妊娠早期行胰島素治療對(duì)妊娠糖尿病患者血糖控制效果及妊娠結(jié)局的影響

崔萍麗

廣州市番禺區(qū)第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 511470

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）為妊娠特有疾病，多于妊娠24～28 周發(fā)病，主要表現(xiàn)為血糖水平異常升高，若不及時(shí)治療，糖代謝持續(xù)異常會(huì)對(duì)妊娠及分娩造成較大影響。目前，臨床治療該病多以飲食及運(yùn)動(dòng)控制為主，但妊娠處于特殊階段，每日需攝入較多營(yíng)養(yǎng)以滿足胎兒發(fā)育需求，故單純飲食及運(yùn)動(dòng)控制效果有限，難以穩(wěn)定降低血糖水平。胰島素則為常規(guī)血糖控制不佳后的首選方案，給藥后能直接補(bǔ)充體內(nèi)胰島素含量，提高葡萄糖利用度，并可減輕胰島功能負(fù)擔(dān)，利于穩(wěn)定血糖波動(dòng)，減輕高血糖對(duì)妊娠造成的負(fù)面影響。但臨床對(duì)妊娠階段胰島素的應(yīng)用時(shí)機(jī)存在一定爭(zhēng)議，仍需進(jìn)一步研究明確最佳給藥時(shí)機(jī)，以獲得理想的控制效果。鑒于此，本研究旨在分析妊娠早期行胰島素治療在GDM 中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年5月廣州市番禺區(qū)第六人民醫(yī)院收治的300 例GDM 患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各150 例。對(duì)照組中，年齡23～36 歲，平均（27.53±2.13）歲；體重58～82 kg，平均（70.41±4.67）kg；孕次1～5 次，平均（2.25±0.37）次；產(chǎn)次0～3 次，平均（0.89±0.15）次；分娩孕齡36～42 周，平均（39.12±0.57）周。觀察組中，年齡22～37 歲，平均（27.56±2.17）歲；體重59～84 kg，平均（70.46±4.71）kg；孕次1～5 次，平均（2.28±0.41）次；產(chǎn)次0～3 次，平均（0.92±0.17）次；分娩孕齡36～42 周，平均（39.07±0.53）周。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣州市番禺區(qū)第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：LL2019）。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合 《婦產(chǎn)科學(xué)》中GDM 診斷；②孕24～28 周期間，經(jīng)葡萄糖耐量試驗(yàn)確診；③運(yùn)動(dòng)及飲食控制效果欠佳；④精神狀態(tài)正常；⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全者；②妊娠前合并糖尿病者；③多胎妊娠者；④伴有其他嚴(yán)重妊娠期合并癥者。

1.2 方法

兩組患者均接受飲食及運(yùn)動(dòng)控制。對(duì)照組孕32周后予以胰島素治療：用藥方案為門冬胰島素注射液（Novo Nordisk A/S，國(guó)藥準(zhǔn)字S20140110，生產(chǎn)批號(hào)：20190428）聯(lián)合地特胰島素注射液（Novo Nordisk A/S，國(guó)藥準(zhǔn)字S20140043，生產(chǎn)批號(hào)：20190512）；其中門冬胰島素初始劑量每日0.5～1.0 U/kg，分配至三餐前皮下注射，地特胰島素初始劑量0.1～0.2 U/kg，晚睡前注射。觀察組孕32 周前予以胰島素治療：用藥方案同對(duì)照組。兩組患者均持續(xù)用藥至分娩，期間可依據(jù)血糖控制情況酌情調(diào)整劑量。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效：顯效：治療后GDM 癥狀消失，血糖恢復(fù)正常，妊娠及分娩未受影響；有效：GDM 癥狀減輕，血糖下降明顯，妊娠及分娩未受影響；無效：血糖下降不明顯，妊娠及分娩受影響。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②血糖控制效果：初診時(shí)及分娩前，采集兩組患者3 ml 空腹血，以血糖分析儀測(cè)定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG），采集餐后2 h 靜脈血，測(cè)定餐后2 h 血糖 （2 hours postprandial blood glucose，2 h PG）變化，并測(cè)定兩組患者日間平均血糖波動(dòng)幅度（mean of daily differences，MODD）及24 h 平均血糖波動(dòng)幅度 （mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）變化。③妊娠結(jié)局：記錄兩組患者產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒窒息、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。④低血糖情況：記錄兩組患者的低血糖發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者血糖控制效果的比較

兩組患者初診時(shí)的FPG、2 h PG、MODD 及MAGE 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者分娩前的FPG、2 h PG、MODD 及MAGE 水平均低于初診時(shí)，且觀察組分娩前的FPG、2 h PG、MODD及MAGE 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者血糖控制效果的比較（mmol/L，±s）

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較

觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較[n（%）]

2.4 兩組患者低血糖發(fā)生率的比較

對(duì)照組發(fā)生7 例低血糖，發(fā)生率為4.67%（7/150）；觀察組發(fā)生9 例低血糖，發(fā)生率為6.00%（9/150）。兩組患者的低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=0.264，P=0.607）。

3 討論

GDM 發(fā)病復(fù)雜，妊娠屬于女性特殊階段，在孕齡不斷增加過程中，胎兒加大對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，使得母體對(duì)葡萄糖利用增加，從而增大日常葡萄糖攝入量。而處于中晚期階段時(shí)，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素物質(zhì)會(huì)大量合成并釋放，逐漸降低機(jī)體對(duì)胰島素敏感性，且隨著孕齡增加而下降，該狀態(tài)下正常胰島素分泌已無法滿足機(jī)體代謝需求。部分孕婦為維持正常糖代謝，機(jī)體可代償性分泌胰島素，保持血糖穩(wěn)定。但仍有部分孕婦胰島素代償性分泌受限，難以加快胰島素分泌，誘發(fā)糖代謝異常，血糖水平超出正常范圍。GDM 對(duì)母嬰危害較大，長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)不僅可增大分娩時(shí)宮縮乏力風(fēng)險(xiǎn)，還可誘發(fā)胎兒分娩胰島素，使得肺成熟延長(zhǎng)，同時(shí)增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)前，飲食及運(yùn)動(dòng)控制為GDM 基礎(chǔ)治療方案，嚴(yán)格把控食物攝入并增加運(yùn)動(dòng)量可在一定程度上降低血糖水平，但隨著孕齡增加，胎兒發(fā)育過程中對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求逐漸增大，加之抗胰島素物質(zhì)的釋放，單純依靠飲食及運(yùn)動(dòng)仍會(huì)出現(xiàn)較大血糖波動(dòng)，需配合藥物治療以增強(qiáng)血糖控制效果。而妊娠屬于特殊階段，常規(guī)降糖藥物安全性有待商榷，一旦用藥不適宜，則可對(duì)胎兒發(fā)育造成危害。胰島素則為機(jī)體降糖激素，經(jīng)皮下注射后能迅速增加體內(nèi)胰島素含量，提高機(jī)體對(duì)葡萄糖攝取及利用能力，降低血糖水平；且胰島素補(bǔ)充后有助于減輕胰島功能負(fù)擔(dān)，保護(hù)胰島細(xì)胞，改善胰島素分泌不足，促使血糖持久穩(wěn)定。但臨床在胰島素使用時(shí)機(jī)方面存在一定爭(zhēng)議，部分研究認(rèn)為孕32～33 周時(shí)機(jī)體對(duì)胰島素需求會(huì)達(dá)到高峰，且該階段也是胎兒發(fā)育旺盛時(shí)期，故應(yīng)在32 周時(shí)予以胰島素治療，以糾正糖代謝異常。但GDM 于孕24～28 周即可發(fā)病，早期若控制不及時(shí)，高血糖狀態(tài)也會(huì)阻礙胎兒正常發(fā)育。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者初診時(shí)的FPG、2 h PG、MODD 及MAGE 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組分娩前的FPG、2 h PG、MODD及MAGE 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示妊娠早期行胰島素治療可提高GDM 患者血糖控制效果，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生，且未增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因可知，早期予以胰島素治療，可在GDM 發(fā)病初期迅速補(bǔ)充內(nèi)源性胰島素不足，避免持續(xù)高血糖狀態(tài)對(duì)胰島功能損害，保護(hù)患者胰島細(xì)胞。同時(shí)，在疾病起始階段即開始控制血糖，可促使血糖持續(xù)處于正常范圍，利于減輕高血糖對(duì)母嬰影響，以維持妊娠順利進(jìn)行，降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。此外，胰島素安全性高，合理控制每日使用劑量，孕32 周前持續(xù)用藥至分娩亦不會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，妊娠早期行胰島素治療可提高GDM患者臨床療效，穩(wěn)定機(jī)體血糖波動(dòng)，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生，安全性高。