三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法和改良帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療Gartland Ⅲ型和Ⅳ型兒童伸直尺偏型肱骨髁上骨折

孫強 葉家軍

四川省骨科醫(yī)院兒童骨科、兒童骨科教研室，成都 610041

肱骨髁上骨折系肱骨遠端內(nèi)外側(cè)髁上方2～3 cm處發(fā)生的骨折，占所有兒童骨折的12%～17%。兒童肘部骨折中肱骨髁上骨折占50%～70%，可伴隨神經(jīng)和血管的損傷。因肱骨遠端再塑形能力有限，若治療不當(dāng)將嚴重影響肘關(guān)節(jié)生長發(fā)育，后期易遺留肘內(nèi)翻畸形和肘關(guān)節(jié)功能障礙[1-2]。Gartland Ⅲ、Ⅳ型骨折移位大，軟組織鉸鏈破壞嚴重，復(fù)位困難。針對肱骨髁上骨折，目前臨床上有手法整復(fù)外固定、手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定和微創(chuàng)閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定3種治療方法，絕大多數(shù)學(xué)者主張采用微創(chuàng)閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，認為療效好、患兒家長接受度高、后遺癥較少。但在臨床應(yīng)用中仍有諸多問題亟待解決：一是糾正骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位；二是矯正骨折斷端尺偏、尺嵌和尺傾；三是克氏針固定角度及固定體位的選擇；四是如何在保證治療效果前提下，減少或規(guī)避醫(yī)務(wù)人員的電離輻射[3]。本研究旨在初步評估三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法和改良帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療兒童Gartland Ⅲ、Ⅳ型伸直尺偏型肱骨髁上骨折的臨床療效。

材料與方法

一、臨床資料

以四川省骨科醫(yī)院兒童骨科2019年3月至2020年3月收治的130例兒童伸直尺偏型肱骨髁上骨折患者作為研究對象。納入標準： ①首次受傷2周內(nèi)的伸直尺偏型肱骨髁上骨折； ②年齡<14歲； ③Gartland Ⅲ、Ⅳ型骨折； ④患兒家屬均知情同意。排除標準： ①開放性、陳舊性或病理性骨折； ②合并血管神經(jīng)、其他重要臟器損傷或內(nèi)科疾??； ③合并先天性肘關(guān)節(jié)畸形或多發(fā)骨折； ④肱骨髁間骨折(含經(jīng)髁骨折和肱骨遠端全骺分離)； ⑤隨訪資料不完整。男67例，女63例；年齡(5.8±2.9)歲；左側(cè)62例，右側(cè)68例；伸直尺偏外旋型106例，伸直尺偏內(nèi)旋型24例；受傷至手術(shù)時間2 h至3 d，其中急診手術(shù)20例。骨折分型：Gartland Ⅲ型64例，GartlandⅣ型66例。按照整復(fù)骨折手法、置入克氏針順序和方式不同將其分為三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法組(n=65)和改良帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法組(n=65)，兩組患兒一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過四川省骨科醫(yī)院倫理委員會批準(審批批件編號：倫審KY2020-033-01)。

表1 兩組肱骨髁上骨折患兒一般資料比較 Table 1 Comparison of general profiles between two groups 分組例數(shù)性別[例(%)]男女年齡(x±s,歲)致傷原因[例(%)]摔傷車輛傷跌落傷三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法組6533(50.8)32(49.2)5.8±2.750(76.9)3(4.6)12(18.5)改善帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法組6534(52.3)31(47.7)5.9±3.152(80.0)2(3.1)11(16.9)χ2/t值0.1700.5140.165P值0.6120.6260.611分組例數(shù)Gartland分型[例(%)]Ⅲ型Ⅳ型側(cè)別[例(%)]左右旋轉(zhuǎn)移位分型[例(%)]伸直尺偏外旋型伸直尺偏內(nèi)旋型三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法組6534(52.3)31(47.7)32(49.2)33(50.8)54(83.1)11(16.9)改良帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法組6530(46.2)35(53.8)30(46.2)35(53.8)52(80.0)13(20.0)χ2/t值0.0840.0710.782P值0.7710.7140.325

3. 術(shù)后方案：指導(dǎo)患兒手部握拳訓(xùn)練。術(shù)后3周拆除外固定鋼托，此時仍保留克氏針內(nèi)固定。定期換藥，行肘關(guān)節(jié)屈伸功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后6～8周拔除內(nèi)固定克氏針。

二、研究方法

1. 三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法組手術(shù)方案：采取全身麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；純喝⊙雠P位，患肢肩關(guān)節(jié)外展90°，常規(guī)消毒后患兒傷肢手部戴無菌手套，并無菌薄膜粘貼封口。對于伸直尺偏型肱骨髁上骨折，于C臂透視下閉合恢復(fù)骨折解剖位置。手術(shù)步驟：第一步，拔伸牽引：一名助手雙手握上臂上段維持肱骨縱軸穩(wěn)定，另一名助手雙手握前臂下段及腕部，于前臂中立位順勢對抗持續(xù)拔伸牽引，矯正重疊、嵌插移位；第二步，扣髁旋轉(zhuǎn)：術(shù)者一手握住傷肢上臂下1/3處，把持近折端骨干，另一手拇指及食指、中指扣住肱骨內(nèi)外髁，根據(jù)骨折端旋轉(zhuǎn)方向反向轉(zhuǎn)動，矯正旋轉(zhuǎn)移位；第三步，內(nèi)推外拉：在兩名助手持續(xù)牽引的狀態(tài)下，術(shù)者雙拇指置于肱骨內(nèi)上髁處向橈側(cè)推擠，余四指牽拉肱骨髁上近折端尺側(cè)，遠端助手將肢體遠端拉向橈偏，矯正尺移、尺偏和尺嵌；第四步，推拉屈肘：糾正尺移后，術(shù)者將雙手拇指移至內(nèi)外髁后側(cè)，推擠肱骨遠端向前，余四指環(huán)抱肱骨髁上骨折斷端前側(cè)，牽拉前側(cè)向后方吻合折端對位；第五步，置針：C臂透視見骨位良好，在肱骨外髁區(qū)域經(jīng)皮鉆入2～3枚1.5 mm克氏針，術(shù)者拇指捫及患兒肱骨內(nèi)上髁，將內(nèi)上髁后方尺神經(jīng)向后推移，于肱骨內(nèi)上髁處植入1～2枚1.5 mm克氏針，內(nèi)外側(cè)克氏針交叉固定、外側(cè)克氏針呈扇形分布，C臂透視證實骨折斷端對位對線及克氏針位置，折彎并剪斷克氏針，將鋼托折彎塑性為30°，屈肘位外固定。

2. 改良帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法組手術(shù)方案：麻醉、體位和術(shù)前準備同前組。手術(shù)步驟：第一步，術(shù)者及助手配合常規(guī)糾正骨折斷端側(cè)方及重疊嵌插移位(重疊移位需完全矯正，必要時可從骨折端后側(cè)鈍性插入克氏針，行克氏針撬撥復(fù)位，一般選用2.0 mm或2.5 mm克氏針)，C臂透視證實骨折斷端對位對線；第二步：在肱骨外髁區(qū)域經(jīng)皮鉆入第1枚1.5 mm克氏針， C臂透視證實骨折斷端對位對線好、克氏針方向好。若骨折斷端仍存在側(cè)方移位(尺側(cè)移位或橈側(cè)移位)，需再次恢復(fù)骨折解剖位置至對位對線良好后經(jīng)皮鉆入第2～3枚1.5 mm克氏針，并將第1枚克氏針拔出；第三步：帶針旋轉(zhuǎn)，若骨折斷端存在旋轉(zhuǎn)移位(絕大多數(shù)Gartland Ⅲ、Ⅳ型肱骨髁上骨折斷端旋轉(zhuǎn)方向為近折端外旋，遠折端相對內(nèi)旋)，術(shù)者拇指捫及患兒肱骨內(nèi)上髁處并經(jīng)皮鉆入內(nèi)側(cè)1～2枚1.5 mm克氏針，同時助手位于骨折端外側(cè)，并屈肘60°。在克氏針觸及外側(cè)骨皮質(zhì)時，助手一手握住上臂內(nèi)旋，一手握住前臂外旋，反方向旋轉(zhuǎn)糾正骨折端旋轉(zhuǎn)移位，在克氏針穿透外側(cè)骨皮質(zhì)后穩(wěn)定骨折斷端；第四步：在肱骨外髁區(qū)域完成最后1枚1.5 mm克氏針的固定，內(nèi)外側(cè)克氏針呈交叉固定、外側(cè)克氏針呈扇形分布，C臂透視證實骨折斷端對位對線及克氏針位置，折彎并剪斷克氏針，將鋼托折彎塑性為30°，屈肘位外固定。本技術(shù)操作要點：術(shù)者手握電鉆，電鉆前方為克氏針，利用內(nèi)側(cè)克氏針在手法矯正骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位時輔助復(fù)位；先整復(fù)骨折斷端側(cè)方及重疊嵌插移位，再矯正前后移位和旋轉(zhuǎn)移位。

三、療效評價

觀察手術(shù)時間、隨訪時間、骨折愈合時間和相應(yīng)并發(fā)癥情況。記錄術(shù)后3個月肘關(guān)節(jié)ROM度數(shù)。術(shù)后即刻、12個月及以上(含末次隨訪)拍片，測量傷肢Baumamn角，了解角度有無丟失、有無肘內(nèi)翻畸形發(fā)生。肘關(guān)節(jié)Flynn功能和外觀評價標準：與健側(cè)比較，包含屈伸功能和外觀提攜角丟失，標準為：優(yōu)0～5°，良6～10°，可11～15°，差>15°[4]。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、治療結(jié)果

130例均獲隨訪，X線片提示所有骨折均愈合。兩組手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但隨訪時間、骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。后期隨訪中，傷肢發(fā)生肘內(nèi)翻畸形3例(其中三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法組2例，分別為-6°和-5°；改良帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法組1例，為-3°)，克氏針松動2例(三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法組和改良帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法組各1例，均于術(shù)后6周拔除克氏針)，兩組術(shù)后發(fā)生肘內(nèi)翻畸形和克氏針松動比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。針道感染1例(為三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法組患兒，針道感染出現(xiàn)于術(shù)后2周，予加強換藥、外擦莫匹羅星軟膏后治愈)，兩組術(shù)后針道感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組均無一例骨筋膜間室綜合征、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、Volkmann攣縮和骨化性肌炎發(fā)生，見表2。

表2 兩組肱骨髁上骨折患兒傷肢術(shù)后一般資料比較(x±s)Table 2 Comparison of postoperative general profiles of injured extremity between two groups(x±s)分組例數(shù)手術(shù)時間(min)隨訪時間(月)骨折愈合時間(d)三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法組6538.03±18.1714.57±2.2445.04±5.72改良帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法組6524.99±12.2614.03±2.0644.26±4.99t值7.7901.7051.625P值<0.0010.1100.125

二、隨訪效果

(一)術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動度比較

術(shù)后3個月，兩組傷肢肘關(guān)節(jié)ROM度數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組肱骨髁上骨折患兒傷肢術(shù)后3個月肘關(guān)節(jié)ROM角度比較(x±s)Table 3 Comparison of ROM angle of elbow at Month 3 post-operation between two groups(x±s)分組例數(shù)屈肘角度(°)伸肘角度(°)過伸角度(°)三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法組65136.01±4.267.04±2.116.11±3.67改良帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法組65141.90±3.764.90±2.783.27±2.27t值-5.4143.7953.665P值<0.0010.0130.011

(二)術(shù)后Baumamn角改變及丟失角度比較

兩組傷肢術(shù)后即刻Baumamn角度數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組傷肢術(shù)后12個月及以上(末次隨訪)Baumamn角丟失角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

(三)術(shù)后Flynn肘關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后12個月，兩組Flynn肘關(guān)節(jié)功能比較，三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法組優(yōu)53例、良5例、可5例、差2例，改良帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法組優(yōu)60例、良3例、可1例、差1例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組肱骨髁上骨折患兒傷肢術(shù)后12個月Flynn肘關(guān)節(jié)功能評價比較[例(%)]Table 4 Comparison of Flynns elbow function evaluation between the two groups 12 months after limb injury[n(%)]分組例數(shù)優(yōu)良可差優(yōu)良率三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法組6553(81.54)5(7.69)5(7.69)2(3.08)58(89.23)改良帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法組6560(92.31)3(4.61)1(1.54)1(1.54)63(96.92)χ2值 6.505P值 0.011

討 論

肱骨髁上骨折發(fā)病率極高[5]。骨折斷端常表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)移位、側(cè)方移位及崁插移位，且斷端骨面有效接觸面積小，復(fù)位后維持斷端穩(wěn)定尤為重要。固定方式錯誤和穩(wěn)定性不良均可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙。治療肱骨髁上骨折的重點是穩(wěn)定骨折斷端，避免斷端局部出血和軟組織鉸鏈損傷加重，造成斷端不穩(wěn)，誘發(fā)后期肘內(nèi)翻畸形，以及造成醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。考慮到骨折的受傷機制，高能量損傷可能導(dǎo)致兒童肘部軟組織鉸鏈破裂失穩(wěn)以及嚴重軟組織腫脹、畸形，形成張力性水泡，甚至開放性骨折，骨折斷端呈粉碎性、壓縮性或爆裂性，影響術(shù)中克氏針置入；高能量損傷還可引起肱骨遠端骨骺和骺板損傷，導(dǎo)致肱骨遠端骨骺生長發(fā)育不均衡，影響肘關(guān)節(jié)外觀和功能。

肘內(nèi)翻畸形是兒童肱骨髁上骨折最嚴重、最常見的并發(fā)癥，是治療肱骨髁上骨折的重點，其致畸原因是肱骨遠端尺側(cè)崁插、尺傾、尺移，以及肱骨遠端內(nèi)側(cè)柱旋轉(zhuǎn)移位、呈粉碎性缺損狀和內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈破裂。導(dǎo)致Baumamn角增大的因素包括：骨折后遠端骨骺內(nèi)外側(cè)生長不均衡，肱骨小頭和肱骨外髁過度生長發(fā)育，內(nèi)側(cè)骨骺發(fā)育遲緩。術(shù)前評估尤為重要，術(shù)中應(yīng)完全糾正尺側(cè)嵌插、尺傾、尺移和旋轉(zhuǎn)移位。采用克氏針固定骨折斷端，可有效避免非手術(shù)后期骨折移位的風(fēng)險，最大限度降低肘內(nèi)翻畸形發(fā)生概率。

閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定是治療Gartland Ⅲ、Ⅳ型兒童伸直尺偏型肱骨髁上骨折的首選手術(shù)方案。1948年Swenson[6]首次采用此方法，發(fā)現(xiàn)其具有創(chuàng)傷小、療效好、術(shù)后固定時間短等優(yōu)勢?？耸厢樄潭ㄓ陔殴歉慎慷思斑h端，無螺紋的設(shè)計不影響骺板和骨骺的發(fā)育，且對骨折斷端微環(huán)境破壞小[7-9]。三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法和改良帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法均做到了零切開、閉合復(fù)位內(nèi)固定，最大程度減少了兒童手術(shù)創(chuàng)傷和瘢痕形成。

三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法通過拔伸牽引、扣髁旋轉(zhuǎn)、內(nèi)推外拉和推拉屈肘4個步驟，先整復(fù)骨位，然后再進行置針。筆者發(fā)現(xiàn)，大部分Gartland Ⅲ型和極少數(shù)Gartland Ⅳ伸直尺偏型肱骨髁上骨折適合此方法，但存在一些問題： ①采用先復(fù)位后穿針的順序，再置針時骨位易丟失，特別是內(nèi)側(cè)肱骨內(nèi)上髁處置針時需肘關(guān)節(jié)呈伸肘位，因短斜形的骨折斷面易呈現(xiàn)為骨折斷端前后移位，前肱線易丟失，后期肘關(guān)節(jié)屈曲功能易受限； ②因置針過程導(dǎo)致骨折移位，術(shù)中透視次數(shù)增多，增加了被輻射的風(fēng)險； ③術(shù)中X線片示骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位糾正相對困難，且復(fù)位后難以維持骨折斷端對位對線。反復(fù)復(fù)位可加重肘部軟組織損傷，筋膜間出血，增加纖維瘢痕，后期甚至出現(xiàn)異位骨化。

改良帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法通過先糾正側(cè)方及重疊嵌插移位，于肱骨遠端外側(cè)經(jīng)皮植入克氏針穩(wěn)定骨位，再利用杠桿作用，在手法整復(fù)旋轉(zhuǎn)移位的同時植入肱骨內(nèi)上髁處克氏針，做到邊復(fù)位邊置針，帶針復(fù)位。此方法適用于各類型移位的伸直尺偏型肱骨髁上骨折，優(yōu)勢在于：①糾正旋轉(zhuǎn)移位優(yōu)勢明顯，且因肱骨遠端外側(cè)已置針，再復(fù)位過程中，骨位丟失少；②術(shù)中透視的次數(shù)相對少，輻射危害小，能有效減少手術(shù)時間和透視次數(shù)。但本技術(shù)仍然存在相應(yīng)風(fēng)險，建議由有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師主刀，避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷；術(shù)者外側(cè)置針時，可讓助手拇指置于肱骨內(nèi)上髁處，其余四指握住肱骨干穩(wěn)定骨折斷端近側(cè)，向橈側(cè)推擠肱骨內(nèi)上髁，可有效糾正尺偏、尺嵌和尺傾；術(shù)者內(nèi)側(cè)置針時，克氏針通過肱骨內(nèi)上髁后，針尖需碰及對側(cè)肱骨遠端外側(cè)骨皮質(zhì)，此時行手法整復(fù)斷端，糾正旋轉(zhuǎn)移位，然后將針穿破骨皮質(zhì)固定骨位。切忌在整復(fù)骨位時置針，因易引起尺神經(jīng)絞扎傷以及克氏針斷裂。對于軟組織腫脹嚴重者可待軟組織腫脹消退后擇期手術(shù)。

尺神經(jīng)走行于肱骨內(nèi)上髁后側(cè)的尺神經(jīng)溝里，肱骨髁上骨折術(shù)中復(fù)位極易引起醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。Green等[10]認為醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷多由克氏針直接穿破撕裂尺神經(jīng)、神經(jīng)卷入絞傷、周圍軟組織纏繞牽拉或神經(jīng)鞘膜異位引起，發(fā)病率為2%～6%。有學(xué)者為避免傷及尺神經(jīng)，于內(nèi)側(cè)行小切口直視下固定，但Basaran等[11]通過比較肱骨遠端采取內(nèi)側(cè)小切口和無切口兩種方式認為，有小切口的術(shù)式雖尺神經(jīng)損傷頻率降低，但小切口術(shù)后易留瘢痕，家長滿意度差，且易影響兒童后期身心健康發(fā)展[12]。亦有學(xué)者為避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，選擇尺側(cè)不置針，采用橈側(cè)3枚以上克氏針扇形固定，Shannon等[13]采取肱骨內(nèi)上髁不置針，單純在肱骨外髁區(qū)域行克氏針固定，術(shù)后斷端均不穩(wěn)定，克氏針無法糾正和控制旋轉(zhuǎn)，再移位率高，導(dǎo)致后期尺嵌和尺移。

本研究兩組均無一例發(fā)生醫(yī)源性大神經(jīng)損傷。筆者認為，術(shù)中采用改良帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法較三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法可以更有效糾正旋轉(zhuǎn)移位，復(fù)位過程中禁止使用暴力手法牽拉、旋轉(zhuǎn)及推擠，避免造成神經(jīng)二次損傷，應(yīng)使用適度的力量整復(fù)，特別是改良帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，利用尺側(cè)克氏針從肱骨內(nèi)上髁遠端置入，突破肱骨遠端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，當(dāng)克氏針針尖觸碰對側(cè)骨皮質(zhì)后，再行手法糾正旋轉(zhuǎn)移位，可以更有效避免置針時尺神經(jīng)牽拉、絞扎纏繞及斷端再移位風(fēng)險。且克氏針最好呈扇形分布，避免克氏針反復(fù)經(jīng)過骨骺，減少反復(fù)穿針對肱骨遠端骨骺和骺板的損傷。

綜上所述，改良帶針旋轉(zhuǎn)復(fù)位法較三維立體旋轉(zhuǎn)整復(fù)法治療Gartland Ⅲ、Ⅳ型兒童伸直尺偏型肱骨髁上骨折，手術(shù)時間更短、整復(fù)次數(shù)更少，后期肘關(guān)節(jié)屈伸功能和提攜角外觀恢復(fù)均更好，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為孫強，論文調(diào)查設(shè)計為孫強、葉家軍，數(shù)據(jù)收集與分析為孫強、葉家軍，論文結(jié)果撰寫為孫強，論文討論分析為孫強、葉家軍