針?biāo)幗Y(jié)合治療腦梗死后I期肩手綜合征

陳 穎，甄玉婷，楊海波，徐朝輝，高愛(ài)民，任 紅，李 軒

（保定市第一中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)二科,河北 保定 071000）

I期肩手綜合征作為腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病主要是因腦血管病發(fā)生急劇性病變，刺激了頸交感神經(jīng)系統(tǒng)，強(qiáng)化了從病變到頸髓的向心性沖動(dòng)，在脊髓頸段后角內(nèi)形成病理反射環(huán)路[1-2]。臨床治療I期肩手綜合征一般通過(guò)外界施以干預(yù)手段改善患者的血流狀態(tài)和促進(jìn)病變神經(jīng)的恢復(fù)[3]。常規(guī)治療方法治療腦梗死后I期肩手綜合征患者可以有效促進(jìn)病變部位血液循環(huán)，擴(kuò)張血管內(nèi)徑，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[4-5]。常規(guī)治療方法多為物理治療，病情改善相對(duì)較緩慢，且部分患者的耐受性較差，甚至放棄治療，導(dǎo)致上肢功能不能恢復(fù)[6-7]。近年來(lái)，中醫(yī)聯(lián)合治療方法被廣泛應(yīng)用于腦梗死后I期肩手綜合征的治療，并取得較好的臨床療效。為探究常規(guī)療法聯(lián)合中醫(yī)療法的治療效果，本課題組進(jìn)行了臨床對(duì)照試驗(yàn)研究。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取保定市第一中心醫(yī)院2018年12月－2020年11月腦梗死后I期肩手綜合征患者200例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，各100例。對(duì)照組，男46例，女54例；左側(cè)偏癱67例，右側(cè)偏癱33例。觀察組，男52例，女48例；左側(cè)偏癱66例，右側(cè)偏癱34例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦梗死診斷參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018年）》，頭顱CT結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行確診。肩手綜合征診斷參照《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》，主要根據(jù)病因和臨床表現(xiàn)進(jìn)行確診。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)，1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）生命體征平穩(wěn)者；3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定者；4）無(wú)誤吸、多痰者；5）患者及家屬知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)，1）嚴(yán)重精神障礙者；2）語(yǔ)言溝通障礙者；3）對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；4）不能全程參與者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 一般治療：神經(jīng)內(nèi)科腦梗死常規(guī)處理；良肢位擺放：坐位，腕掌部背伸，上肢下垂支撐于體側(cè)；平臥或側(cè)臥，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，必要時(shí)用小型腕上翹夾板，避免手腕屈曲；減輕水腫：適當(dāng)抬高患肢，予腫脹手指向心性按摩、壓迫性向心纏繞處理；冷熱水交替浸泡腫脹患肢，溫水40℃，冷水10℃，先溫水浸泡2～3 min，再冷水浸泡1～2 min，每天5～10次?？祻?fù)訓(xùn)練：予Bobath療法、作業(yè)訓(xùn)練、本體感神經(jīng)肌肉促進(jìn)訓(xùn)練法被動(dòng)-主動(dòng)上肢康復(fù)訓(xùn)練，每項(xiàng)訓(xùn)練每天1次，每次45 min。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加自擬化濁通絡(luò)湯結(jié)合刺絡(luò)放血法治療?；瘽嵬ńj(luò)湯方藥組成：雞血藤15 g，當(dāng)歸15 g，黃芪15 g，地龍15 g，木瓜15 g，茯苓15 g，威靈仙10 g，川芎10 g，桂枝10 g，桑枝10 g，僵蠶10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，秦艽6 g，羌活6 g，全蝎3 g。水煎服， 1劑，早晚餐后溫服。予刺絡(luò)放血療法。主穴：商陽(yáng)、少商、少澤、少?zèng)_、關(guān)沖、中沖、肩髃、肩髎、肩井、手三里、曲池；配穴：肩痛者加肩貞、肩前；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者加大椎；手指腫脹，加外關(guān)、后溪。每次取主穴3～5個(gè)，配穴1～2個(gè)，交替使用，搓揉腧穴，充血后碘伏棉球消毒，三棱針快速點(diǎn)刺，擠壓穴位局部滴血5～10滴，消毒干棉球按壓止血，隔天1次。連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1）上肢運(yùn)動(dòng)功能：采用FMA-U量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分代表患者肢體不能引起任何反射活動(dòng)；1分代表可引起部分反射活動(dòng)；2分代表無(wú)停頓完成所有動(dòng)作，總分66分，分?jǐn)?shù)越高代表上肢運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。2）疼痛程度：采用VAS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分代表無(wú)任何疼痛；10分代表疼痛劇烈；1～9分代表輕重不同程度疼痛，總分越高代表疼痛越嚴(yán)重。3）生活能力評(píng)價(jià)：采用MBI量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高表示患者日常生活能力越強(qiáng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后超聲檢查三項(xiàng)參數(shù)比較

見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后超聲檢查三項(xiàng)參數(shù)比較 （±s，n = 100）

表1 2組治療前后超聲檢查三項(xiàng)參數(shù)比較 （±s，n = 100）

注：與治療前比較， # P＜0.05；與對(duì)照組比較， △P＜0.05

組別 時(shí)間 肘正中靜脈峰值血流速度/（cm·s-1）腋靜脈內(nèi)徑/mm對(duì)照組 治療前 8.90±1.90 4.30±0.70 13.70±2.40 3.10±1.30 0.80±0.20 4.50±0.80治療后 10.70±2.40# 6.50±1.20# 22.70±3.80# 3.60±1.40# 1.30±0.20# 5.80±1.40#觀察組 治療前 9.20±2.10 4.10±0.80 14.10±2.60 3.20±1.40 0.79±0.10 4.40±0.70治療后 12.10±3.30#△ 8.40±1.30#△ 27.80±4.70#△ 4.30±1.50#△ 1.60±0.10#△ 7.10±1.60#△橈靜脈峰值血流速度/（cm·s-1）腋靜脈峰值血流速度/（cm·s-1）肘正中靜脈內(nèi)徑/mm橈靜脈內(nèi)徑/mm

2.2 2組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （±s，n = 100） （°）

表2 2組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （±s，n = 100） （°）

注：與治療前比較， # P＜0.05；與對(duì)照組比較， △P＜0.05

組別 時(shí)間 前屈 后伸 外展 內(nèi)收 外旋 內(nèi)旋對(duì)照組 治療前 28.40±2.90 14.30±2.90 37.80±2.80 17.20±4.70 14.20±2.50 5.70±1.40治療后 64.10±9.10# 30.10±3.10# 54.60±4.90# 30.30±5.50# 34.10±4.20# 14.70±2.50#觀察組 治療前 29.60±2.70 13.70±2.50 38.60±3.10 16.60±4.40 15.10±2.90 4.90±1.80治療后 86.40±8.50#△ 51.70±3.30#△ 67.30±6.20#△ 53.50±6.30#△ 52.20±5.30#△ 18.30±2.90#△

2.3 2組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛程度、生活能力評(píng)分比較

見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛程度、生活能力評(píng)分比較（±s，n = 100） 分

表3 2組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛程度、生活能力評(píng)分比較（±s，n = 100） 分

注：與治療前比較， # P＜0.05；與對(duì)照組比較， △P＜0.05

組別 時(shí)間 FMA-U VAS MBI對(duì)照組治療前 28.30±5.20 7.10±1.60 44.70±8.90治療后 36.10±4.70# 6.20±1.30# 50.70±2.70#觀察組治療前 27.40±6.10 6.70±1.40 43.50±7.90治療后 55.60±5.80#△ 3.30±1.10#△ 67.70±3.80#△

2.4 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s，n = 100）

表4 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s，n = 100）

注：與治療前比較， # P＜0.05；與對(duì)照組比較， △P＜0.05

組別 時(shí)間 全血黏度高切 /（mPa·s）全血黏度低切/（mPa·s）紅細(xì)胞壓積/%對(duì)照組治療前 7.53±0.83 16.33±0.84 45.61±3.23治療后 6.41±0.73# 13.25±0.62# 42.54±3.45#觀察組治療前 7.66±0.72 16.48±0.91 45.55±3.54治療后 5.52±0.71#△ 12.02±0.81# 40.13±3.61#

3 討論

腦梗死后肩手綜合征是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床致殘致率較高[8-9]，可導(dǎo)致患者手部骨質(zhì)發(fā)生改變，出現(xiàn)不可逆性畸形，降低患者生活質(zhì)量[10-11]。常規(guī)物理治療方法可促進(jìn)關(guān)節(jié)部位的血流速度和擴(kuò)張血管內(nèi)徑，降低患者的疼痛感，改善患者的肢體功能[12]。

臨床治療觀察發(fā)現(xiàn)，肩手綜合征早期及時(shí)干預(yù)治療可以明顯緩解癥狀，治療效果滿意。本研究結(jié)果顯示，2組均為肩手綜合征I期患者，治療前和治療后對(duì)比發(fā)現(xiàn)2組在上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛程度、生活能力評(píng)分差異顯著，說(shuō)明對(duì)于腦梗死后I期肩手綜合征患者而言，無(wú)論采取何種治療方法，其上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛程度、生活能力均會(huì)得到一定程度改善。在經(jīng)腦梗死常規(guī)處理、良肢位擺放、減輕水腫和康復(fù)訓(xùn)練后，患者受損神經(jīng)在一定程度上得以恢復(fù)，相應(yīng)部位血液循環(huán)的速度加快，疼痛程度有所下降[13-14]。觀察組FMA-U、VAS、MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者。中醫(yī)認(rèn)為，腦梗死后并發(fā)肩手綜合征主要是因?yàn)殛?yáng)氣虧虛、氣血不暢、痰瘀阻絡(luò)所致，化濁通絡(luò)湯中羌活、秦艽、茯苓、木瓜可祛濕化濁，通絡(luò)止痛；當(dāng)歸、雞血藤、赤芍、桃仁、黃芪可補(bǔ)氣活血，消腫止痛；川芎、桂枝、威靈仙可溫陽(yáng)通經(jīng)，為引經(jīng)之藥；桑枝、僵蠶、地龍、全蝎善通經(jīng)活絡(luò)。諸藥合用起到益氣溫陽(yáng)，化濁通絡(luò)，消腫止痛之功效[15-16]，少澤、少?zèng)_、手三里、曲池等進(jìn)行刺絡(luò)放血提高活血消腫和舒經(jīng)活絡(luò)之效[17]，故治療后觀察組患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和生活能力恢復(fù)相對(duì)較好，疼痛感相對(duì)較輕。

本研究還發(fā)現(xiàn)，2組治療前后血流速度、上肢靜脈內(nèi)徑和全血黏度高切、全血黏度低切、紅細(xì)胞壓積評(píng)分差異顯著，說(shuō)明對(duì)于腦梗死后I期肩手綜合征患者而言，無(wú)論采取何種治療方法，其超聲檢查三項(xiàng)參數(shù)和血液流變學(xué)指標(biāo)均會(huì)得到一定程度的改善。分析原因，由上述所知，所有患者在經(jīng)良肢位擺放、減輕水腫后，機(jī)體內(nèi)血液循環(huán)的得以改善，相應(yīng)的血液流變學(xué)指標(biāo)也會(huì)有所改善。同時(shí)，經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，有效刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的擴(kuò)張，血管內(nèi)徑發(fā)生改變[18-19]。治療后觀察組血流速度、靜脈內(nèi)徑改善程度和全血黏度高切、全血黏度低切、紅細(xì)胞壓積評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明化濁通絡(luò)湯中的藥物可有效改善血液循環(huán)，使血液黏度下降[20]，同時(shí)，針刺少商、中沖、關(guān)沖等穴，具有醒腦開(kāi)竅作用，可有效調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平，促進(jìn)NO等物質(zhì)釋放，造成血管平滑肌舒張，血管內(nèi)徑增大[21]。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，與常規(guī)治療方法比較，腦梗死后I期肩手綜合征患者使用中醫(yī)聯(lián)合治療方法的治療效果更佳，肢體活動(dòng)能力和生活能力相對(duì)較好。