D-二聚體檢測在不同分娩方式產(chǎn)婦深靜脈血栓形成中的診斷價值

蒯秀琴，姜烜星，魏永梅，孫 靜，車 轍

1 河西學院附屬張掖人民醫(yī)院檢驗科，甘肅 張掖 734000

2 河西學院附屬張掖人民醫(yī)院血管外科，甘肅 張掖 734000

血漿D-二聚體（D-dimer，D-D）可用于預測是否形成深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）。剖宮產(chǎn)是DVT形成的危險因素，產(chǎn)婦為其高發(fā)人群，具有起病急、病情重的特點，尤其是血栓可隨著血流進入肺動脈引起肺栓塞，病死率、誤診率均較高，嚴重危及產(chǎn)婦的生命[1-2]。在剖宮產(chǎn)手術過程中，血管壁損傷、長期仰臥、長時間放置靜脈輸液導管等均是產(chǎn)婦下肢DVT形成的誘導因素。有研究顯示，產(chǎn)婦DVT的發(fā)生率明顯升高[3]。據(jù)調(diào)查，中國產(chǎn)褥期產(chǎn)婦下肢DVT形成的發(fā)生率為0.50%～3.65%，值得關注[4-5]。DVT病灶出現(xiàn)在深靜脈腔內(nèi)，具體病因尚不明確，患者一旦出現(xiàn)下肢瘙癢、疼痛等癥狀應及時給予治療，一旦延誤診治，可能造成靜脈及一些組織器官功能障礙，甚至致殘。目前，檢測DVT形成的方法較多[6]。D-D在正常人體外周血中的含量很低，與血栓體積呈正相關，對DVT形成具有較高的預測價值[7-9]。本研究探討D-D水平對不同分娩方式產(chǎn)婦DVT形成風險的診斷價值，以期為產(chǎn)婦分娩方式的選擇及DVT形成的預防提供臨床參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年12月至2021年12月河西學院附屬張掖人民醫(yī)院收治產(chǎn)婦的臨床資料。納入標準：（1）單胎頭位妊娠；（2）年齡23～35歲；（3）配合程度較好，無精神類疾病；（4）建立規(guī)律產(chǎn)檢檔案；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）合并糖尿病、高血壓及近期進行過激素治療；（2）既往有血栓病史及基于Wells評分存在DVT形成的高危因素；（3）合并乙型肝炎、梅毒等感染性疾??；（4）有手術或外傷史；（5）孕期應用可能影響凝血、纖溶系統(tǒng)的藥物（如阿司匹林、肝素）；（6）有吸毒史。根據(jù)納入、排除標準，共納入84例產(chǎn)婦，根據(jù)分娩方式的不同將其分為剖宮產(chǎn)組（n＝31）和順產(chǎn)組（n＝53）。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術，采用下腹部橫行手術切口；順產(chǎn)組產(chǎn)婦采用無痛分娩方式。兩組產(chǎn)婦均接受止痛治療。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、身高、孕齡、入院D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組產(chǎn)婦的臨床特征(±s）

表1 兩組產(chǎn)婦的臨床特征(±s）

順產(chǎn)組（n＝53）年齡（歲） 29.84±1.35 29.96±0.98體重（kg） 59.93±11.35 58.54±11.27身高（cm） 162.33±9.48 161.79±9.25孕齡（d ） 266.37±3.97 267.41±4.01入院D-D水平（μg/L） 268.58±40.72 273.42±43.79臨床特征 剖宮產(chǎn)組（n＝31）

1.2 方法

1.2.1 血漿D-D水平檢測

檢測不同階段（入院時、分娩后3 h、分娩后48 h、分娩后96 h）產(chǎn)婦的血漿D-D水平。將抽取的孕婦靜脈血置于含3.2%枸櫞酸鈉（9∶1）的真空抗凝管中，隨后將樣品于25 ℃下以3500 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min，離心半徑為3000 r/min，將離心后的血漿置于ACL-T0P-700型全自動凝血分析儀中，采用免疫比濁法檢測血漿D-D水平。血漿D-D水平＞500 μg/L判定為DVT陽性。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查

采用飛利浦IE Elite型彩色多普勒超聲診斷儀檢查靜脈腔內(nèi)有無彩色血流信號或出現(xiàn)充盈缺損，脈沖多普勒有無血流頻譜，以及深呼吸和遠側(cè)肢體擠壓法對血流頻譜的影響。急性期下肢DVT：無血流信號或血流“充盈缺損”。亞急性期下肢DVT：增寬的管腔明顯回縮，腔內(nèi)實質(zhì)性回聲相對增強，與管腔內(nèi)正常無回聲有明顯區(qū)別，血栓附著于管壁，但管壁仍規(guī)整。慢性下肢DVT：血栓發(fā)生部位管徑存在不同程度狹窄，管腔內(nèi)血栓呈實質(zhì)性較高回聲及條索狀，緊密附著于管壁，使管壁呈不規(guī)則增厚。

1.3 觀察指標

比較血漿D-D檢測不同分娩方式產(chǎn)婦分娩后不同時期的DVT形成情況，并與彩色多普勒超聲檢查結(jié)果進行對比。分析血漿D-D檢測對不同分娩方式產(chǎn)婦DVT形成的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析血漿D-D水平對DVT形成的診斷價值，計算ROC曲線下面積（area under curve，AUC）、95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 D-D檢測不同分娩方式產(chǎn)婦分娩后不同時間DVT形成情況的比較

分娩后3 h，經(jīng)D-D檢測發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦DVT的形成率高于順產(chǎn)組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；分娩后48 h、96 h，兩組產(chǎn)婦DVT的形成率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 D-D檢測不同分娩方式產(chǎn)婦分娩后不同時間DVT形成情況的比較[n（%）]

2.2 D-D檢測與彩色多普勒超聲檢查不同分娩方式產(chǎn)婦分娩后不同時間的DVT形成情況

剖宮產(chǎn)組中，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，分娩后3、48、96 h，DVT形成產(chǎn)婦分別為4、4、6例。順產(chǎn)組中，分娩后3 h無DVT形成產(chǎn)婦；分娩后48 h，DVT形成產(chǎn)婦2例；分娩后96 h，彩色多普勒超聲檢查出3例DVT形成患者，D-D檢測出4例DVT形成患者，其中1例為假陽性病例。

2.3 D-D檢測對不同分娩方式產(chǎn)婦DVT形成的診斷價值

剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的血漿D-D水平診斷DVT形成的AUC為0.574（95% CI: 0.545～0.598，P＝0.001），最 佳 臨 界值為1684 μg/L時，對應的靈敏度和特異度分別為0.744、0.378，約登指數(shù)為0.135。順產(chǎn)組產(chǎn)婦的血漿D-D水平診斷DVT形成的AUC為0.614（95% CI: 0.567～0.660，P＜0.01），最佳臨界值為1799 μg/L時，對應的靈敏度和特異度分別為0.587、0.714，約登指數(shù)為0.197。

3 討論

DVT和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）均屬于靜脈血栓栓塞性疾?。╲enous thromboembolism，VTE）。DVT是一種易引起PE等相關并發(fā)癥的常見外周靜脈血管疾病[10]，好發(fā)于高齡、慢性疾病、下肢創(chuàng)傷及腹盆腔等手術后人群，尤其是在產(chǎn)婦中最為多見。產(chǎn)婦發(fā)生血栓性疾病的風險是非產(chǎn)婦的10倍[11]。有研究指出，剖宮產(chǎn)是產(chǎn)婦下肢DVT形成的危險因素[12-13]。目前，臨床預測DVT形成最為廣泛的方法是Wells評分法，基于此，本研究根據(jù)Well評分法中存在DVT形成高危因素的產(chǎn)婦進行篩選，以控制研究的變量，不同分娩方式是導致產(chǎn)婦DVT形成的主要原因。診斷DVT的金標準為靜脈造影檢查，但靜脈造影檢查并不適用于臨床產(chǎn)婦等對于快速、方便檢測的需求，創(chuàng)傷性大、費用高的缺點使其應用一直受到限制，且靜脈造影檢查本身也存在誘發(fā)靜脈栓塞或其他并發(fā)癥的風險，無法在臨床中普及[14-16]。近年來，彩色多普勒超聲已發(fā)展成為診斷DVT的首選方法，除了具有無創(chuàng)、準確性高的優(yōu)點外，靈敏度和特異度較高[17]，但其對檢查者技術水平的要求較高，而且無法作為無任何臨床癥狀和相關病史患者的篩查手段[18]，亦并不適用于臨床中對產(chǎn)婦DVT形成的常規(guī)篩查手段。D-D檢測方便可行，可于患者入院時常規(guī)進行靜脈采血時檢查，同時其檢測費用較低。有研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-D水平與下肢DVT形成呈正相關[19]。鑒于此，本研究分析了D-D檢測對不同分娩方式產(chǎn)婦DVT形成的診斷價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，分娩后3 h，經(jīng)D-D檢測，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦DVT的形成率高于順產(chǎn)組產(chǎn)婦，而分娩后48、96 h，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦DVT的形成率均高于順產(chǎn)組產(chǎn)婦，但差異無統(tǒng)計學意義。分析其原因除了與個體原因有關外，還可能與關于D-D水平陽性臨界值的爭議有關。產(chǎn)婦D-D暫無統(tǒng)一的截斷值[23]，而且產(chǎn)婦在產(chǎn)后不同階段檢測出來的D-D結(jié)果并無特殊的規(guī)律，有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期女性的血漿D-D水平明顯高于健康女性，但產(chǎn)后D-D水平并未出現(xiàn)線性改變[20-21]。Sadeghi等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦血漿中的D-D濃度于產(chǎn)后3 h達到高峰，經(jīng)過48 h下降至分娩前水平。王愛華等[23]的研究分析了妊娠期婦女D-D水平產(chǎn)前、產(chǎn)后的變化趨勢，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后D-D水平升高且升高幅度較大，提示存在較高的DVT形成風險。因此，本研究對不同時間D-D水平檢測與彩色多普勒超聲檢查對DVT形成情況的診斷效能進行了比較，發(fā)現(xiàn)僅于分娩后96 h出現(xiàn)1例假陽性病例，分析原因可能與本研究納入的樣本量較小有關，同時發(fā)現(xiàn)于分娩后3、48 h這兩個時間段能夠有效篩查DVT形成，但有待大樣本量的研究進行佐證。

當體內(nèi)凝血功能與抗凝血功能之間失衡時，纖維蛋白單體在纖溶酶水解之后產(chǎn)生D-D[24]，這預示著纖溶功能減弱，凝血功能增強，血管內(nèi)血漿黏度增加，血流阻力增大[25]。根據(jù)19世紀中期Virchow提出的靜脈血栓形成的三大風險因素，D-D能夠較好地體現(xiàn)靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷。采取剖宮產(chǎn)手術的婦女可能潛在未知的靜脈血管壁損傷，而血管損傷出血則會在一定程度上引起繼發(fā)性凝血功能增強，從而進一步激活外源性凝血系統(tǒng)，進而導致血管內(nèi)皮損傷，這也間接導致了DVT發(fā)生率的升高。另外，產(chǎn)婦體內(nèi)凝血系統(tǒng)發(fā)生改變[26]，子宮尚未降至骨盆腔內(nèi)，腹壓升高導致下肢靜脈回流緩慢，剖宮產(chǎn)過程中體內(nèi)血管壁損傷、產(chǎn)婦長期仰臥、靜脈輸液導管放置時間較長等均可導致產(chǎn)婦下肢DVT形成，這也是D-D能夠檢測不同分娩方式DVT形成的可能原因。

綜上所述，D-D水平能夠在一定程度上體現(xiàn)不同分娩方式產(chǎn)婦的DVT形成情況，可作為DVT形成及相關疾病診斷方式的一種參考。