腦外傷后低T3綜合征患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析*

張 晟，胡方琪，趙宜坤，王 成，張良嘉，周 輝

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)外科 222000)

創(chuàng)傷性腦外傷(TBI)是由外力引起的腦功能或腦病理改變[1]。在全球范圍內(nèi)，每年有超過(guò)5 000 萬(wàn)人患有TBI，世界上約有一半人口會(huì)患1次或多次TBI[2]。重型TBI的死亡率較高，在對(duì)未選定人群的觀察性研究中為30%～40%[3]。TBI帶給患者的嚴(yán)重傷害和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使得預(yù)后的預(yù)測(cè)變得非常重要[4]。

低 T3 綜合征出現(xiàn)在無(wú)甲狀腺疾病既往史的危重患者中，通常表現(xiàn)為血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)低、促甲狀腺激素(TSH)正常或偏低及反向三碘甲腺原氨酸(rT3)升高[5]。急性TBI可引起甲狀腺激素水平的各種變化，會(huì)出現(xiàn)典型的低T3綜合征,且其受傷程度更重[6]。目前對(duì)影響腦外傷并發(fā)低T3綜合征患者預(yù)后因素的研究較少。本研究回顧性分析中、重度TBI患者的臨床資料，探討低T3綜合征患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年12月本院收治的302例中、重度TBI患者的臨床資料。其中男208例，女94例；年齡14～91歲，中位數(shù)55歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)9～12分158例，3～8分144例；致傷原因：交通傷196例，墜落傷60例，其他46例；吸煙史87例，飲酒史92例，高血壓史63例，糖尿病史29例，抗凝、抗血小板藥物服用史27例；入院時(shí)患者的瞳孔反射正常183例，單側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失41例，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷后24 h內(nèi)入院；(2)年齡≥14歲；(3)入院時(shí)GCS評(píng)分≤12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有甲狀腺疾病史或近期激素服用史；(2)入院時(shí)離發(fā)病時(shí)間>24 h；(3)開放性腦外傷、嚴(yán)重多發(fā)傷；(4)既往腦外傷手術(shù)史或入院前已在外院行手術(shù)治療；(5)入院2 h內(nèi)死亡；(6)有嚴(yán)重凝血功能障礙及合并嚴(yán)重肺心??；(7)合并嚴(yán)重感染；(8)臨床資料不全及失訪。患者簽署知情同意書。

1.2 方法

入院時(shí)采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)三碘甲狀腺原氨酸(T3)、FT3、四碘甲狀腺原氨酸(T4)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)、TSH水平。低T3綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為FT3<3.8 pmol/L，TSH<5.91 mIU/mL。采集入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、血糖、電解質(zhì)(血鈉、血鉀、血鈣)。電話隨訪患者出院6個(gè)月后情況，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)分為預(yù)后不良組(GOS評(píng)分1～3分)與預(yù)后良好組(GOS評(píng)分4～5分)。采集入院時(shí)的頭顱CT信息，包括出血類型(硬膜下、硬膜外、腦內(nèi))，出血量(按abc/2計(jì)算)，是否為腦室出血，鞍上池受壓情況，是否合并創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，計(jì)算赫爾辛基CT評(píng)分(HCT評(píng)分)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 低T3綜合征組與非低T3綜合征組臨床資料對(duì)比

142例患者診斷為低T3綜合征，發(fā)病率47.02%。兩組年齡、性別、致傷原因、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；低T3綜合征組患者較非低T3綜合征組，GCS評(píng)分降低，HCT評(píng)分、死亡率及手術(shù)率升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床資料比較

續(xù)表1 兩組臨床資料比較

2.2 低T3綜合征患者預(yù)后不良的單因素分析

142例低T3綜合征患者中預(yù)后良好組48例，預(yù)后不良組94例。GCS評(píng)分、年齡、HCT評(píng)分、白細(xì)胞、血糖、FT4、T3/T4、瞳孔對(duì)光反射是中、重度腦外傷后低T3綜合征患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 低T3綜合征患者預(yù)后不良的單因素分析

2.3 低T3綜合征患者預(yù)后不良的多因素分析

GCS評(píng)分低、年齡高、雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射雙側(cè)消失、FT4低、白細(xì)胞高是腦外傷后低T3綜合征預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

續(xù)表2 低T3綜合征患者預(yù)后不良的單因素分析

表3 腦外傷后低T3綜合征預(yù)后不良的多因素分析

2.4 ROC曲線分析

GCS評(píng)分截?cái)嘀禐?.5分時(shí)，預(yù)測(cè)6個(gè)月不良預(yù)后的靈敏度、特異度分別為85.4%、69.1%，AUC為0.847(95%CI：0.783～0.911，P<0.001);年齡截?cái)嘀禐?2.5歲時(shí)預(yù)測(cè)6個(gè)月不良預(yù)后的靈敏度、特異度分別為79.2%、56.4%，AUC為0.725(95%CI：0.637～0.813，P<0.001)；FT4水平截?cái)嘀禐?1.48 pmol/L時(shí)預(yù)測(cè)6個(gè)月不良預(yù)后的靈敏度、特異度分別為70.8%、74.5%，AUC為0.753，95%CI：0.667～0.840，P<0.001。GCS評(píng)分、年齡及FT4水平對(duì)腦外傷后低T3綜合征患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)能力較強(qiáng)，見圖1。

圖1 預(yù)測(cè)預(yù)后不良的ROC曲線分析

3 討 論

1963年Oppenheimer首次發(fā)現(xiàn)非甲狀腺疾病患者的甲狀腺功能改變，10年后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分非甲狀腺疾病的重癥疾病患者血清甲狀腺激素水平降低，1982年美國(guó)華盛頓醫(yī)院的學(xué)者正式提出低T3綜合征的概念[7]。目前研究發(fā)現(xiàn)，許多重癥疾病如高血壓腦出血、腦梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、敗血癥等常伴有低T3綜合征，且T3或FT3水平與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[8-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，腦外傷后低T3綜合征患者較非低T3綜合征患者病情嚴(yán)重程度更重，且有更高的死亡率及手術(shù)率，所以該組患者的預(yù)后更有研究?jī)r(jià)值。但是，低T3綜合征也可以出現(xiàn)在身體其他部位創(chuàng)傷及慢性消耗性疾病中，所以低T3綜合征不是預(yù)測(cè)腦外傷預(yù)后不良的高特異性指標(biāo)。重癥疾病引起低T3綜合征的可能原因[13]：(1)下丘腦-垂體-甲狀腺功能軸的中樞點(diǎn)下調(diào)；(2)垂體 TSHβ mRNA表達(dá)的改變;(3)細(xì)胞因子對(duì)甲狀腺激素合成的影響；(4)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白變化對(duì)甲狀腺激素轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的影響；(5)脫碘酶(具有催化甲狀腺激素的生成與降解作用)活性的變化。

GCS評(píng)分可以評(píng)估患者眼睛、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，被廣泛用于“整體”腦外傷的評(píng)估，是區(qū)分不同嚴(yán)重程度頭部損傷、監(jiān)測(cè)患者進(jìn)展和評(píng)估預(yù)后的最重要特征[14]。CRASH 試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析顯示GCS評(píng)分與急性腦外傷后的結(jié)果密切相關(guān)[15]：隨著入院時(shí)的GCS評(píng)分從 14分降至4分，早期死亡率平穩(wěn)上升；幸存者傷后6個(gè)月時(shí)無(wú)殘疾恢復(fù)的可能性與早期較高的GCS評(píng)分相關(guān)。腦外傷老年患者神經(jīng)功能障礙和死亡率都較高，預(yù)后較差[16]，可能與血管功能差有關(guān)[17]。瞳孔檢查是神經(jīng)學(xué)評(píng)估的重要組成部分，尤其是在急性腦外傷患者的情況下，瞳孔異常與預(yù)后不良有關(guān)[18]。顱內(nèi)壓升高可能壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，會(huì)改變中腦功能并導(dǎo)致瞳孔大小、對(duì)稱性和瞳孔對(duì)光反射異常[19]。瞳孔對(duì)光反射在幾個(gè)預(yù)后模型中是一個(gè)可靠的、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的預(yù)測(cè)因子，包括CRASH預(yù)后模型和IMPACT預(yù)后模型[20]。白細(xì)胞是一種重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，參與TBI的炎性反應(yīng)過(guò)程[21]。白細(xì)胞計(jì)數(shù)與腦外傷患者預(yù)后不良相關(guān)的可能解釋:外周血白細(xì)胞通過(guò)破壞的血腦屏障浸潤(rùn)腦組織，介導(dǎo)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腦水腫加劇，神經(jīng)細(xì)胞凋亡或壞死，最終造成神經(jīng)功能障礙[22-23]。

FT4是實(shí)際進(jìn)入靶細(xì)胞與受體結(jié)合而發(fā)揮作用的激素物質(zhì)，故甲狀腺功能狀態(tài)與FT4水平密切相關(guān)。研究表明，在危重疾病中常出現(xiàn)甲狀腺功能變化，低 T4 水平與成人和兒童的預(yù)后相關(guān)[24]，且隨訪期間FT4水平的降低可能表明不良結(jié)果，而FT4的增加可能是良好預(yù)后過(guò)程的指標(biāo)[25]。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，腦外傷后，血清T3和T4水平下降，且第1天入院時(shí)血清T3和T4水平會(huì)影響患者的入院時(shí)GCS評(píng)分，這是腦外傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)；另外，重型腦外傷患者的死亡率與入院首日血清T4水平有很高的相關(guān)性[26]。MALOMO等[27]發(fā)現(xiàn)在腦外傷患者中，死亡和持續(xù)的植物狀態(tài)與低T4有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，低FT4水平是腦外傷后低T3綜合征患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但相關(guān)機(jī)制仍不明確。有研究提示在各種疾病狀態(tài)下甲狀腺激素水平改變尤其是甲狀腺激素水平的下降可能是機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制，以利于減慢心、肝、腎等重要臟器及肌肉組織的分解代謝，降低機(jī)體的代謝率和能量損耗，以幫助機(jī)體應(yīng)對(duì)應(yīng)激狀態(tài)[28]。此外，甲狀腺激素在維持心肌電活動(dòng)及改善肺功能(通過(guò)促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的合成，降低肺泡表面張力，增加肺順應(yīng)性)方面有重要作用，因此可能是影響預(yù)后的原因之一[29]。

本文還存在以下局限性：(1)本研究為單中心研究，需要多中心的驗(yàn)證；(2)HCT評(píng)分中的出血量用多田公式計(jì)算，可能會(huì)存在偏差；(3)本文為回顧性研究，無(wú)法統(tǒng)一檢測(cè)到甲狀腺激素的動(dòng)態(tài)變化。

綜上所述，GCS評(píng)分低、年齡高、FT4低、白細(xì)胞高、雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射雙側(cè)消失是腦外傷后低T3綜合征患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。GCS評(píng)分、年齡、FT4對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后的能力較強(qiáng)。腦外傷患者檢測(cè)甲狀腺功能對(duì)于判斷病情及預(yù)后有一定臨床意義。