在農(nóng)村腸造口病人中也有應(yīng)用，但其適用性及可靠性仍有待進(jìn)一步考量。Benedict 等[6]認(rèn)為，根據(jù)病人需求提供相應(yīng)的信息支持，可優(yōu)化醫(yī)療資源配置，完善護(hù)理管理模式，準(zhǔn)確掌握農(nóng)村腸造口病人護(hù)理隨訪需求是改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的有效途徑[7]。因此，了解農(nóng)村腸造口病人需求，構(gòu)建科學(xué)、合理的護(hù)理隨訪需求量表，為改善護(hù)理隨訪服務(wù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣方法，于2020 年2 月—2020 年12 月抽取上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院符合條件的農(nóng)村腸造口病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行永久性腸造口手術(shù)即將出院或已出院的農(nóng)村病人，戶口類型屬于農(nóng)村且居住在農(nóng)村的病人；②年齡18 歲以上且無嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，能正常溝通；③自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行腸造口術(shù)后,伴有嚴(yán)重的造口并發(fā)癥,導(dǎo)致腸造口不能正常使用者；②伴有精神或意識(shí)障礙及有相關(guān)病史病人；③腫瘤晚期轉(zhuǎn)移者。研究者首先向病人解釋本次調(diào)查的目的及意義，同時(shí)解釋該調(diào)查問卷的詳細(xì)內(nèi)容，遵循病人個(gè)人信息保密原則，征得病人知情同意后進(jìn)行該研究，對(duì)于病人提出的疑問，及時(shí)給予解答，每個(gè)項(xiàng)目的解釋方法及內(nèi)容保持一致。

1.2 研究方法

1.2.1 形成初稿 回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)農(nóng)村腸造口病人進(jìn)行訪談，了解腸造口病人的護(hù)理隨訪需求，根據(jù)半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果，結(jié)合生存（existence，E）需要、相互關(guān)系（relatedness,R）需要和成長(zhǎng)發(fā)展（growth,G）需要的ERG 理論確定護(hù)理隨訪需求量表的基本框架?；贓RG 需求理論[8]，從生存、關(guān)系以及成長(zhǎng)需要角度識(shí)別農(nóng)村腸造口病人的需求，將生存需要分為腸造口護(hù)理技巧需求、腸造口并發(fā)癥識(shí)別和護(hù)理需求以及日常生活指導(dǎo)需求3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)；把關(guān)系需要分為社會(huì)支持需求和心理需求2 個(gè)一級(jí)指標(biāo)；在成長(zhǎng)需要下設(shè)1 個(gè)一級(jí)指標(biāo)信息需求，形成6 個(gè)維度、32 個(gè)條目的初始量表。

1.2.2 Delphi 專家函詢

1.2.2.1 遴選函詢專家 函詢專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：具有≥8 年腸造口臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，主管護(hù)師及以上職稱的專家；有過問卷編制經(jīng)驗(yàn)的工具研制專家；具有≥10 年臨床經(jīng)驗(yàn)的肛腸外科醫(yī)生，有一定科研水平的專家。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因未能完成函詢問卷的專家。

1.2.2.2 設(shè)計(jì)專家函詢問卷 問卷第一部分對(duì)本研究的背景、目的、相關(guān)概念、填寫注意事項(xiàng)及研究意義等進(jìn)行闡述，提醒專家函詢表回收時(shí)間。第二部分為專家資料內(nèi)容，包括專家的基本信息。第三部分為問卷正文，包括6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)和32 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。采用李克特5 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，每個(gè)條目按照很重要、重要、一般、不重要、很不重要分別賦值5 分、4 分、3 分、2 分、1 分[9]。

1.2.2.3 實(shí)施專家函詢 首先通過微信、QQ、面呈、電話等方式聯(lián)系專家，經(jīng)過專家同意后發(fā)放函詢問卷。每輪函詢時(shí)間為2 周，第1 輪問卷回收后進(jìn)行問卷整理和修改。將第2 輪專家函詢表再次返回給第1 輪應(yīng)答有效的專家，進(jìn)行第2 輪專家函詢[10]，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化，仍然按照第1 輪的評(píng)分原則進(jìn)行評(píng)分，最終根據(jù)專家意見確定農(nóng)村腸造口病人護(hù)理隨訪需求調(diào)查問卷。

1.3 預(yù)調(diào)查 在正式開展調(diào)查前，為了解量表各條目表述是否準(zhǔn)確、清晰，采用便利抽樣方式，選取20 例農(nóng)村腸造口病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，收集其對(duì)條目表述的意見，預(yù)調(diào)查量表未增減條目。

1.4 資料收集、整理 采用現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查方法，由研究者首先向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)村腸造口病人解釋調(diào)查目的及意義、調(diào)查問卷的詳細(xì)內(nèi)容，遵循病人個(gè)人信息保密原則，征得病人的知情同意后進(jìn)行調(diào)查研究，對(duì)于病人提出的疑問，及時(shí)給予解答，每個(gè)項(xiàng)目的解釋方法及內(nèi)容保持一致。共發(fā)放問卷220 份，回收問卷211 份，問卷回收率為95.91%。其中無效問卷5 份（重復(fù)1 份、填寫不完整4 份），共回收有效問卷206 份，有效率為97.63%。共有206 例農(nóng)村腸造口病人參加本研究。第一階段選取148 例病人的資料進(jìn)行項(xiàng)目分析、信度分析、探索性因子分析，并從其中選取40 例病人于2 周后進(jìn)行重測(cè)信度測(cè)試。第二階段從總體樣本中抽取206 例病人進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel、SPSS 26.0和AMOS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示。采用相關(guān)系數(shù)法、同質(zhì)性檢驗(yàn)和因子分析法篩選量表?xiàng)l目，具體方法如下：①臨界比率值法，即CR 值，將受測(cè)者的量表總分按升序排序，總分前27%和后27%受測(cè)對(duì)象的各條目均分進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，CR 值≥3 且兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.05）[11]。②相關(guān)系數(shù)法。計(jì)算各條目得分與總分的相關(guān)性，刪除相關(guān)系數(shù)（r）<0.4 或P>0.05 的條目[11]。③同質(zhì)性檢驗(yàn)法。計(jì)算量表總的Cronbach's α系數(shù)，若刪除某個(gè)條目后量表總的Cronbach's α 系數(shù)上升，說明該條目與量表的同質(zhì)性不高，予以刪除[12]。④因子分析法。保留條目共同度≥0.2、因子負(fù)荷≥0.4的條目[13]。若條目同時(shí)符合上述統(tǒng)計(jì)方法中4 個(gè)指標(biāo)中的至少3 個(gè)刪除標(biāo)準(zhǔn)，則刪除該條目。采用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）評(píng)價(jià)量表效度，一般認(rèn)為CVI>0.75 表示測(cè)評(píng)工具可接受[14]。采用Cronbach's α 系數(shù)、折半系數(shù)檢驗(yàn)量表?xiàng)l目間的一致性，重測(cè)信度用于檢驗(yàn)量表的跨時(shí)間穩(wěn)定性,一般認(rèn)為2～4 周較為合適[14]。采用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析評(píng)價(jià)量表的效度[13]。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲專家函詢結(jié)果 本研究共有15 名專家參加函詢，年齡25～46（35.14±1.28）歲；工作時(shí)間5～20（10.25±2.32）年；職稱：副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師11人，副主任醫(yī)師1 人，主治醫(yī)師2 人；學(xué)歷：博士1 人，碩士12 人，本科2 人。兩輪專家函詢問卷回收率分別為88.24%、100.00%，權(quán)威系數(shù)均為0.927。兩輪專家函詢一級(jí)條目的Kendell 協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W 值）分別為0.582，0.598（均P<0.001），二級(jí)條目的Kendall's W值分別為0.362，0.481（P<0.001）。詳見表1。參照條目重要性均分<3 分、變異系數(shù)≥2.5 的標(biāo)準(zhǔn)，刪除3 個(gè)條目。

表1 兩輪咨詢專家肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)

2.2 項(xiàng)目分析結(jié)果 對(duì)148 例農(nóng)村腸造口病人進(jìn)行問卷調(diào)查，刪除檢驗(yàn)中同質(zhì)性差和可靠性低的條目，剔

除2 個(gè)項(xiàng)目，最終保留了27 個(gè)項(xiàng)目。見表2、表3。

表2 農(nóng)村腸造口病人護(hù)理隨訪需求量表項(xiàng)目分析結(jié)果

表3 同質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果

（續(xù)表）

2.3 問卷結(jié)構(gòu)效度

2.3.1 探索性因子分析結(jié)果 量表KMO 統(tǒng)計(jì)量為0.862，適合做因子分析，Bartlett's 球形檢驗(yàn)拒絕原假設(shè)，各變量具有較強(qiáng)的相關(guān)性。由方差貢獻(xiàn)率可知，采用主成分分析法，提取6 個(gè)特征根值≥1 的公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為65.275%，采用最大方差正交轉(zhuǎn)軸法分析，所有條目的載荷均≥0.4 且無多重載荷，碎石圖顯示，在第6 個(gè)因素后坡度線逐漸平穩(wěn)，與預(yù)期維度一致。構(gòu)建的《農(nóng)村腸造口病人護(hù)理隨訪需求量表》包括社會(huì)支持需求（因子1）、腸造口護(hù)理技巧需求（因子2）、日常生活指導(dǎo)需求（因子3）、腸造口并發(fā)癥識(shí)別和護(hù)理需求（因子4）、信息需求（因子5）、心理需求（因子6）6 個(gè)維度，共27 個(gè)條目。見表4、圖1。

表4 農(nóng)村腸造口病人探索性因子分析法分析的因子載荷矩陣

圖1 碎石圖

2.3.2 驗(yàn)證性因子分析 本研究結(jié)果顯示，卡方/自由度、近似誤差均方根（RMSEA）、均方根殘差（RMR）、比較擬合指數(shù)（CFI）等指標(biāo)均符合統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，表明問卷的模型擬合度良好，問卷的模型擬合度結(jié)果見表5，問卷路徑分析結(jié)果見圖2。

圖2 問卷的驗(yàn)證性因子分析路徑圖

表5 問卷路徑分析的模型擬合度結(jié)果

2.4 問卷的內(nèi)容效度 由6 名專家對(duì)農(nóng)村腸造口病人量表進(jìn)行評(píng)定，條目水平內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）均≥0.78，量表水平內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.962。說明該問卷內(nèi)容效度良好。

2.5 問卷的信度

2.5.1 內(nèi)部一致性信度（見表6）

表6 內(nèi)容信度分析結(jié)果

2.5.2 重測(cè)信度 采用便利抽樣法，2 周后在之前施測(cè)的148 例農(nóng)村腸造口病人中抽取40 例病人再次進(jìn)行問卷調(diào)查，計(jì)算兩次測(cè)量分?jǐn)?shù)的相關(guān)系數(shù)，量表為0.990，腸造口護(hù)理技巧需求維度為0.980，腸造口并發(fā)癥識(shí)別與護(hù)理需求維度為0.962，社會(huì)支持需求維度為0.983，日常生活指導(dǎo)需求維度為0.965，心理需求維度為0.917，信息需求維度為0.966。皮爾遜相關(guān)分析檢驗(yàn)顯示，重測(cè)問卷各維度與原問卷各維度的相關(guān)系數(shù)均>0.9，說明該問卷的信度良好。

3 討論

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件落后，農(nóng)村腸造口病人出院后常缺乏專業(yè)指導(dǎo)，病人本身接受醫(yī)學(xué)知識(shí)教育的機(jī)會(huì)較少，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)常識(shí)相對(duì)欠缺、對(duì)自身健康的關(guān)注度不高[15]。農(nóng)村腸造口病人出院后居家康復(fù)仍存在諸多問題，居家護(hù)理需求顯著增加[16]。腸造口病人出院后延續(xù)護(hù)理服務(wù)應(yīng)注重實(shí)效，農(nóng)村腸造口病人需求內(nèi)容隨著時(shí)間的推移呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，建立及完善護(hù)理隨訪機(jī)制，有效降低農(nóng)村腸造口病人并發(fā)癥發(fā)生率[17]。需求評(píng)估作為衡量病人患病結(jié)局的重要指標(biāo)之一，包含護(hù)理質(zhì)量和生活質(zhì)量相關(guān)問題[18]。準(zhǔn)確評(píng)估病人需求和期望，一定程度上能獲得較高的病人滿意度[19-20]。因此，采用合理的評(píng)估工具精準(zhǔn)評(píng)估病人需求是提高病人生活質(zhì)量和滿意度的重要前提。

3.1 問卷內(nèi)容的可靠性和科學(xué)性 本研究通過文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)訪談和德爾菲專家函詢等方法，確保農(nóng)村腸造口病人護(hù)理隨訪需求量表的科學(xué)性。①文獻(xiàn)回顧：廣泛回顧農(nóng)村腸造口病人護(hù)理隨訪需求相關(guān)文獻(xiàn)，以ERG 理論為指導(dǎo)，提煉本研究條目池中的補(bǔ)充需求條目。②半結(jié)構(gòu)訪談：立足于當(dāng)前病人需求，以農(nóng)村腸造口病人為中心，深入探究農(nóng)村腸造口病人真實(shí)需求，作為量表?xiàng)l目池的主要來源。③德爾菲專家函詢：本輪量表的制定方法結(jié)合了德爾菲函詢法，通過匿名方式，確保函詢結(jié)果的有效性和可靠性。德爾菲函詢法是由Dalkey[21]建立的一套處理復(fù)雜問題及收集整理各方意見的方法學(xué)，其優(yōu)勢(shì)是能發(fā)揮專家的作用、集思廣益[22]。設(shè)計(jì)問卷過程嚴(yán)格按照工具開發(fā)步驟進(jìn)行，采用多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法篩選問卷?xiàng)l目，檢驗(yàn)?zāi)Ｐ头€(wěn)定性，確保問卷具有良好的信效度。

3.2 問卷的效度評(píng)價(jià) 效度是科學(xué)測(cè)量工具所必須具備的最重要的條件。內(nèi)容效度分析：S-CVI≥0.8，I-CVI≥0.78，提示量表具有良好的內(nèi)容效度[23]。本研究中，I-CVI 均≥0.78，S-CVI 為0.962，說明量表具有良好的內(nèi)容效度，符合農(nóng)村腸造口病人的護(hù)理隨訪需求。結(jié)構(gòu)效度分析：KMO 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量>0.7 時(shí)，因子分析效果較好，KMO 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量<0.5 時(shí)，不適合應(yīng)用因子分析法[24]。本量表KMO 統(tǒng)計(jì)量為0.862，適合做因子分析，Bartlett's 球形檢驗(yàn)拒絕原假設(shè)，各變量具有較強(qiáng)的相關(guān)性。由方差貢獻(xiàn)率可知，采用主成分分析法提取6 個(gè)特征根值≥1 的公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為65.275%，采用最大方差正交轉(zhuǎn)軸法分析，所有條目的載荷均≥0.4 且無多重載荷，根據(jù)碎石圖得出在第6 個(gè)因素后坡度線逐漸平穩(wěn)，與預(yù)期維度一致。本研究驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，卡方自由度比、RMSEA、RMR、CFI 等指標(biāo)均符合統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。由問卷路徑分析的模型擬合度結(jié)果可知，卡方自由度比<2，RMR=0.021，RMSEA=0.036，CFI、TLI、IFI 均>0.9，由此可以得出模型適配良好，問卷的模型擬合度良好。

3.3 問卷的信度評(píng)價(jià) 信度主要是評(píng)價(jià)測(cè)量工具的準(zhǔn)確性、有效性和正確性，本研究量表的所有條目各維度的Cronbach's α 系數(shù)均在0.70 以上，腸造口護(hù)理技巧需求維度為0.869，腸造口并發(fā)癥識(shí)別和護(hù)理需求維度為0.794，社會(huì)支持需求維度為0.892，日常生活指導(dǎo)需求維度為0.836，心理需求維度為0.747，信息需求維度為0.812,且總體Cronbach's α 系數(shù)為0.919。各維度的相關(guān)性均>0.4，說明量表內(nèi)部一致性較好。本研究選擇重測(cè)間隔為2 周。量表總的重測(cè)信度系數(shù)為0.990，各維度的重測(cè)信度系數(shù)為0.917～0.983，表明量表具有較好的跨時(shí)間穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

構(gòu)建適合農(nóng)村腸造口病人的護(hù)理隨訪需求量表，全面了解農(nóng)村腸造口病人的隨訪需求是保障優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、提升護(hù)理質(zhì)量的前提。深入了解、客觀評(píng)價(jià)農(nóng)村腸造口病人的隨訪需求，構(gòu)建具有良好信效度的量表，可為下一步個(gè)體化護(hù)理隨訪干預(yù)方案的制定提供理論依據(jù)。