單側(cè)穿刺高黏度骨水泥PVP治療老年Ⅰ型CSOVCF的臨床療效*

張玉龍，焦 成，榮 林

(河北省唐山市第二醫(yī)院手五科 063000)

Ⅰ型陳舊性癥狀性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(chronic symptomatic osteoporotic vertebral compression fracture，CSOVCF)為骨不連型，傷椎上下終板之間連線的夾角動力位變化<3°，約占5型的46.4%，臨床癥狀表現(xiàn)為背痛而無神經(jīng)癥狀[1-3]。大多數(shù)Ⅰ型CSOVCF患者保守治療無效，需進行手術治療，但目前尚無明確指南推薦，爭議較大[4]。經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)可快速緩解Ⅰ型CSOVCF患者背痛、恢復部分傷椎椎體高度、增強椎體強度及椎體穩(wěn)定性，且具有微創(chuàng)、臥床時間短等優(yōu)點[5-7]。高黏度骨水泥可減少骨水泥PVP治療Ⅰ型CSOVCF的滲漏率，但骨水泥泵注穿刺方式有單側(cè)和雙側(cè)兩種，二者在臨床療效、手術指標及并發(fā)癥等方面存在差異，這也是目前臨床選擇穿刺入路方式的爭議點。為了進一步明確單側(cè)穿刺高黏度骨水泥PVP治療老年Ⅰ型CSOVCF的臨床療效，筆者對131例患者的臨床資料進行了統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2017年8月至2020年8月收治的131例老年Ⅰ型CSOVCF患者的臨床資料。納入標準：(1)CT影像檢查顯示骨不連，椎體后壁完好，特征性椎體內(nèi)可見真空象；(2)X射線片顯示傷椎上下終板之間連線的夾角動力位變化<3°；(3)年齡≥60歲；(4)L1～L5單節(jié)段骨折，骨密度T值≤-2.5 SD；(5)術后隨訪時間≥12個月。排除標準：(1)合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；(2)合并惡性腫瘤；(3)合并代謝性骨??；(4)存在神經(jīng)癥狀；(5)存在脊柱手術史；(6)爆裂性骨折；(7)骨水泥泵注過敏禁忌及PVP手術不耐受。按高黏度骨水泥泵注穿刺入路方式分為兩組，單側(cè)組71例，雙側(cè)組60例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)等一般臨床資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。患者及家屬知情同意。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法

單側(cè)組采用單側(cè)穿刺高黏度骨水泥PVP治療。患者取俯臥位，頭部、肩部及髂前上棘處分別墊以軟墊，于C型臂X射線透視下確定傷椎椎弓根位置，并于體外標記相應椎弓根投影點作為進針點。以5 mL 10 g/L利多卡因局部麻醉關節(jié)周圍，麻醉滿意后作一5 mm小切口，然后用椎體成形系統(tǒng)(貝爾泰克醫(yī)療器械江蘇有限公司)，選擇QZTC-Ⅰ/QZTC-Ⅱ行PVP。在椎弓根投影點外1.0 cm處C型臂X射線透視輔助下進行經(jīng)皮穿刺，進針至橫突與上關節(jié)突移行部后調(diào)整進針角度，將針頭正位于椎體前1/3處、側(cè)位于棘突中點。雙側(cè)組采用雙側(cè)穿刺高黏度骨水泥PVP治療。PVP與單側(cè)組相同，穿刺泵注骨水泥方法為C型臂X射線透視輔助下從橫突中線與關節(jié)突外緣的交點處以Magerl法行經(jīng)皮穿刺，進針方向內(nèi)傾15°，進針至椎弓根投影內(nèi)側(cè)邊緣，調(diào)整進針角度將針頭側(cè)位于椎體前1/3～3/4處。退出針芯，將高黏度骨水泥[國食藥監(jiān)械(進)2013第3653746號，生產(chǎn)批號：2018120018，Biomet Orthopedics Switzerland GmbH]混勻以椎體成形系統(tǒng)自帶專用注射器及液壓推進泵注入椎體。C型臂X射線透視下仔細觀察骨水泥滲透方向，并據(jù)此調(diào)整進針方向及深度，直至骨水泥完全填塞椎體前緣及傷椎上下終板即刻停止泵注骨水泥，待骨水泥徹底彌散凝結后退出套管，壓迫穿刺點止血，無菌敷料包扎。

兩組術后均常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療及抗感染治療，佩戴支具下床活動并進行相應康復鍛煉，術后2個月隨訪1次，共隨訪12個月。

1.3 觀察指標

(1)手術指標：包括手術時間、術中出血量、骨水泥泵注量及X射線透視次數(shù)。(2)療效指標：軀體功能障礙評價標準[8]采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分進行評價，評分越高說明軀體功能障礙越嚴重。疼痛評價標準[9]采用視覺模擬評分法(VAS)評分進行評價，總分10分，分值越高說明疼痛越嚴重。于治療前和治療后12個月采用X射線測量傷椎椎體前緣高度、中線高度及后凸Cobb角[10-11]。(3)骨水泥滲漏：于術后1 d進行X射線及CT正、側(cè)位掃描，判定骨水泥滲漏情況，包括椎旁滲漏、靜脈滲漏、椎間盤滲漏及椎管內(nèi)滲漏，計算滲漏率。(4)椎體再骨折：統(tǒng)計術后1年內(nèi)椎體再骨折發(fā)生率。(5)其他并發(fā)癥：包括創(chuàng)口感染、脊髓神經(jīng)損傷和肺栓塞等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組手術指標比較

單側(cè)組手術時間、術中出血量、骨水泥泵注量、X射線透視次數(shù)均少于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.2 兩組臨床療效比較

兩組治療后12個月ODI評分、VAS評分及后凸Cobb角均明顯改善(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組ODI評分、VAS評分、傷椎椎體高度恢復率及后凸Cobb角比較

2.3 兩組骨水泥滲漏和椎體再骨折情況

單側(cè)組骨水泥滲漏率7.04%明顯低于雙側(cè)組23.33%(P<0.05)；但兩組椎體再骨折發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組骨水泥滲漏率及椎體再骨折發(fā)生率比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

單側(cè)組并發(fā)癥發(fā)生率5.63%低于雙側(cè)組11.67%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.295，P=0.255)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥多發(fā)于老年群體，且隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，椎體壓縮性骨折發(fā)病率呈上升趨勢[12]。老年CSOVCF患者合并基礎病多，如果得不到及時有效治療，傷椎椎體會進一步壓縮而致后凸畸形，從而限制脊柱功能，不僅會導致劇烈疼痛而影響患者生活質(zhì)量，還會增加患者死亡風險[13-15]。CSOVCF保守治療的效果不佳，手術治療能夠穩(wěn)定椎體波動、緩解背痛、預防椎體進一步塌陷及后凸畸形加重，現(xiàn)已成為臨床首選方案[16-17]。CSOVCF患者椎體內(nèi)裂隙可隨體位變化而舒張或壓縮，體位復位可有效恢復患者椎體高度，甚至可不使用球囊擴張復位，結合PVP泵注高黏度骨水泥可提高傷椎椎體高度及剛度，穩(wěn)定骨折以改善脊柱應力強度，減輕傷椎椎體壓力，還能最大限度恢復脊柱活動度，降低椎體后凸畸形的發(fā)生率[18-20]。但是，泵注高黏度骨水泥穿刺入路是采用單側(cè)入路還是雙側(cè)入路目前還存在爭議。

本研究結果顯示，單側(cè)入路與雙側(cè)入路在ODI評分、VAS評分、后凸Cobb角、椎體再骨折發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率上并無明顯差異。但是，單側(cè)入路在手術時間、術中出血量、骨水泥泵注量、X射線透視次數(shù)及骨水泥滲漏率上則有明顯優(yōu)勢。單側(cè)入路的手術時間、術中出血量和X射線透視次數(shù)少與單側(cè)入路使用C型臂X射線定位比較容易、橫突與上關節(jié)突移行部骨性穿刺點操作簡便和術中調(diào)整進針方向及深度比較方便有關；雙側(cè)入路要想獲得相近的臨床療效，其手術操作時間、術中出血量、骨水泥泵注量及X射線透視次數(shù)必然會多于單側(cè)穿刺入路。馬昆[21]認為，雙側(cè)穿刺入路要獲得較為理想的椎體前緣高度及后凸Cobb角，必然注入大量骨水泥。而單側(cè)穿刺入路的骨水泥滲漏率明顯低于雙側(cè)穿刺入路，除了單側(cè)入路骨水泥泵注量小可能降低滲漏率之外，最重要的原因可能是雙側(cè)穿刺入路手術中骨水泥泵注靶點距離椎體側(cè)方骨折線比較近，因而更易發(fā)生椎旁、椎管內(nèi)滲漏。這一觀點與TEUBER等[22]的分析原因類似。而骨水泥在凝結過程中釋放的熱量可殺死殺傷椎體內(nèi)神經(jīng)末梢，達到減輕患者疼痛的目的，但骨水泥作為一種有一定毒性的化合物，殺傷末梢神經(jīng)的同時也可能導致脊髓神經(jīng)損傷[23-24]。本研究結果中，單側(cè)入路脊髓神經(jīng)損傷、創(chuàng)口感染、肺栓塞等并發(fā)癥的總發(fā)生率低于雙側(cè)入路，但沒有明顯差異，可能是納入樣本量太小而沒有體現(xiàn)出單側(cè)穿刺入路在這方面的優(yōu)勢。這需要進一步大樣本、多中心的研究加以驗證。

綜上所述，單側(cè)穿刺高黏度骨水泥PVP治療老年Ⅰ型CSOVCF的臨床療效與雙側(cè)穿刺高黏度骨水泥PVP治療基本相當，但在手術時間、術中出血量、輻射暴露、骨水泥用量及滲漏率方面明顯更具優(yōu)勢。