大隱靜脈主干剝脫聯(lián)合紅外線引導(dǎo)下側(cè)支泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張的臨床療效

郭 巍，卞 策，王佳楠，韓 冰，孫立鳳，賈新寬

1火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心胸心外科，北京 100088

2火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心涉核人員治療科，北京 100088

大隱靜脈曲張是血管外科常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率約為10%[1]，易感因素包括患者職業(yè)、性別、妊娠等，常見(jiàn)癥狀有靜脈曲張、下肢腫脹、疼痛、腿部色素沉著、瘙癢、濕疹樣改變以及潰瘍形成，治療方法包括經(jīng)典的高位結(jié)扎抽剝術(shù)、腔內(nèi)熱閉合技術(shù)、常溫閉合技術(shù)。大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝脫術(shù)是治療靜脈曲張的經(jīng)典方案，療效可靠，側(cè)支靜脈曲張泡沫硬化劑的使用避免了熱消融和剝脫術(shù)相關(guān)的神經(jīng)損傷因而得到臨床上推薦[2]。大隱靜脈主干剝脫術(shù)聯(lián)合膝下側(cè)支靜脈硬化劑注射治療在沒(méi)有熱消融設(shè)備的情況下是一種安全有效的治療選擇，治療過(guò)程中，曲張靜脈及亞臨床曲張靜脈的定位、硬化劑與曲張靜脈充分接觸均對(duì)中遠(yuǎn)期療效起到重要作用。曲張靜脈硬化治療常見(jiàn)的引導(dǎo)定位方法包括超聲和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）[3]，近年研究發(fā)現(xiàn)，紅外線成像儀可以識(shí)別0.06 ℃的溫差，臨床上常用于測(cè)定皮瓣皮溫及評(píng)估血供情況[4-5]。鑒于此，本研究旨在探討大隱靜脈主干剝脫聯(lián)合紅外線引導(dǎo)下側(cè)支泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年3月至2021年9月于火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心行大隱靜脈主干剝脫聯(lián)合紅外線引導(dǎo)下側(cè)支泡沫硬化劑注射大隱靜脈曲張患者為觀察組，收集2021年3月之前于火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心行常規(guī)大隱靜脈主干剝脫側(cè)支泡沫硬化劑注射的大隱靜脈曲張患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為下肢靜脈曲張，臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級(jí)為2～4級(jí)，單側(cè)肢體病變；對(duì)泡沫硬化劑無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象；既往無(wú)手術(shù)及硬化劑治療史；下肢深靜脈功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；伴肝、腎、心等重要器官疾??；合并血液系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾??；合并先天性深靜脈瓣畸形或功能不全。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入60例大隱靜脈曲張患者，觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組中，男性21例，女性9例；年齡28～74歲，平均（55.0±11.6）歲；臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分 級(jí)：C2級(jí)9例，C3級(jí)15例，C4級(jí)6例。對(duì)照組中，男性18例，女性12例；年齡21～76歲，平均（54.1±11.1）歲；CEAP分級(jí)：C2級(jí)10例，C3級(jí)13例，C4級(jí)7例。兩組患者性別、年齡、CEAP分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組

術(shù)前通過(guò)超聲定位標(biāo)記大隱靜脈、交通支開(kāi)口及曲張靜脈，患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，麻醉成功后取平臥位，采用常規(guī)方法對(duì)患者大隱靜脈主干及其5個(gè)屬支進(jìn)行高位結(jié)扎，并用剝脫器將大隱靜脈剝脫至膝下5 cm處，剝脫隧道予以壓迫止血。使用24 G套管針?lè)贮c(diǎn)在下肢各處對(duì)已標(biāo)志好的曲張靜脈行靜脈穿刺，回抽見(jiàn)血后固定。將2 ml液體聚桂醇和8 ml空氣通過(guò)三通開(kāi)關(guān)充分混合，按1∶4混合成白色泡沫。經(jīng)套管針注射，超聲下見(jiàn)泡沫硬化劑彌散良好，靜脈閉合停止，依次硬化所有標(biāo)記靜脈，藥物注入時(shí)注意壓迫穿靜脈體表標(biāo)記處，防止硬化劑進(jìn)入深靜脈，藥物注入結(jié)束后輔助足部反復(fù)背屈以排除可能進(jìn)入深靜脈的硬化劑，予彈力繃帶加壓包扎下肢，術(shù)后給予足底泵治療促進(jìn)靜脈回流，6 h后下地行走。術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)診，評(píng)估并發(fā)癥發(fā)生情況及是否需要再次干預(yù)，對(duì)明顯殘存的曲張靜脈予以再次硬化治療。

1.2.2 觀察組

大隱靜脈主干處理同對(duì)照組，在處理小腿曲張靜脈時(shí)采用LT3紅外熱像儀（購(gòu)自浙江大立科技股份有限公司）引導(dǎo)穿刺，其是一種手持式機(jī)器，最近測(cè)溫距離10 cm，測(cè)溫范圍-20～350 ℃，可識(shí)別0.06 ℃的溫差，液晶屏顯示。由于曲張靜脈與周圍組織存在溫度差，因此可以通過(guò)熱像圖發(fā)現(xiàn)靜脈曲張。注入硬化劑階段通過(guò)曲張靜脈走行紅外影像的變化判斷硬化劑的分布，在硬化劑彌漫邊界到達(dá)事先標(biāo)記的穿靜脈位置時(shí)停止注射，越過(guò)穿靜脈重復(fù)上述硬化操作直至所有標(biāo)記曲張靜脈治療完成，術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、泡沫硬化劑用量、并發(fā)癥（血栓性靜脈炎、皮膚色素沉著）發(fā)生率、二次干預(yù)率、不良反應(yīng)發(fā)生情況。二次干預(yù)指第1次注射治療后1個(gè)月仍然有較明顯的曲張畸形，給予再次硬化治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 紅外線引導(dǎo)在大隱靜脈曲張硬化治療中的應(yīng)用

亞臨床曲張靜脈紅外成像表現(xiàn)為較粗的直徑和較高的溫度（圖1）。注射硬化劑過(guò)程中，紅外線視圖下可見(jiàn)向靜脈腔內(nèi)注入溫度較低的泡沫硬化劑時(shí)，硬化劑到達(dá)的血管部分溫度降低，呈現(xiàn)出顏色的變化，可見(jiàn)硬化劑沿血管呈網(wǎng)狀分散（圖2A），也可沿直行血管逐漸分散，還可觀察到硬化劑被分支分流的現(xiàn)象（圖2B）。一旦出現(xiàn)硬化劑外溢，硬化劑將失去血管走行樣分散影像，形成一團(tuán)聚積在穿刺點(diǎn)周圍（圖3）。

圖1 亞臨床曲張靜脈紅外成像

圖2 紅外線視圖下硬化劑在靜脈內(nèi)的分布

圖3 造影劑外溢影像圖

2.2 觀察指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者泡沫硬化劑用量少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%（3/30），低于對(duì)照組的20.0%（6/30），二次干預(yù)率低于對(duì)照組患者，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者均未出現(xiàn)干咳、胸悶及下肢深靜脈血栓等不良反應(yīng)。（表1）

表1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

3 討論

大隱靜脈曲張的治療日漸微創(chuàng)化，其中熱消融術(shù)逐漸成為其首選方案，但熱消融設(shè)備及耗材的費(fèi)用使其臨床應(yīng)用受到限制，尤其在一些粗大的靜脈曲張患者中，傳統(tǒng)剝脫術(shù)仍是其最佳的選擇之一[2,6]。泡沫硬化劑具有使用方便、可重復(fù)性強(qiáng)、可保護(hù)隱神經(jīng)、無(wú)切口等優(yōu)點(diǎn)，被推薦應(yīng)用于輕癥靜脈曲張和手術(shù)的輔助治療，處理術(shù)后殘留的曲張靜脈以及非隱靜脈主干的大口徑曲張靜脈[7-8]。在已經(jīng)全面普及熱閉合及常溫閉合技術(shù)的歐美國(guó)家一般認(rèn)為，直徑＞12 mm的靜脈宜選擇腔內(nèi)熱閉合技術(shù)，尤其是膝上、長(zhǎng)段、非扭曲靜脈；而對(duì)于直徑在5～12 mm的靜脈，尤其是短段曲張靜脈、淺表擴(kuò)張血管、膝下段大小隱靜脈主干、C5～C6級(jí)患者的潰瘍區(qū)域血管，可選擇硬化劑閉合技術(shù)[1-3]，多種方法相互配合的硬化劑治療在臨床上取得了良好的療效[9-10]。

泡沫硬化劑因其使用量少，與血管內(nèi)壁接觸面積大，療效顯著，已成為硬化治療的主要方案[11]。泡沫硬化劑治療的并發(fā)癥包括過(guò)敏反應(yīng)、深靜脈血栓和肺栓塞、一過(guò)性顱神經(jīng)癥狀、血腫、血栓性靜脈炎、色素沉著以及殘余曲張靜脈等，通常與硬化劑用量、分布、血管穿刺損傷有關(guān)[12]。指南中推薦使用泡沫硬化劑治療時(shí)，應(yīng)該在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行[2-3]。超聲引導(dǎo)泡沫硬化治療大隱靜脈曲張時(shí)，可監(jiān)測(cè)泡沫硬化劑的分布情況，明確進(jìn)針部位，評(píng)估硬化療效[7,13-14]。超聲需要在相關(guān)的專業(yè)人員和機(jī)器配合下進(jìn)行，其追蹤直行靜脈效果較好，但對(duì)于迂曲成團(tuán)的曲張靜脈很難做到實(shí)時(shí)觀察硬化劑的分布情況，另外，超聲的使用還有可能增加患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。DSA引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療通常應(yīng)用于大隱靜脈主干[15-17]，引導(dǎo)硬化治療的效果與超聲相當(dāng)[18]，但對(duì)于小腿靜脈應(yīng)用受限，而且受射線損傷以及場(chǎng)地設(shè)備等影響，難以推廣，所以臨床上需要尋找一種簡(jiǎn)便、易行且能夠輔助曲張靜脈硬化治療的方法。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者療效、并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著差異，說(shuō)明大隱靜脈主干剝脫聯(lián)合紅外線引導(dǎo)下側(cè)支泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張患者的臨床療效滿意，取得了與超聲引導(dǎo)硬化治療相同的效果。觀察組患者泡沫硬化劑用量少于對(duì)照組患者，表明紅外線引導(dǎo)的觀察范圍更廣，是從“面”的角度觀察，而超聲的引導(dǎo)通常是從“線”的角度觀察，從而在治療上帶來(lái)了一些優(yōu)勢(shì)：首先，在治療方案制定階段，可以對(duì)曲張靜脈團(tuán)相關(guān)的亞臨床曲張靜脈進(jìn)行仔細(xì)的分析，同超聲引導(dǎo)的定位相比，紅外線引導(dǎo)能夠在較大范圍內(nèi)系統(tǒng)地觀察曲張靜脈團(tuán)、周圍曲張靜脈以及亞臨床曲張靜脈的分布，所以定位更加方便、快捷、全面，而與曲張靜脈團(tuán)相聯(lián)系的亞臨床靜脈有可能是靜脈曲張的流入血管[19-20]，因此，對(duì)近心端的亞臨床曲張靜脈進(jìn)行穿刺硬化治療可避免復(fù)發(fā)。其次，在治療過(guò)程中，紅外線引導(dǎo)可以非接觸性觀察到硬化劑在血管內(nèi)彌散的范圍和到達(dá)的部位，且不影響硬化劑的彌散。本研究結(jié)果顯示，硬化劑注入曲張靜脈后在各個(gè)分支中的分散速度不同，僅通過(guò)超聲的引導(dǎo)情況給藥有可能出現(xiàn)硬化劑過(guò)量或不足。本研究中部分患者硬化劑注入后出現(xiàn)分支分流的現(xiàn)象，此時(shí)紅外線的引導(dǎo)可在兼顧較大側(cè)支與其分支硬化劑分散的情況下充分硬化后在分支交界以遠(yuǎn)重新穿刺，既兼顧了分支的硬化治療，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，又節(jié)省了硬化劑用量。再次，以往的手術(shù)中并不能早期發(fā)現(xiàn)硬化劑外滲情況，只能通過(guò)術(shù)者的手感仔細(xì)體會(huì)有無(wú)阻力增加的情況，觸摸穿刺部位有無(wú)腫痛和捻發(fā)感[9]。而紅外線引導(dǎo)可以及時(shí)觀察到硬化劑外滲的情況，及時(shí)停止操作，從而減輕造影劑外滲引起的色素沉著。但本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間也較短，尚需加大樣本量進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)臨床研究。

紅外線引導(dǎo)技術(shù)具有一定的局限性：（1）膝上大隱靜脈表面皮下組織較厚，與周圍組織溫度差不大，不能應(yīng)用本方法；（2）直徑＜1 mm的靜脈，目前所用的這款紅外測(cè)溫儀也不能顯示出與周圍組織的區(qū)別；（3）紅外線可觀察到靜脈潰瘍周圍的靜脈，但是不能區(qū)分潰瘍病變范圍內(nèi)的血管，也不能處理穿支靜脈，不適宜應(yīng)用于C5～C6級(jí)靜脈曲張患者。

綜上所述，大隱靜脈主干剝脫聯(lián)合紅外線引導(dǎo)下側(cè)支泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張可以減少造影劑的用量，療效與超聲引導(dǎo)相當(dāng)，設(shè)備簡(jiǎn)單、操作方便，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。