兒童嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期血壓管理

柳征 柴成偉 楊紀(jì)亮 劉國昌 黃萍 鄒焱

1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒外科，廣州 510120； 2 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心心內(nèi)科，廣州 510120

嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma,PHEO)起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，可分泌過多的多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺及其衍生物，使血管平滑肌收縮，引起血壓增高、代謝紊亂及多器官功能障礙。目前國內(nèi)缺乏有關(guān)PHEO準(zhǔn)確發(fā)病率或患病率的數(shù)據(jù)，有國外報道顯示，該病在人群中的發(fā)生比例為0.2%～0.6%[1]。嗜鉻細(xì)胞瘤的病因尚不完全清楚，多位于腎上腺髓質(zhì)(80%～90%)，也可發(fā)生在其他臟器，如腹部交感神經(jīng)鏈(如主動脈分叉部)、膀胱、頸部等，多數(shù)為良性，約2%為惡性。兒童病例多見于10歲左右，常表現(xiàn)為不明原因的持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓，可伴有出汗、頭痛、面紅、心悸等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致惡性高血壓、腎上腺危象、心肌梗死等，危及生命。現(xiàn)總結(jié)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的6例嗜鉻細(xì)胞瘤病例，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討PHEO圍手術(shù)期的血壓管理，以有效預(yù)防術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，保障患兒手術(shù)安全。

材料與方法

2009年1月至2019年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心共收治6例嗜鉻細(xì)胞瘤患兒，均為男性，年齡7天至15歲，其中單側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤5例，雙側(cè)1例，無一例腫瘤轉(zhuǎn)移病例。臨床資料詳見表1。本研究通過廣州市婦女兒童醫(yī)療中心科研倫理委員會批準(zhǔn)(審批編號：穗婦兒科倫批字[2022]第171A01號)。

表1 6例嗜鉻細(xì)胞瘤患兒臨床資料Table 1 Clinical data of six pheochromocytoma children編號性別年齡臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查術(shù)中所見術(shù)后病理1男11歲心悸、多汗,右側(cè)腹部包塊超聲:右側(cè)腎上方實性包塊,56 mm×46 mm,CT提示右側(cè)腎上腺區(qū)占位性病變,考慮術(shù)后復(fù)發(fā)腫物位于腹膜后下腔靜脈和雙腎靜脈正后方,大小約3 cm×3 cm×4 cm,質(zhì)地中等,邊界不清,與下腔靜脈有較多粘連。嗜鉻細(xì)胞瘤2男14歲血壓升高、視物不清CT檢查提示左腎上腺內(nèi)可見一占位性病變,大小約3.5 cm×2.7 cm×3.6 cm,考慮嗜鉻細(xì)胞瘤暴露左腎,見腫瘤來源于左側(cè)腎上腺,腫瘤表面血供較豐富,表面包膜尚完整,大小約5 cm×4 cm×4 cm,腫瘤內(nèi)側(cè)與左腎動、靜脈粘連緊密嗜鉻細(xì)胞瘤3男12歲反復(fù)頭痛且進(jìn)行性加重CT提示雙側(cè)腎上腺區(qū)占位病變,考慮嗜鉻細(xì)胞瘤;腹部B超提示雙側(cè)腎上腺區(qū)實性占位病變腫瘤位于雙腎上極,腫瘤與腎臟組織分界明顯,質(zhì)稍韌,與周圍組織粘連明顯,腫瘤表面供血豐富嗜鉻細(xì)胞瘤4男7天生后檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)合部腫塊腹部B超提示右腎上腺混合回聲包塊,考慮腹膜后畸胎瘤可能探查見右腎上腺有一約2 cm×2 cm×2 cm大小腫物,壁較厚,表面光滑,未過中線,下方與右側(cè)腎上腺關(guān)系緊密,上極進(jìn)入肝右葉嗜鉻細(xì)胞瘤5男5歲腹痛伴血壓升高腹部CT提示左腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤可能性大腫物位于胰腺后方,腫物上極為左側(cè)腎上腺以及脾動、靜脈,下方為腎動脈嗜鉻細(xì)胞瘤6男15歲先心病術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺占位腹部B超提示左側(cè)腎上腺占位,考慮嗜鉻細(xì)胞瘤暴露左側(cè)腎臟,于腎臟上方可見腫物,考慮為腎上腺腫物,邊界清楚嗜鉻細(xì)胞瘤

結(jié) 果

6例均行手術(shù)治療，圍手術(shù)期控制患兒血壓，當(dāng)監(jiān)測患兒血壓高于130/80 mmHg時，提前應(yīng)用降壓藥物控制血壓。通常確診本病后予α受體阻滯劑；β受體阻滯劑并非常規(guī)使用；對使用α受體阻滯劑后未能控制血壓到滿意水平的患兒，加用Ca離子通道阻滯劑。使血壓降至130/80 mmHg以內(nèi)，同時避免血壓低于80/45 mmHg。術(shù)前給予藥物控制血壓，術(shù)中與麻醉團(tuán)隊緊密合作，術(shù)后使用血管活性藥物。6例圍手術(shù)期均未出現(xiàn)相應(yīng)心血管并發(fā)癥。出院后定期隨訪(0.3～10年)，血壓均在正常范圍，復(fù)查腎上腺B超均提示未見異常。見圖1、表2。

圖1 嗜鉻細(xì)胞瘤患兒術(shù)后病理結(jié)果(HE染色，×40) A-D：嗜鉻細(xì)胞瘤HE低倍放大； E：混合性嗜鉻細(xì)胞瘤HE低倍放大； F.嗜鉻細(xì)胞瘤HE低倍放大Fig.1 Postoperative pathology of six pheochromocytoma children(HE，×40)

表2 6例嗜鉻細(xì)胞瘤患兒血壓控制及治療情況Table 2 Blood pressure control and treatment of six pheochromocytoma children 病例年齡血壓波動范圍(mmHg)應(yīng)用α受體阻滯劑應(yīng)用β受體阻滯劑應(yīng)用Ca離子通道阻滯劑腫瘤性質(zhì)恢復(fù)情況111歲120～160/60～110否否是良性良好214歲150～190/80～110否是是良性良好312歲180～190/80～100是是是良性良好47天110～120/70～80否否否良性良好55歲150～190/60～80否否是良性良好615歲120～130/70～80否否否良性良好 注 1 mmHg=0.133 kPa

討 論

PHEO是一種罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，80%～90%來源于腎上腺髓質(zhì)[2]。由于嗜鉻細(xì)胞可合成和儲存過量的多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺及其衍生物，一旦大量釋放將會產(chǎn)生威脅生命的心血管并發(fā)癥[3]。PHEO臨床表現(xiàn)多種多樣，通常無癥狀[4]。兒童最常出現(xiàn)與高血壓有關(guān)的體征和癥狀是頭痛。嗜鉻細(xì)胞瘤的一般癥狀包括出汗、視覺不適、惡心、嘔吐、體重減輕、多飲和多尿，這些癥狀在兒童較成人更常見[5]?；加惺茹t細(xì)胞瘤的兒童常表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，但也有文獻(xiàn)報道為陣發(fā)性高血壓[6]。PHEO一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除瘤體，治愈率可達(dá)90%以上。但若無充分準(zhǔn)備即予手術(shù)治療，可能發(fā)生危及生命的心血管并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險極大。圍手術(shù)期管理是保證手術(shù)順利實施、患兒如期康復(fù)的關(guān)鍵。

一、術(shù)前管理

由于PHEO分泌的兒茶酚胺對周圍血管可產(chǎn)生收縮作用，因而血管容積顯著下降。同時，術(shù)中麻醉誘導(dǎo)和腫瘤被牽拉、擠壓、切除等，使腫瘤釋放的兒茶酚胺水平急劇變化，極易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，引起高血壓危象、低血壓危象、心律失常、心肌梗死等并發(fā)癥，術(shù)前優(yōu)化患兒的血壓和血管容積可避免圍手術(shù)期血流動力學(xué)不良事件的發(fā)生。有研究表明，術(shù)前經(jīng)藥物控制血壓的患兒，其術(shù)中、術(shù)后心血管并發(fā)癥明顯減少[1,7]。PHEO的血壓控制目標(biāo)是：坐位時血壓約為130/80 mmHg或更低；立位時收縮壓約為100 mmHg，同時避免血壓低于80/45 mmHg；心率的控制目標(biāo)是：坐位時60～70次/min，立位時70～80次/min[3]。因此，PHEO患兒術(shù)前可使用α受體阻滯劑、β受體阻滯劑及鈣離子通道阻滯劑等藥物以調(diào)控血壓、心率以及血管容積，必要時需給予對癥、補(bǔ)液治療；但其術(shù)前降壓藥物的選擇或最佳治療時間尚無共識[8]。傳統(tǒng)上，非選擇性α受體阻滯劑一直是圍手術(shù)前治療的主要手段[9]。

酚芐明為常用的非選擇性α受體阻滯劑，研究表明合適劑量使用2周后行手術(shù)治療可減少術(shù)后并發(fā)癥[10]。與使用選擇性α1受體拮抗劑的患兒相比，使用酚芐明者術(shù)中血流動力學(xué)控制較好，但術(shù)后低血壓的發(fā)生率較高。由于酚芐明可透過血腦屏障，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)α1和α2受體失活，可引起頭痛、嗜睡等副作用，而其他副作用如直立性低血壓、心動過速、頭暈和暈厥均較選擇性α1受體拮抗劑嚴(yán)重，故臨床醫(yī)生更傾向于使用選擇性α1受體拮抗劑[1]。

選擇性α1受體阻滯劑常用藥物包括哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪，優(yōu)先作用于α1受體，引起血管擴(kuò)張；由于α2受體未受抑制，因此可避免嚴(yán)重心動過速的發(fā)生。同時，選擇性α1受體阻滯劑的阻滯作用是可逆的，在腫瘤切除后不會出現(xiàn)低血壓。由于選擇性α1受體阻滯劑不能充分控制術(shù)中高血壓危象，故這類藥物應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天使用。

β受體阻滯劑無α受體阻滯作用，可能導(dǎo)致嚴(yán)重血管收縮，從而出現(xiàn)急性心功能不全和肺水腫，故不宜單獨(dú)使用。β受體阻滯劑應(yīng)在心動過速出現(xiàn)后2～3 d內(nèi)使用。非選擇性β受體拮抗劑普萘洛爾的用量為20～80 mg/次，每日1～3次[3]。選擇性β拮抗劑(如美托洛爾和阿替洛爾)的副作用較非選擇性β拮抗劑少。美托洛爾用量為25～50 mg/次，每日3～4次，阿替洛爾的用量為12.5～25 mg/次，每日2～3次。

鈣離子通道阻滯劑目前已被用作控制血壓的主要手段，或作為術(shù)前α受體拮抗劑的輔助用藥，對于血壓正?；蜿嚢l(fā)性高血壓患兒尤為適用。常用藥物包括硝苯地平(30～90 mg/d)、氨氯地平(5～20 mg/d)、尼卡地平(60～90 mg/d)、地爾硫卓(90～240 mg/d)和維拉帕米(80～540 mg/d)[1]。

甲酪氨酸是一種酪氨酸羥化酶抑制劑，可用于抑制PHEO患兒兒茶酚胺的過量合成，在兒茶酚胺水平較高的患兒中特別適用。根據(jù)患兒血壓及心率情況，于術(shù)前1～3周開始使用。由于甲酪氨酸可透過血腦屏障，主要副作用涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括抑郁、焦慮、嗜睡和胃腸道反應(yīng)等[3]。其價格昂貴，且獲取途徑有限，故很少用于臨床。

本組6例中，病例1表現(xiàn)為高血壓1級，術(shù)前予鈣離子通道阻滯劑；病例2表現(xiàn)為高血壓3級，術(shù)前予β受體阻滯劑聯(lián)合鈣離子通道阻滯劑降壓；病例3表現(xiàn)為高血壓3級高危且難以控制血壓，術(shù)前采用三聯(lián)降壓；病例4與病例6血壓穩(wěn)定，故未予特殊降壓；病例5高血壓3級，術(shù)前予鈣離子通道阻滯劑降壓；術(shù)中僅病例3出現(xiàn)血壓波動，無大量活動性出血，對癥治療后術(shù)后恢復(fù)較好。

二、術(shù)中管理

鑒于術(shù)中刺激腫瘤(牽拉、擠壓、切除等)可引起兒茶酚胺釋放，故麻醉醫(yī)師應(yīng)了解術(shù)中使用的藥物是否有促進(jìn)兒茶酚胺釋放的作用。同時，中心靜脈壓的監(jiān)測也很重要[7]。許多患兒即使進(jìn)行了嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備，仍然會在術(shù)中發(fā)生高血壓危象，需要麻醉醫(yī)師緊急處理。術(shù)中主要并發(fā)癥為血流動力學(xué)不穩(wěn)定，即腫瘤切除前高血壓和切除后低血壓。術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定的定義為： ①收縮壓>200 mmHg； ②收縮壓>130%基礎(chǔ)收縮壓； ③收縮壓<80 mmHg； ④收縮壓<70%基礎(chǔ)收縮壓； ⑤心率>120次/min[10]。有研究表明，瘤體大小和術(shù)前高水平腎上腺素是PHEO患兒術(shù)中發(fā)生高血壓危象的危險因素[11]。術(shù)中發(fā)生高血壓危象時應(yīng)使用強(qiáng)效、短效的藥物治療，硝普鈉和酚妥拉明是目前治療本病術(shù)中高血壓常用的兩種藥物，具有較高的安全性。硝普鈉和酚妥拉明起效時間短、起效快，常用于高血壓危象。但硝普鈉代謝產(chǎn)物包括氰化物和硫氰鹽酸等，可引起較嚴(yán)重的毒副作用，而酚妥拉明可導(dǎo)致心動過速或心律失常。本組6例患兒術(shù)中僅病例3出現(xiàn)血壓劇烈波動，麻醉醫(yī)師監(jiān)測及時并積極應(yīng)對，予氯維地平控制血壓，術(shù)中患兒血壓逐漸穩(wěn)定。氯維地平也常用于治療高血壓危象，一般不會產(chǎn)生體位性低血壓，也不容易產(chǎn)生快速耐受性，不減少心輸出量和腎血流量，但在臨床中容易出現(xiàn)水腫[12]。

嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)方式及切口選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤大小和部位而定。腹腔鏡技術(shù)在臨床中運(yùn)用越來越多。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)后疼痛減少、住院時間縮短、對止痛藥的需求減少、術(shù)后并發(fā)癥降低[13]。對于良性PHEO患兒，腹腔鏡手術(shù)治療是首選方法。本組病例中，只有病例3和病例4采取經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療，其原因是瘤體小、與周圍組織粘連不嚴(yán)重，且腫瘤性質(zhì)均為良性。

三、術(shù)后管理

PHEO患兒瘤體切除后，兒茶酚胺水平突然下降，可能出現(xiàn)低血壓、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭等并發(fā)癥，其他并發(fā)癥包括發(fā)熱、低血糖、皮質(zhì)醇缺乏、尿潴留、糖尿病等，術(shù)后常需監(jiān)護(hù)[14]。術(shù)后低血壓的發(fā)生率為20%～70%，在一定程度上還可能與術(shù)前、術(shù)中使用降壓藥有關(guān)[1]。一旦出現(xiàn)低血壓，在補(bǔ)充血容量后仍需要應(yīng)用血管活性藥物，如去甲腎上腺素或血管加壓素等。術(shù)后24 h仍存在高血壓者，可能是由于疼痛或自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定引起，若患兒所有癥狀得到緩解，但仍存在高血壓，可能是腫瘤切除不完全，此時需復(fù)查血漿及24 h尿的兒茶酚胺水平和腎上腺素水平。腫瘤切除后，患兒通常會出現(xiàn)代償性激素缺乏，常發(fā)生在切除雙側(cè)完全或部分腎上腺后同時發(fā)生低血糖和低血壓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)危象，一旦確診應(yīng)予激素治療[15]。本組病例2和病例3術(shù)后出現(xiàn)不同程度皮質(zhì)功能受損，曾使用激素治療。

綜上所述，對于PHEO患兒而言，手術(shù)是首選的治療方法。術(shù)前需通過一系列術(shù)前檢查以評估過量兒茶酚胺是否會對重要臟器產(chǎn)生影響[16]?；純盒g(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險，積極、有效的圍術(shù)期血壓管理能有效預(yù)防術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對于保障手術(shù)安全、確保手術(shù)療效至關(guān)重要。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為柳征、黃萍，論文調(diào)查設(shè)計為柳征、鄒焱，數(shù)據(jù)收集與分析為柳征、柴成偉，論文結(jié)果撰寫為柳征、鄒焱，論文討論分析為柳征、柴成偉、楊紀(jì)亮、劉國昌、黃萍、鄒焱