女性非阻塞性冠狀動脈疾病胸痛患者冠狀動脈血流儲備與QTc延長的相關(guān)性研究

王一凡，張 健

(泰達國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300457)

非阻塞性冠狀動脈疾病(NOCA)多發(fā)于女性患者[1]。PET/CT是冠狀動脈血流儲備(coronary flow reserve,CFR)無創(chuàng)測量的“金標準”[2]。在排除心外膜冠狀動脈血管明顯狹窄的情況下，CFR可代表冠狀動脈微血管功能狀態(tài)，用來診斷冠狀動脈微血管疾病(CMVD)[3]。按心率校正的QT間期(QTc)是近年來研究較多的心電圖心室復極指標，可有效反映冠心病患者急性心肌缺血的變化[4]。然而，與CMVD相關(guān)的慢性缺血對心室復極的影響相關(guān)研究較少。本研究以女性NOCA胸痛患者為研究對象，分析CFR與QTc延長的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2021年5月于本院就診的女性患者為研究對象。入選標準：(1)有典型或不典型胸痛癥狀或胸悶、呼吸困難等；(2)具備陰性的冠狀動脈造影(coronary artery angiography,CAG)資料，結(jié)果示冠狀動脈及其主要分支無狹窄或無明顯狹窄(狹窄程度<50%)；(3)具備合格的PET/CT測定CFR資料，與CAG間隔時間不超過3個月。排除標準：(1)既往行冠狀動脈支架植入術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)；(2)既往有陳舊性心肌梗死、心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌炎及不明原因心力衰竭病史；(3)有三磷酸腺苷或腺苷應用禁忌證；(4)含碘造影劑過敏；(5)合并近期感染、腫瘤或血液、免疫系統(tǒng)疾?。?6)既往有腎炎、腎病綜合征；(7)顯像失敗；(8)心房顫動、室內(nèi)傳導阻滯、植入起搏器、口服影響QTc藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(2019-1126-4)，因為回顧性研究，免簽知情同意書。按照CMVD的診斷標準[2]將患者分為CMVD組和對照組。

1.2 方法

1.2.1臨床數(shù)據(jù)收集

采集患者個體特征資料，如年齡、體重指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病、血糖、血脂、血鉀、吸煙史、口服藥物情況等。

1.2.2心電圖檢查和測量

所有患者入院后均進行心電圖檢查，采用SE-1201型12導聯(lián)自動分析心電圖機(深圳理邦精密儀器有限公司)，走紙速度25 mm/s，檢查過程嚴格按照操作規(guī)范進行。檢查過程中保持基線平穩(wěn)，每個導聯(lián)記錄至少3個完整的心電周期。使用數(shù)字化心電信息管理系統(tǒng)(北京嘉和美康信息技術(shù)有限公司)測量QTc平均值，QTc為QRS波起始到T波降支最大斜率的切線與等電位線的交匯處的時間。采用Bazett公式校正數(shù)據(jù)獲取QTc，QTc>440 ms定義為QTc延長[5]。

1.2.3CAG檢查

由經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師操作。常規(guī)消毒鋪巾后，局部麻醉下穿刺患者右側(cè)或左側(cè)橈動脈，按照常規(guī)方法行CAG檢查。CAG圖像均由專業(yè)的術(shù)者閱讀，并判斷是否存在直徑狹窄≥50%的病變。

1.2.4PET/CT定量心肌血流分析

依據(jù)參考文獻[6]，所有患者行PET/CT顯像前停用血管活性藥物、鈣離子拮抗劑、腺苷類藥物、茶堿類藥物、咖啡類飲料至少24 h。一日法行靜息和腺苷三磷酸(ATP)負荷顯像，檢查設備為GE Discovery Elite PET/CT儀(NM690，美國GE公司)，示蹤劑使用13 N-NH3·H2O，圖像處理軟件為Q.PET+QPS+QGS(美國Cedars Sinai醫(yī)學中心)，通過心肌藥物代謝模型，獲得靜息和負荷條件下左心室各血管分區(qū)及整體心肌血流量和心肌灌注顯像圖像，進而獲得相應的CFR值。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

共入選女性患者130例，對照組69例，CMVD組61例。兩組年齡，TC、TG、HDL-C水平,吸煙、高血壓、糖尿病、口服藥物比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CMVD組BMI、LDL-C水平高于對照組，CFR明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組心電圖指標比較

兩組心率、PR間期、QRS波間期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CMVD組QTc(430.9±18.3)ms明顯高于對照組(419.7±21.9)ms(P<0.01)，QTc延長者比例高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組心電圖相關(guān)指標比較

2.3 CFR與QTc延長的相關(guān)性

經(jīng)年齡校正，CFR與QTc延長呈負相關(guān)，CFR每增加0.5，減少Q(mào)Tc延長的OR為0.599(95%CI:0.416～0.863，P<0.05)；增加BMI、LDL-C進行校正，OR為0.652(95%CI:0.445～0.956，P<0.05)；進一步增加血鉀、糖尿病、吸煙、高血壓校正，OR為0.619(95%CI:0.416～0.920，P<0.05)，見表3。在模型2和模型3中，LDL-C均與QTc延長呈正相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表3 CFR與QTc延長的logistic回歸分析

表4 LDL-C與QTc延長的logistic回歸分析

3 討 論

CMVD是由于內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞功能障礙而導致冠狀動脈微循環(huán)功能和結(jié)構(gòu)異常，引發(fā)心肌缺血和心絞痛[7]。有研究[8]證實，CMVD與心肌梗死、心力衰竭、心絞痛及死亡等心血管事件的發(fā)生明顯相關(guān)。QTc包括心室除極和復極時間，代表心室去極化和復極化過程的總時程。但QTc易受心率影響，故本研究將QTc作為研究指標。據(jù)報道[5]，QTc延長與致死性心律失常、缺血性心臟病或梗死后猝死密切相關(guān)。故研究CFR與QTc延長的關(guān)系有重要意義。SARA等[9]證實NOCA患者中，冠狀動脈微血管功能障礙與基線QTc延長相關(guān)，但經(jīng)過性別校正后女性組的相關(guān)性減弱，分析原因可能為研究人群中女性低CFR組與對照組心率差異較大導致。本研究中CMVD組與對照組心率比較差異無統(tǒng)計學意義，但QTc延長約11 ms[(430.9±18.3) msvs.(419.7±21.9)ms]，這與DOSE等[10]的研究結(jié)果相類似。QTc延長可能由于心肌正常灌注區(qū)和缺血區(qū)之間存在復極化差異導致，反映了CMVD慢性缺血的存在。

本研究提示LDL-C與QTc延長相關(guān)，為QTc延長的危險因素。LDL-C是心血管發(fā)病率和死亡率的最重要的可逆危險因素之一。KAUFFMAN等[11]研究表明，在高膽固醇血癥患者中，LDL-C與CFR呈負相關(guān)，認為LDL-C誘導的CMVD可能在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及其并發(fā)癥的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。MANGIACAPRA等[12]發(fā)現(xiàn)血清膽固醇水平與CMVD之間存在明顯相關(guān)性。MAYALA等[13]研究表明LDL-C是CMVD疾病進展的重要預測因子。

大樣本人群的長期隨訪證明[14-15]，CMVD患者的全因死亡率和主要心血管事件發(fā)生率明顯高于對照人群。QTc延長可能為解釋CMVD患者不良心血管事件提供了依據(jù)，但本研究樣本量較小，且為單中心研究，尚需要進一步研究和隨訪。

綜上所述，女性NOCA胸痛患者QTc延長，CFR降低和LDL-C升高是QTc延長的危險因素。臨床工作中對于QTc延長的女性NOCA胸痛患者，應加強LDL-C的管理。