全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成，將帶來什么？

2022年5月12日，據(jù)《人民日報(bào)》消息，在歷時2年11個月后，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已基本建成。醫(yī)保信息平臺在全國31個?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線，14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)陸續(xù)落地應(yīng)用，有效覆蓋約40萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、約40萬家定點(diǎn)零售藥店，為13.6億參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)。

國家醫(yī)保局黨組成員、副局長施子海指出，推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，徹底結(jié)束了過去系統(tǒng)分割、煙囪林立的歷史，醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化取得里程碑式突破。

“1”

“統(tǒng)一”是全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺最顯著的特點(diǎn)。具體包括醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)規(guī)范統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一，以及國家、省、市、縣四級醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保與多部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等單位的信息共享。

2018年國家醫(yī)保局成立前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、價格管理和藥品招采等分別由不同部門進(jìn)行管理，相關(guān)信息系統(tǒng)也由各地、各部門自行建設(shè)，業(yè)務(wù)編碼不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不互認(rèn)，信息系統(tǒng)碎片化嚴(yán)重，導(dǎo)致的最直接影響之一，便是醫(yī)療保障領(lǐng)域缺乏統(tǒng)一的信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，全國疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等編碼都不統(tǒng)一，國家層面難以統(tǒng)一進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)共享和應(yīng)用協(xié)同。

國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成，有效改善了這一局面。其將全國醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥相關(guān)編碼進(jìn)行了統(tǒng)一，形成全國層面、區(qū)域?qū)用娴尼t(yī)保大數(shù)據(jù)，提高醫(yī)保信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、全面性，為政策制定、科學(xué)決策、應(yīng)用分析等提供基礎(chǔ)支撐，形成醫(yī)保大數(shù)據(jù)“金礦”。

國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長王文君表示，“國家醫(yī)保信息平臺的建設(shè)，統(tǒng)一了醫(yī)保領(lǐng)域的通用語言，統(tǒng)一了建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一，數(shù)據(jù)兩極匯集，平臺分級部署，網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋、安全可控。”

其中，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺包括公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)管、分析決策共4大類14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)精算分析技術(shù)，助力提高全國醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和信息化水平。

“31”

據(jù)了解，國家醫(yī)保信息平臺招投標(biāo)工作于2019年4月正式啟動；2020年10月，國家醫(yī)保信息平臺主體建設(shè)完成，平臺建設(shè)重點(diǎn)開始轉(zhuǎn)向地方落地應(yīng)用。而截至目前，國家醫(yī)保信息平臺已在全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)上線。

當(dāng)前，平臺已于我國多地落地生效，成效顯著。

2021年10月7日，徐州市上線了全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，一直以來運(yùn)作十分順利。而在此之前的1月份，徐州市率先開通門診費(fèi)跨省直接結(jié)算，并推行“一單制”結(jié)算。如今，徐州市民只要辦理異地就醫(yī)，就可以順利實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算。

同年10月，山西省也在全省范圍統(tǒng)籌上線了全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，省內(nèi)其他縣市目前已逐漸同步上線。山西省醫(yī)療保障局相關(guān)工作人員表示，“以前只要是涉及到跨省跨市就醫(yī)的參保人，在醫(yī)院門診就診、住院、藥店買藥都需要備案?，F(xiàn)在全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上線之后，去門診就診、藥店買藥不需要備案了，只是住院需要備案就可以了。這在很大程度上方便了群眾的日常就診，只要參保人在參保地備過案，醫(yī)?？ǔ鍪∫部梢哉Ｊ褂?，或者直接用醫(yī)保電子憑證?！?/p>

而隨著全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的建成，國家醫(yī)保局表示，下一步，將進(jìn)一步健全運(yùn)維體系，深化平臺應(yīng)用，推進(jìn)數(shù)據(jù)治理，筑牢安全防線，持續(xù)提升治理和服務(wù)水平。之后，甘肅、陜西等多省份也紛紛發(fā)文，積極調(diào)整，落實(shí)平臺的運(yùn)維工作。

2022年5月12日，甘肅省發(fā)文，要求省陽光采購平臺掛網(wǎng)和擬掛網(wǎng)且已取得第三類醫(yī)療器械注冊證的醫(yī)用耗材和體外診斷試劑企業(yè)于5月20日前完成陽光平臺醫(yī)用耗材UDI編碼維護(hù)工作。2022年6月1日后生產(chǎn)的第三類醫(yī)療器械須提供唯一標(biāo)識信息后方可納入省級醫(yī)藥采購平臺參與招標(biāo)采購，無唯一標(biāo)識碼的產(chǎn)品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行采購并使用。

5月23日，陜西省發(fā)文，陜西省藥械招采子系統(tǒng)將于2022年6月底全面上線運(yùn)行。為了保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材線上采購工作的正常開展，各相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)須于6月30日前申領(lǐng)新平臺CA證書，對逾期未辦理的企業(yè)（因疫情等特殊原因除外），暫停其在陜掛網(wǎng)、配送資格。

……

“40萬”

全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺覆蓋約40萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、40萬家定點(diǎn)零售藥店，涵蓋公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類醫(yī)保業(yè)務(wù)，具體涉及異地就醫(yī)結(jié)算、支付管理、價格招采、基金監(jiān)管、基礎(chǔ)信息與應(yīng)用支撐等14個子系統(tǒng)。

平臺建成的背后是全國醫(yī)保已經(jīng)形成了一種跨區(qū)域、層級、部門、業(yè)務(wù)的“通用語言”。國家醫(yī)保局已制定并發(fā)布了醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保按病種結(jié)算病種、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類、醫(yī)保結(jié)算清單等15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法。

一組數(shù)據(jù)顯示，截至2021年7月20日，國家醫(yī)保局已公布疾病診斷代碼約3.3萬條，手術(shù)操作代碼約1.3萬條，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目國家代碼7848項(xiàng)，醫(yī)保藥品代碼17萬余條，耗材分類與代碼5.2萬余個。

5769家醫(yī)保單位、11余萬名醫(yī)保工作人員，46余萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、350余萬名醫(yī)保醫(yī)師、400余萬名醫(yī)保護(hù)士，39.4萬家定點(diǎn)零售藥店、40余萬名醫(yī)保藥師等機(jī)構(gòu)和人員在系統(tǒng)內(nèi)都有唯一的代碼。

也就是說，全國醫(yī)保統(tǒng)一平臺的數(shù)據(jù)覆蓋醫(yī)院、藥店、藥企、器械企業(yè)、患者、醫(yī)保多方。

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店而言，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的上線運(yùn)行，將在多方面對其產(chǎn)生影響。

監(jiān)管前移，讓“騙保”無處遁形。通過實(shí)現(xiàn)編碼標(biāo)準(zhǔn)化，將推動包括藥品、醫(yī)療耗材等醫(yī)療費(fèi)用在地區(qū)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)比較，促進(jìn)信息公開透明。實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保信息互通互聯(lián)、數(shù)據(jù)互認(rèn)。王文君指出，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，可實(shí)時篩查醫(yī)保異常結(jié)算情況，精準(zhǔn)定位虛構(gòu)就診記錄等欺詐騙保行為，做到全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能。隨著平臺的建立，醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管將從單一的限制控費(fèi)，升級至審核臨床使用的診療方案，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作將更加理性。

提高醫(yī)院建設(shè)水平，督促其“少走彎路”。有行業(yè)從業(yè)者表示，“醫(yī)保信息平臺的統(tǒng)一，等同于給醫(yī)院提供了一套醫(yī)保管理的‘基礎(chǔ)約束’。這既有利于提高醫(yī)院信息化水平，也能滿足醫(yī)院的管理需求?！比缙脚_的建成，將推動DRG/DIP功能模塊的落地（編者注：DRG/DIP功能模塊指的是一種支付系統(tǒng)），這有助于有效遏制醫(yī)院“過度醫(yī)療”的亂象，倒逼醫(yī)院進(jìn)行控費(fèi)，同時實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的精細(xì)化管理。

藥品、耗材“三角債”問題得到解決。醫(yī)保信息平臺全國鋪開后，通過對耗材醫(yī)保內(nèi)金額的監(jiān)控，即可實(shí)現(xiàn)對耗材價格的監(jiān)測，自此，招采、生產(chǎn)、配送、監(jiān)管、回款等環(huán)節(jié)也將實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一的管理和監(jiān)督，醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算模式將進(jìn)一步完善，醫(yī)保、醫(yī)院、供應(yīng)商之間局部存在的多年難解的“回款慢”問題，有望從源頭得到解決。

“13.6億”

對于普通人，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)將原本各地分散的、互不承認(rèn)的破碎信息統(tǒng)一，這也意味著更加便捷的服務(wù)。全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的建成，切實(shí)解決了許多公眾關(guān)切的熱點(diǎn)問題，如異地就醫(yī)問題。

我國約有1.25億人口跨省流動，異地就醫(yī)需求強(qiáng)烈。全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺14個子系統(tǒng)中，專門設(shè)立了跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。

如今，隨著國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的建成，異地門診就醫(yī)直接結(jié)算成為可能。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，僅2021年，全國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算440.59萬人次，同比增長46.8%。門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，截至2022年4月底，全國門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6.1萬家。

全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的建設(shè)和應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了參保人基本醫(yī)保參保信息和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的跨省通辦，為群眾帶來了更多便捷的優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)，真正做到了“讓百姓少跑腿，讓數(shù)據(jù)多跑路”。

目前，國家醫(yī)保服務(wù)平臺網(wǎng)站和手機(jī)APP均已上線，打開國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP，在首頁點(diǎn)擊“異地備案”，就可以按步驟進(jìn)行備案。通過異地備案后，參保人群就能用自己的醫(yī)?？ㄖ苯舆M(jìn)行異地就醫(yī)，費(fèi)用直接通過醫(yī)保卡結(jié)算。

該平臺APP不僅可以為自己申請異地備案，還可以為家人申請。國家醫(yī)保服務(wù)平臺專門設(shè)置了“親情電子醫(yī)?？ā?，即親情賬戶，簡單地說，就是用戶可以在自己手機(jī)里給家人，特別是孩子領(lǐng)一張電子醫(yī)?？ǎ址奖?。

此外，國家醫(yī)保服務(wù)平臺還考慮到老年人的使用問題，特別推出大字版。

最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋了全國13.6億人口，以全國第七次人口普查總?cè)丝?4.1億人計(jì)算，仍然有約5000萬人口有納入醫(yī)保的空間。

醫(yī)保領(lǐng)域研究者仲崇明表示，最近幾年基本醫(yī)保的參保比例穩(wěn)定在95%以上，在新系統(tǒng)的促進(jìn)下，醫(yī)保覆蓋范圍還將進(jìn)一步提高，特別是更多貧困人口將納入其中。“對個人來說，直接影響參保人數(shù)將增加，也就是能更好實(shí)現(xiàn)應(yīng)參盡參?！边@意味著，醫(yī)療水平相對落后的地區(qū)，也將借此機(jī)遇得到最好的賦能。

但與此同時，值得注意的是，醫(yī)保的保障范圍與保障水平是成反比的，也就是說，保障范圍的擴(kuò)大勢必會犧牲保障水平。

根據(jù)國家醫(yī)保局的統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2021年，中國基本醫(yī)保基金（含生育保險(xiǎn)）的總收入28710.28億元，總支出24011.09億元，累計(jì)結(jié)存36121.54億元，三項(xiàng)數(shù)值都是歷年新高。但是累計(jì)結(jié)余的增幅為14.67%，相比2020年的17.05%，已經(jīng)呈現(xiàn)了下滑趨勢。

現(xiàn)實(shí)是醫(yī)?；鹗怯邢薜?，隨著覆蓋面的擴(kuò)展，醫(yī)保“?；尽钡亩ㄎ灰矊⒏忧逦?。這意味著，想用醫(yī)?；鸪愿邇r的藥品、保健品，使用高價的耗材，享受超出“?；尽彼降姆?wù)，都不太可能了。

中國社會科學(xué)院公共政策研究中心特約研究員賀濱表示，“這也將促進(jìn)醫(yī)療保障體系的變化，未來想要追求更高醫(yī)療保障的人，或?qū)⒂咳肷虡I(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域。”

這一現(xiàn)象使很多人感到不適。對此，有行業(yè)相關(guān)人員表示，未來，隨著醫(yī)保信息統(tǒng)一、醫(yī)?；鹂刭M(fèi)能力增強(qiáng)、保基本屬性加強(qiáng)，這種不適應(yīng)的情況會更加普遍。不過，這也給高端的民營醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造了機(jī)會。

對此，有專家預(yù)測，“未來，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的格局、秩序都會發(fā)生重塑。”無論如何，改革并不是一蹴而就的，其背后是巨大的工程，各地系統(tǒng)如何做好銜接、切換需要妥善解決。在信息化硬件逐漸完善的基礎(chǔ)上，如何打通醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)動？這些問題的解決，都將直接影響改革成效，也切關(guān)每一個普通人的就醫(yī)感受。