《高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血綜合救治》試行方案中原區(qū)域?qū)＜夜沧R(shí)

河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，河南省微循環(huán)學(xué)會(huì)神經(jīng)重癥分會(huì)

高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage，PaSAH）是臨床癥狀嚴(yán)重、治療難度大、治療周期長(zhǎng)、病死率和致殘率高，需多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作進(jìn)行救治的高危疾病。目前，針對(duì)PaSAH 診療的指南和共識(shí)仍然匱乏，尤其在神經(jīng)專(zhuān)科監(jiān)測(cè)、集束化重癥管理和一體化綜合救治等方面亟需更新循證證據(jù)。為此，我們邀請(qǐng)數(shù)十位神經(jīng)內(nèi)外科、神經(jīng)重癥、神經(jīng)介入、麻醉科、急診科、康復(fù)科專(zhuān)家，全面收集、篩選研究數(shù)據(jù)，同時(shí)結(jié)合中原區(qū)域本病的流行病學(xué)特點(diǎn)和救治能力撰寫(xiě)本共識(shí)，并制定推薦意見(jiàn)。

1 定義和流行病學(xué)

PaSAH 是指顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)，或世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（World Federation of Neurological Surgeons，WFNS）分級(jí)量表Ⅳ～Ⅴ級(jí)。此類(lèi)疾病發(fā)病急、腦損傷嚴(yán)重、系統(tǒng)性并發(fā)癥多，需要緊急救治、重癥監(jiān)護(hù)治療。PaSAH常伴有神經(jīng)功能惡化，評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的最高臨床分級(jí)，并動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)分級(jí)別。研究顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）年發(fā)病率在（2～22.5）/10萬(wàn)，中國(guó)的發(fā)病率稍低，為2.0/10萬(wàn)人年，其中PaSAH 占20%～40%，發(fā)病率在（4～8）/100萬(wàn)人年。隨著治療策略的改進(jìn)和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)的全球aSAH 的病死率呈下降趨勢(shì)，但PaSAH 病情兇險(xiǎn)、自然史及轉(zhuǎn)歸不明確，亟需規(guī)范化治療。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，PaSAH手術(shù)治療1 年預(yù)后良好率為48.1%，病死率為39.3%。一項(xiàng)薈萃分析分析顯示，PaSAH 治療的預(yù)后良好率自1990～2000年的37%增至2010～2014年的44%。

2 院前和急診處理

一項(xiàng)多中心研究顯示PaSAH 再出血的發(fā)生率為10.1%，其中46.7%發(fā)生在破裂后24 h內(nèi)，36.7%發(fā)生在破裂后1～7 d。因此，應(yīng)盡快將PaSAH病人轉(zhuǎn)運(yùn)至就近有條件進(jìn)行病因診療的醫(yī)院，并將院前、急診、住院治療有機(jī)地銜接起來(lái)。

2.1 現(xiàn)場(chǎng)急救 院前急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即對(duì)病人進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)評(píng)估、生命體征監(jiān)護(hù)，保持氣道通暢、糾正低氧血癥、建立靜脈通路、補(bǔ)充血容量、維持生命體征平穩(wěn)，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。同時(shí)，向病人家屬詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行格拉斯哥昏迷量表（Glasgow co?ma scale，GCS）評(píng)分和簡(jiǎn)要體格檢查并做好記錄。

2.2 快速轉(zhuǎn)運(yùn) 確定適宜的轉(zhuǎn)運(yùn)方式（航空、高鐵、救護(hù)車(chē)、車(chē)載CT移動(dòng)卒中救護(hù)單元等），轉(zhuǎn)運(yùn)前及時(shí)與擬轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系，溝通病情，提前做好接診、檢查和治療準(zhǔn)備工作。轉(zhuǎn)運(yùn)途中特別注意做好氣道管理。

2.3 入院處理 按急診救治流程快速行檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查，并給予生命支持，及時(shí)糾正或解除危險(xiǎn)因素，減少繼發(fā)性損害。診療方案應(yīng)由神經(jīng)外科、神經(jīng)介入、神經(jīng)重癥等多學(xué)科醫(yī)師會(huì)診制定。

3 診斷

3.1 臨床癥狀PaSAH 病情進(jìn)展迅速，多表現(xiàn)為中重度神經(jīng)功能障礙、去大腦強(qiáng)直甚至深昏迷狀態(tài)，常伴有急性腦積水、顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹等引起急性顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高，易導(dǎo)致腦疝，繼發(fā)循環(huán)、呼吸、消化等多系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙。大約有20%的PaSAH 可發(fā)生癲癇，部分病人伴有發(fā)熱癥狀。

3.2 影像學(xué)檢查 頭顱CT 是PaSAH 的首選檢查，發(fā)病6 h內(nèi)診斷SAH的敏感度可達(dá)100%，發(fā)病6 h后敏感度為85.7%。CT 影像可判斷有無(wú)顱內(nèi)血腫、血腫是否破入腦室、急性梗阻性腦積水和腦腫脹，同時(shí)可以初步判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤的部位，并為緊急情況下開(kāi)顱探查提供依據(jù)。鞍上池、鞍旁血腫多為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部或后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈等處的動(dòng)脈瘤破裂引起；鞍上池、縱裂、額葉底部血腫、血腫破入腦室多為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂引起；縱裂血腫多為大腦前動(dòng)脈分叉或分叉以上動(dòng)脈瘤破裂引起；四疊體池、枕大池血腫多為后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂引起。高成像質(zhì)量的CT血管造影（CT angiography，CTA）診斷動(dòng)脈瘤的敏感度約為98%，特異度為100%，可顯示動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、縱橫比、單發(fā)或多發(fā)、載瘤動(dòng)脈與骨性結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，為PaSAH 手術(shù)方案的選擇提供依據(jù)，已成為動(dòng)脈瘤診斷的首選影像檢查。PaSAH病情危重，由于檢查時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)運(yùn)動(dòng)偽影敏感等諸多因素限制，不推薦頭顱MRI及MRA作為常規(guī)檢查。DSA 是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，三維重建影像便于明確動(dòng)脈瘤最大徑、部位、數(shù)量、有無(wú)腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）、瘤頸與毗鄰分支血管的關(guān)系等。對(duì)于CTA 檢查未發(fā)現(xiàn)病因的PaSAH，推薦行DSA檢查。首次造影陰性者推薦發(fā)病后2～4周內(nèi)再次行DSA檢查。

4 病因治療前外科干預(yù)及重癥管理

PaSAH 應(yīng)盡早收入重癥監(jiān)護(hù)病房治療，維持生命體征和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，在此基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，防止應(yīng)激導(dǎo)致血壓升高、動(dòng)脈瘤再出血及腦疝形成。PaSAH 可盡早行氣管插管，預(yù)防中樞性呼吸衰竭導(dǎo)致的缺氧及呼吸驟停，防止緊急情況下遭遇困難插管錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)。盡早、盡快地降低ICP、維持腦灌注、緩解或解除梗阻性腦積水是改善PaSAH預(yù)后、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

PaSAH 合并血腫破入腦室，出現(xiàn)急性梗阻性腦積水時(shí)，腦室外引流（external ventricular drainage，EVD）應(yīng)作為病因治療前的推薦干預(yù)策略，在條件允許下盡早實(shí)施。EVD可短期內(nèi)清除血性腦脊液和血管活性物質(zhì)，減輕CVS、改善腦缺血缺氧狀態(tài)，同時(shí)有利于腦脊液再生成和減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連的發(fā)生率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。但病因治療前EVD一定要注意控制引流量和引流速度，以解除梗阻性腦積水和緩解ICP增高為導(dǎo)向，避免ICP大幅波動(dòng)誘發(fā)再出血。對(duì)CT 影像伴有腦積血、顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹、基底池受壓者，推薦行腦室型ICP監(jiān)測(cè)。通過(guò)實(shí)時(shí)ICP監(jiān)測(cè)，可指導(dǎo)腦脊液引流速度、監(jiān)測(cè)ICP波形、判斷腦順應(yīng)性，為后續(xù)病因治療方案的選擇和個(gè)體化灌注壓管控提供依據(jù)。

已發(fā)生腦疝者，拫據(jù)CT 所見(jiàn)的主要出血位置、血腫部位，可直接開(kāi)顱清除部分血腫、尋找并夾閉動(dòng)脈瘤，再?gòu)氐浊宄[、留置腦室外引流管，必要時(shí)去骨瓣減壓。

5 病因治療

在手術(shù)適應(yīng)證明確、生命體征基本穩(wěn)定情況下，應(yīng)盡早進(jìn)行病因治療。神經(jīng)外科、神經(jīng)介入醫(yī)師應(yīng)共同評(píng)估病情，根據(jù)動(dòng)脈瘤特點(diǎn)、治療中心技術(shù)能力、家屬意愿等選擇適宜的手術(shù)方案，并將術(shù)中情況與神經(jīng)重癥醫(yī)師溝通，做好危重癥期協(xié)同救治管理。

5.1 顯微夾閉手術(shù)治療

5.1.1 手術(shù)適應(yīng)癥PaSAH合并明顯占位效應(yīng)的血腫（腦出血量幕上>30 ml，幕下>10 ml）、ICP 增高、大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤、梗阻性腦積水，優(yōu)先選擇顯微夾閉手術(shù)治療。

5.1.2 治療方法 目前處理前循環(huán)動(dòng)脈瘤常用的手術(shù)入路包括額外側(cè)入路、翼點(diǎn)入路，后循環(huán)動(dòng)脈瘤則多選用后正中入路及遠(yuǎn)外側(cè)入路等。合并梗阻性腦積水的PaSAH，夾閉術(shù)中可以通過(guò)釋放腦脊液降低ICP，獲得更大的操作空間。對(duì)合并有顱內(nèi)血腫的PaSAH，在夾閉動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)上清除血腫，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于術(shù)前腦疝或者術(shù)后有發(fā)生彌漫性腦腫脹、嚴(yán)重CVS和大面積腦梗死等可能的PaSAH，手術(shù)入路選擇時(shí)應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤夾閉后是否行去骨瓣減壓，因此多采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣入路、擴(kuò)大后正中入路等。

隨著顯微神經(jīng)外科的進(jìn)步，PaSAH 外科手術(shù)治療方案也逐漸多樣化，需個(gè)體化實(shí)施動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹術(shù)、血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、第三腦室造瘺術(shù)、血管旁路移植術(shù)等。

5.1.3 注意事項(xiàng)ICP 增高和動(dòng)脈瘤暴露困難是PaS?AH顯微夾閉手術(shù)面臨的主要問(wèn)題，手術(shù)治療的核心理念是夾閉動(dòng)脈瘤、降低ICP、改善腦脊液循環(huán)，以及后期行EVD 或腰大池引流術(shù)（lumbar drainage，LD）給予續(xù)貫的腦脊液管理和ICP管控。

對(duì)于PaSAH 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前尚未有定論，早期、超早期、延遲手術(shù)各有利弊。早期手術(shù)能有效降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)、及早清除血腫、緩解ICP增高、減輕繼發(fā)性腦損害。但早期手術(shù)時(shí)，腦組織充血粘連且ICP 較高，勉強(qiáng)牽拉腦組織極易誘發(fā)CVS 的提前出現(xiàn)并延長(zhǎng)高峰期，最終造成腦組織及神經(jīng)功能不可逆損傷，影響臨床轉(zhuǎn)歸。PaSAH 經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治療后，如果生命體征平穩(wěn)或病情分級(jí)好轉(zhuǎn)，應(yīng)早進(jìn)行外科干預(yù)。

對(duì)于術(shù)前腦出血量大，已發(fā)生腦疝急需手術(shù)的病人，不應(yīng)拘泥于必須的CTA 或DSA 檢查，可根據(jù)CT結(jié)果初步判斷動(dòng)脈瘤位置，術(shù)中進(jìn)行血腫清除減壓及動(dòng)脈瘤探查夾閉。

5.2 血管內(nèi)介入治療

5.2.1 手術(shù)適應(yīng)證 高齡、非分叉部、窄徑、位于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)、不合并嚴(yán)重占位性血腫和腦積水的PaSAH，可首選血管內(nèi)介入治療。

5.2.2 治療方法 栓塞術(shù)式：盡可能采用單純彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤，確需輔助技術(shù)的，盡可能采用導(dǎo)絲、雙微導(dǎo)管、球囊輔助、支架臨時(shí)輔助和瘤腔內(nèi)擾流裝置等非永久植入性輔助技術(shù)，這樣可以盡可能地避免抗血小板聚集藥物的應(yīng)用，從而不影響后續(xù)其他侵入性操作的執(zhí)行。

選擇柔順性好的彈簧圈，降低術(shù)中再破裂風(fēng)險(xiǎn)。寬頸動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤或其他形態(tài)不規(guī)則動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的PaSAH，確需支架輔助栓塞時(shí)，應(yīng)聯(lián)合彈簧圈，優(yōu)先處理DSA高度懷疑的破裂出血點(diǎn)，比如合并的假性動(dòng)脈瘤區(qū)域、血流動(dòng)力學(xué)極度不穩(wěn)定區(qū)域，然后再處理瘤體其余部位，最終盡可能實(shí)現(xiàn)整體的完全填塞。

已經(jīng)有采用密網(wǎng)支架治療破裂動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤和巨大動(dòng)脈瘤等復(fù)雜病變的成功報(bào)道，但圍手術(shù)期出血和缺血并發(fā)癥仍相對(duì)較高，要謹(jǐn)慎選用，確需使用時(shí)也要聯(lián)合彈簧圈，盡可能實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤術(shù)后即刻的致密填塞。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有瘤腔內(nèi)擾流裝置應(yīng)用于復(fù)雜型動(dòng)脈瘤的報(bào)道，在高容量中心、選擇合適病例的前提下，可以嘗試使用。

5.2.3 注意事項(xiàng) 超早期（動(dòng)脈瘤破裂后24 h以?xún)?nèi)）行血管內(nèi)介入治療相較于早期（動(dòng)脈瘤破裂后2～3 d）可能更有利于救治PaSAH病人。生命體征不穩(wěn)定并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥，若血壓能通過(guò)藥物維持在正常范圍內(nèi)，應(yīng)積極地24～48 h以?xún)?nèi)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療。

因術(shù)中及術(shù)后抗血小板聚集治療增加未致密栓塞動(dòng)脈瘤的再破裂風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于不能一期達(dá)到致密栓塞的PaSAH，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇使用支架輔助技術(shù)。

CVS嚴(yán)重期多發(fā)生于動(dòng)脈瘤破裂后3 d～1周內(nèi)，在此期間行介入治療應(yīng)輕柔操作，盡可能減少醫(yī)源性損傷加重CVS，避免惡性腦缺血事的發(fā)生。

5.3 復(fù)合手術(shù)治療

5.3.1 手術(shù)適應(yīng)癥 復(fù)合手術(shù)解決了單一手術(shù)模式的不足，提高了安全性和療效。對(duì)于動(dòng)脈瘤部位特殊、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、視野難以暴露、單純外科夾閉或單純介入栓塞難以治愈、需要聯(lián)合血管分流的PaSAH，可考慮復(fù)合手術(shù)治療。

5.3.2 治療方法 術(shù)中DSA能夠完整顯示動(dòng)脈瘤的三維結(jié)構(gòu)，便于術(shù)中調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置，也可對(duì)術(shù)中無(wú)法通過(guò)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾獲得滿(mǎn)意效果者及時(shí)進(jìn)行介入補(bǔ)救。復(fù)合手術(shù)中使用球囊暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈血流，減少術(shù)中出血，為夾閉手術(shù)提供更清晰的手術(shù)視野。若顱內(nèi)血腫量較大，介入治療后可行復(fù)合手術(shù)，同期行EVD 或血腫穿刺引流或開(kāi)顱血腫清除進(jìn)行外科補(bǔ)救，根據(jù)術(shù)中ICP 高低決定是否行去骨瓣減壓術(shù)。需行血管分流的PaSAH，在復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行術(shù)中DSA造影，可以評(píng)價(jià)分流血管通暢程度、遠(yuǎn)端血管的血流充盈及代償狀態(tài)、吻合口有無(wú)狹窄，為閉塞載瘤動(dòng)脈提供有效依據(jù)。

5.3.3 注意事項(xiàng) 對(duì)于手術(shù)中需要特殊體位的病人，或處于緊急狀態(tài)需急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)慎重選擇應(yīng)用。同時(shí)復(fù)合手術(shù)室的高昂投入以及手術(shù)花費(fèi)，也應(yīng)引起重視。復(fù)合手術(shù)可為PaSAH設(shè)計(jì)適宜的一站式手術(shù)方案，避免多次搬運(yùn)及再次麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，是未來(lái)復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診療模式的發(fā)展趨勢(shì)。

5.4 麻醉管理

5.4.1 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備 術(shù)前評(píng)估PaSAH病人的全身狀況、嚴(yán)重程度和生命體征，預(yù)判術(shù)中可能出現(xiàn)的麻醉問(wèn)題。

5.4.2 麻醉方式 介入和顯微手術(shù)均需在全身麻醉下完成，以保證病人完全制動(dòng)。氣管插管是首選的通氣方式，準(zhǔn)備各種困難氣道設(shè)施設(shè)備，強(qiáng)調(diào)預(yù)充氧的重要性，對(duì)于存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)實(shí)施快速誘導(dǎo)后氣管插管。

5.4.3 監(jiān)測(cè)下的麻醉管理 麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，避免插管時(shí)嗆咳反射，避免血壓劇烈波動(dòng)，術(shù)中收縮壓<160 mmHg，但不低于基礎(chǔ)水平；如動(dòng)脈瘤夾閉過(guò)程中，需臨時(shí)阻斷血管，阻斷期間誘導(dǎo)性升高血壓；滴定法調(diào)整呼吸參數(shù)降低肺內(nèi)壓、控制腦容積、防止ICP 的急性升高或降低；保持正常體溫，不推薦術(shù)中低溫腦保護(hù)。

6 神經(jīng)重癥專(zhuān)科監(jiān)測(cè)

腦功能多模態(tài)監(jiān)測(cè)的設(shè)備、實(shí)施、費(fèi)用、效益之間的關(guān)系及其對(duì)PaSAH 臨床轉(zhuǎn)歸的影響，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)酌情個(gè)體化的選擇應(yīng)用腦功能監(jiān)測(cè)技術(shù)，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行整合與判斷，指導(dǎo)臨床治療決策。

6.1 腦血流監(jiān)測(cè) 經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）監(jiān)測(cè)可床旁進(jìn)行顱腦血流動(dòng)力學(xué)管理，具有較大的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用價(jià)值。其局限性包括基于操作者的差異性和無(wú)法區(qū)分癥狀性/無(wú)癥狀的CVS。PaSAH 腦血流速度與CVS 具有正相關(guān)性，可用于對(duì)痙攣血管的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以及治療效果的評(píng)價(jià)。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)可TCD診斷CVS的標(biāo)準(zhǔn)為：血流速度進(jìn)行性加快超過(guò)正常值上限，大腦中動(dòng)脈血流流速峰值>200 cm/s和（或）平均流速>120 cm/s，頻譜形態(tài)改變?yōu)槭湛s峰高尖、舒張期波峰仍存在。PaS?AH腦血管自主調(diào)節(jié)功能極易受損，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的TCD 評(píng)估連續(xù)監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于間歇監(jiān)測(cè)，自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)指數(shù)可作為PaSAH的預(yù)后判定指標(biāo)。

6.2 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)方法的準(zhǔn)確性及可靠性仍有待技術(shù)設(shè)備的改進(jìn)以及循證醫(yī)學(xué)研究的更新。對(duì)于GCS 評(píng)分<9 分的PaSAH，尤其是合并占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫、急性腦積水、腦梗死、腦水腫等情況，建議進(jìn)行有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)。對(duì)存在腦積水、彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血、合并腦室出血的PaSAH，首選腦室型ICP 監(jiān)測(cè)，既可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ICP，又可引流血性腦脊液。對(duì)彌漫性腦腫脹、腦室較小的PaSAH，推薦采用腦實(shí)質(zhì)型ICP監(jiān)測(cè)。去骨瓣減壓術(shù)是顱腔失去正常的結(jié)構(gòu)，術(shù)后無(wú)法獲得可供參考的ICP正常閾值，因此去骨瓣減壓術(shù)后實(shí)施有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值仍待商榷。

在處理動(dòng)脈瘤前，EVD 應(yīng)以維持ICP 在20 mmHg為基準(zhǔn)，避免腦脊液過(guò)度引流引起ICP劇烈波動(dòng)，誘發(fā)動(dòng)脈瘤再破裂。處理動(dòng)脈瘤后，可調(diào)整ICP目標(biāo)值在5～10 mmHg，將腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）維持在70～90 mmHg。隨著對(duì)ICP 二級(jí)參數(shù)分析整合技術(shù)的應(yīng)用，推薦可基于腦血管壓力反應(yīng)性指數(shù)尋找PaSAH病人最適的CPP。目前多采用“階梯式”集束化治療策略來(lái)降低ICP，并根據(jù)實(shí)際療效動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)措施。

6.3 腦功能和腦氧監(jiān)測(cè)10%～20%的PaSAH 合并非驚厥性癲癇發(fā)作，定量腦電圖（quantitative EEG，qEEG）識(shí)別癲癇的敏感性高達(dá)85.1%。qEEG光譜圖中高頻腦電活動(dòng)急劇減少，alpha/delta 頻率比的降低，以及相對(duì)α功率變異性的降低都是預(yù)測(cè)PaSAH遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）的有效因素。適宜的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜有助于PaSAH 圍手術(shù)期管理、減少并發(fā)癥，腦電雙頻指數(shù)（bispect ral in?dex，BIS）對(duì)判定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度及判斷預(yù)后具有指導(dǎo)作用。

應(yīng)用近紅外光譜（near-infrared spectroscopy，NIRS）技術(shù)進(jìn)行腦組織血氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rScO）監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦組織缺血/缺氧損傷，其正常參考范圍在55%～75%，數(shù)值下降可預(yù)警監(jiān)測(cè)區(qū)域DCI。將rScO絕對(duì)值≤50%或較基線降低≥15%，判定為PaSAH 啟動(dòng)治療干預(yù)的節(jié)點(diǎn)，可快速篩查病因并判斷顱內(nèi)急性病理生理變化。

7 集束化重癥管理

7.1 腦脊液管理 腦脊液引流可清除PaSAH 腦脊液中的紅細(xì)胞及導(dǎo)致CVS 的氧合血紅蛋白、炎性介質(zhì)等有害成分，減少繼發(fā)性腦損傷。常見(jiàn)的腦脊液引流模式包括EVD、LD、EVD序貫或聯(lián)合LD等。恰當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)引流管高度，控制腦脊液引流速度接近正常生理分泌量，可以避免過(guò)度引流導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。在病因治療前，EVD的引流管高度需高于側(cè)腦室平面20 cm；而在動(dòng)脈瘤處理后，EVD的高度可降低到高于側(cè)腦室平面10 cm。腦脊液引流量一般控制在200 ml/d，引流平均速度<20 ml/h。腦脊液管理過(guò)程中引流量和引流速度的合理調(diào)整，是病因治療前防止動(dòng)脈瘤再出血、病因治療后維持腦脊液循環(huán)系統(tǒng)壓力穩(wěn)定、促進(jìn)腦脊液循環(huán)重建、減少晚期交通性腦積水發(fā)生的重要保證。PaS?AH合并腦室積血時(shí)，可通過(guò)腦室內(nèi)注射尿激酶促進(jìn)血凝塊溶解，但病因治療前不推薦使用，血管內(nèi)治療后使用抗血小板藥物者需慎用。

PaSAH腦積水發(fā)生率在26%～47%，積極的外科干預(yù)可改善腦積水癥狀。高齡、入院神經(jīng)功能惡化、腦室積血、后循環(huán)動(dòng)脈瘤、高血壓病史是PaSAH 腦積水形成的危險(xiǎn)因素。約20%的PaSAH合并急性癥狀性腦積水，因LD 導(dǎo)致腦疝風(fēng)險(xiǎn)較高，建議急診行EVD引流腦脊液。9%～36%的PaSAH合并慢性腦積水，有相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)，需行永久性分流術(shù)，可根據(jù)具體狀況，選擇腦室-腹腔分流術(shù)或腰大池-腹腔分流術(shù)等方式，以改善病人早中期預(yù)后。

7.2 CVS 的處理CVS 常發(fā)生在PaSAH 動(dòng)脈瘤破裂后3～4 d內(nèi)，7～10 d達(dá)高峰，14～21 d后逐漸緩解。發(fā)生CVS 的機(jī)制包括SAH 后血管壁結(jié)構(gòu)破壞、血管擴(kuò)張介質(zhì)減少和血管收縮介質(zhì)增加造成的損傷、醫(yī)源性血管壁的機(jī)械性刺激等。PaSAH常伴有鈣離子內(nèi)流增加，促使血管平滑肌發(fā)生異常收縮，可導(dǎo)致中重度CVS。研究顯示應(yīng)用尼莫地平可有效改善aSAH病人CVS癥狀，但是其他鈣離子拮抗劑、他汀類(lèi)藥物及內(nèi)皮素1 拮抗劑克拉生坦的療效尚不確定。PaSAH 大多存在意識(shí)障礙，尼莫地平可使用持續(xù)靜脈泵入給藥的方式，同時(shí)應(yīng)遵循早期、足量、全程的個(gè)體化原則，必要時(shí)術(shù)中局部灌洗。局部應(yīng)用罌粟堿可高選擇性作用于痙攣動(dòng)脈，法舒地爾通過(guò)抑制Rho激酶活性也能減少CVS，但應(yīng)在病因治療后再開(kāi)始使用。對(duì)各項(xiàng)藥物未能起效的癥狀性CVS，可行球囊血管擴(kuò)張成形術(shù)和（或）選擇性動(dòng)脈內(nèi)血管擴(kuò)張治療。

遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能惡化（也稱(chēng)為DCI）的主要病因?yàn)镃VS、微血栓、皮質(zhì)擴(kuò)散性去極化及腦自主調(diào)節(jié)障礙。DCI的治療原則是改善血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝狀態(tài)，增加顱腦有效灌注量。心臟循環(huán)狀況允許下，可予以誘導(dǎo)性高血壓治療，根據(jù)臨床癥狀改善程度加以調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)治療目標(biāo)。

7.3 癲癇的預(yù)防與控制aSAH 癲癇的發(fā)生率在7%～12%，而PaSAH合并更嚴(yán)重的原發(fā)性損傷，癲癇發(fā)生率高達(dá)20%。PaSAH癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素包括年齡大于65歲、動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈、SAH積血較多、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或梗死。預(yù)防性抗癲癇治療并不能減少PaSAH 癲癇發(fā)作頻率，可能會(huì)增加CVS、DCI 及神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率。但鑒于PaSAH急性期病人的危重狀態(tài)，以及癲癇發(fā)作會(huì)引起ICP 增高和腦血流量改變從而加重腦水腫，若無(wú)禁忌癥，可在短期內(nèi)預(yù)防性抗癲癇治療。合并明確臨床癇性發(fā)作的PaS?AH，有條件可進(jìn)行床旁持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)，給予規(guī)范抗癲癇治療。

7.4 循環(huán)管理 血壓升高會(huì)增加PaSAH 再出血風(fēng)險(xiǎn)。研究表明收縮壓>160 mmHg與動(dòng)脈瘤再出血相關(guān)，病因治療前血壓管理可減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。目前尚不明確降低動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)的最佳血壓水平，病因治療前推薦將收縮壓平穩(wěn)控制在140～160 mmHg。病因治療后血壓管理側(cè)重于維持最佳的CPP，防止繼發(fā)性腦缺血。一項(xiàng)前瞻性研究顯示收縮壓<120 mmHg，收縮壓的變異度、變異系數(shù)、收縮壓峰值及最小值都是影響PaSAH 預(yù)后的不利因素。PaSAH 推薦使用靜脈滴注的藥物控制血壓，力求保持腦缺血--相關(guān)再出血--維持腦灌注壓之間的穩(wěn)態(tài)。

目前，容量管理的重點(diǎn)從預(yù)防性“3H 療法”（治療性高血容量、血液稀釋和高血壓）轉(zhuǎn)向維持正常血容量的治療。研究顯示PaSAH 病人每日累積膠體液劑量過(guò)高與6 個(gè)月時(shí)格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)分更差相關(guān)，而晶體液與GOS評(píng)分更好相關(guān)。PaSAH 臨床診療主要使用晶體液、等滲液，不建議將膠體液、白蛋白、含葡萄糖的低滲溶液及其他低滲溶液作為維持液體。14%～23%的PaSAH 合并神經(jīng)源性肺水腫，5%～10%的PaSAH合并左室功能障礙，這部分病人對(duì)液體入量需要更為嚴(yán)格的限制。

7.5 呼吸管理PaSAH 病人因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損出現(xiàn)氣道梗阻、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高、氣道自我保護(hù)能力下降、呼吸功能不全時(shí)，應(yīng)給予早期建立人工氣道，若動(dòng)脈瘤未處理，應(yīng)避免發(fā)生嗆咳或呃逆。預(yù)計(jì)需要較長(zhǎng)時(shí)間（可能>2 周）的人工氣道和呼吸支持的PaSAH病人，建議早期（<4 d）行氣管切開(kāi)術(shù)，可降低肺部感染發(fā)生率，減少機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。PaS?AH病人在機(jī)械通氣期間建議在充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜下進(jìn)行氣管內(nèi)淺吸痰，以期減少血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和ICP波動(dòng)。機(jī)械通氣期間，推薦使用潮氣量6～8 ml/kg，以維 持PaO穩(wěn) 定 在80～120 mmHg，PaCO在35～45 mmHg 的腦保護(hù)性通氣策略；高碳酸血癥或過(guò)度通氣均會(huì)對(duì)腦血流量、腦血容量以及ICP 有較大的影響，應(yīng)避免PaCO大幅波動(dòng)。

7.6 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和體溫管理PaSAH 進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的一般目的為控制躁動(dòng)、器官功能保護(hù)、減少并發(fā)癥；特殊目的為減少應(yīng)激反應(yīng)、降低氧耗和腦代謝、控制ICP、實(shí)施腦保護(hù)。需結(jié)合個(gè)體情況，制定相應(yīng)的給藥方案，采用鎮(zhèn)痛優(yōu)先的原則。對(duì)于伴有難治性癲癇、陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮、治療性低溫、ICP 增高的PaSAH，應(yīng)采用深鎮(zhèn)靜策略，盡量保留咳嗽及自主呼吸功能。PaSAH 病人可使用BIS 進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，同時(shí)能減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量避免蘇醒延遲。

約有70%的aSAH 在發(fā)病10 d 內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，PaSAH 發(fā)熱比例更高，且顱內(nèi)溫度波動(dòng)更大。“目標(biāo)溫度管理（target temperature management，TTM）”應(yīng)貫穿PaSAH 治療的全過(guò)程，對(duì)受損神經(jīng)元起到保護(hù)作用，包括治療性低溫、正常體溫控制和發(fā)熱治療。多項(xiàng)動(dòng)物和臨床試驗(yàn)證實(shí)了亞低溫對(duì)PaSAH 具有腦保護(hù)作用。治療后仍有頑固性ICP 增高的PaSAH，建議給予治療性低溫以降低ICP，目標(biāo)溫度在32～35 ℃。對(duì)于短時(shí)間內(nèi)需要行病因治療的PaSAH，建議使用TTM維持目標(biāo)體溫在35～36 ℃，避免低體溫造成術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)紊亂和凝血功能障礙。根據(jù)SAH 后腦缺血的預(yù)警分級(jí)量表決定采用何種體溫控制目標(biāo)和低溫治療時(shí)機(jī)。TTM的時(shí)程應(yīng)根據(jù)急性腦損傷的程度和臨床病情變化調(diào)整，不應(yīng)機(jī)械的以48 h或72 h劃分。降溫方式包括口服退熱藥、冰毯、體表冷卻裝置、血管內(nèi)低溫治療儀等。

7.7 并發(fā)癥防治PaSAH 病因治療后再發(fā)出血應(yīng)立即停用抗凝、抗血小板藥物，必要時(shí)急診行DSA 檢查，采取積極的手術(shù)或者介入治療手段規(guī)范處理。術(shù)前通過(guò)高分辨率MRI或DSA充分評(píng)估載瘤動(dòng)脈管壁條件及動(dòng)脈瘤形態(tài)，血管內(nèi)治療盡量避免對(duì)血管的牽拉損傷，選擇合適直徑的介入材料，手術(shù)盡量降低ICP 提供更廣闊的顯微術(shù)區(qū)通道，盡可能松解瘤周蛛網(wǎng)膜等，可以降低該類(lèi)并發(fā)癥。

PaSAH 出血后處于高凝和低纖溶狀態(tài)，可及時(shí)在血管破裂局部形成血栓，或使已形成的血栓更加牢固防止再出血。但凝血功能亢進(jìn)又可導(dǎo)致小血管血栓的形成，增加DCI 風(fēng)險(xiǎn)，在治療過(guò)程中需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)凝血功能。PaSAH由于高凝狀態(tài)以及合并肢體運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的風(fēng)險(xiǎn)高，在4.4%～18%，且與預(yù)后不良及住院時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)。所有PaSAH病人都應(yīng)采取預(yù)防深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的措施，推薦使用彈力襪或氣囊間歇加壓泵等物理裝置，術(shù)后1 周左右可以開(kāi)始藥物抗凝預(yù)防。在決定是否使用抗凝藥物進(jìn)行血栓預(yù)防時(shí)，需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并且定期監(jiān)測(cè)凝血功能。

5%～30%的PaSAH 合并低鈉血癥、血容量減少的腦耗鹽綜合征、抗利尿激素分泌增多所致的稀釋性低鈉血癥，需緩慢補(bǔ)鈉維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。研究表明伴有高鈉血癥的PaSAH 預(yù)后更差，血清鈉水平超過(guò)150 mmol/L時(shí)，病死率在30%～48%。此類(lèi)病人需限制鈉鹽攝入，消化道補(bǔ)充白開(kāi)水，必要時(shí)需行血液凈化治療。

8 早期康復(fù)管理

PaSAH 早期進(jìn)行康復(fù)治療安全可行，可預(yù)防DVT、褥瘡、關(guān)節(jié)攣縮、肺部感染等并發(fā)癥。推薦病因治療后24～48 h即可開(kāi)始綜合性康復(fù)治療，在評(píng)定基礎(chǔ)上確定階段性康復(fù)目標(biāo)。PaSAH 由于意識(shí)障礙、臥床制動(dòng)等引起患肢肌力降低，長(zhǎng)期可導(dǎo)致肌原纖維縮短、關(guān)節(jié)攣縮、骨質(zhì)疏松?？祻?fù)核心為關(guān)注整體康復(fù)，根據(jù)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估確定康復(fù)干預(yù)措施，推薦盡早施行被動(dòng)訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移、器械輔助訓(xùn)練等；應(yīng)注重癱瘓肢體良姿位擺放，可應(yīng)用肉毒素、體外沖擊波、經(jīng)皮電刺激、佩戴輔具等治療緩解肢體痙攣。

目前，缺乏確切有效的促醒治療方法，應(yīng)綜合評(píng)估后確定早期標(biāo)準(zhǔn)化昏迷促醒康復(fù)程序：高壓氧治療通過(guò)抑制ATP 水平、線粒體復(fù)合酶活性及Na/KATP酶活性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；正中神經(jīng)電刺激作用于腦血管舒張中樞引起血管擴(kuò)張，提高病灶局部血流量，增強(qiáng)腦電活動(dòng)，改善意識(shí)狀態(tài)；腦仿生電刺激、低頻重復(fù)經(jīng)顱磁、經(jīng)顱直流電刺激可改善γ-氨基丁酸的表達(dá)，控制神經(jīng)遞質(zhì)分泌量，提高神經(jīng)遞質(zhì)興奮性，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)；綜合感覺(jué)刺激、針灸等可改善細(xì)胞代謝，激活腦干網(wǎng)狀覺(jué)醒系統(tǒng)功能。

9 預(yù)后判定和隨訪策略

影響PaSAH 預(yù)后的因素包括年齡、發(fā)病時(shí)臨床病情分級(jí)、動(dòng)脈瘤形態(tài)、肺部感染、血糖異常、腦室出血、早期ICP 升高和CVS 等。臨床上可結(jié)合腦功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、影像學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行PaSAH 的預(yù)后綜合評(píng)估。aSAH 入院病人預(yù)后量表（PAASH）結(jié)合發(fā)病時(shí)GCS 評(píng)分，可精準(zhǔn)判斷臨床結(jié)局。

重點(diǎn)關(guān)注PaSAH 病人整體的預(yù)后，如術(shù)后3 個(gè)月、1年隨訪時(shí)mRS評(píng)分，其次是影像學(xué)上的閉塞率和復(fù)發(fā)率，隨訪策略亦應(yīng)個(gè)體化。影像學(xué)隨訪的方式包括頭頸CTA、高分辨MRI、MRA 及DSA，用于判斷動(dòng)脈瘤栓塞或夾閉情況、有無(wú)再發(fā)動(dòng)脈瘤及血流導(dǎo)向裝置有無(wú)狹窄。可建立PaSAH 病人數(shù)據(jù)庫(kù)，系統(tǒng)記錄臨床和影像隨訪資料,完善診療真實(shí)數(shù)據(jù)的積累。

10 共識(shí)建議

高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血綜合救治流程見(jiàn)圖1。

圖1 高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血綜合救治流程

10.1 院前急救 院前急救人員立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和生命體征監(jiān)護(hù)，保持氣道通暢，建立靜脈通路，維持生命體征平穩(wěn)。

確定適宜的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，積極轉(zhuǎn)運(yùn)至就近具有手術(shù)條件的（顯微手術(shù)夾閉或者血管內(nèi)治療）醫(yī)院進(jìn)行病因治療，提高救治效率。反對(duì)從經(jīng)濟(jì)利益出發(fā)轉(zhuǎn)送到無(wú)條件治療本病的醫(yī)院。

10.2 院內(nèi)急救 按急診流程迅速完成各項(xiàng)初步檢驗(yàn)和頭顱CT影像評(píng)估，有下列緊急情況病人應(yīng)盡快送入手術(shù)室搶救：①病人已發(fā)生腦疝者，根據(jù)頭顱CT顯示的出血情況初步判定責(zé)任動(dòng)脈瘤的位置、血腫部位，可直接開(kāi)顱清除部分血腫、尋找并夾閉動(dòng)脈瘤，再?gòu)氐浊宄[、留置腦室外引流管，必要時(shí)去骨瓣減壓。②血腫破入腦室并有急性腦積水者，應(yīng)先行EVD，再行DSA檢查，酌情選擇介入或開(kāi)顱手術(shù)治療。

對(duì)顱內(nèi)出血量不多、未合并急性腦積水者，應(yīng)先收入重癥監(jiān)護(hù)室，病情允許時(shí)首選高成像質(zhì)量的CTA 或DSA 檢查明確病因，酌情選擇介入或開(kāi)顱手術(shù)治療。

10.3 病因治療PaSAH 應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)病房，維持生命體征和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，及早進(jìn)行腦保護(hù)治療。合并有梗阻性腦積水或嚴(yán)重ICP 增高者，推薦病因治療前行規(guī)范的EVD治療。

如果生命體征平穩(wěn)或病情分級(jí)好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡快進(jìn)行個(gè)體化的病因治療：①PaSAH 合并明顯占位效應(yīng)的血腫、ICP 增高、大腦中動(dòng)脈分叉部位動(dòng)脈瘤、梗阻性腦積水，優(yōu)先選擇顯微夾閉手術(shù)治療，同時(shí)根據(jù)具體情況判斷是否行去骨瓣減壓術(shù)。②老年、椎-基底動(dòng)脈、不合并嚴(yán)重占位性血腫和腦積水的PaSAH，優(yōu)先考慮血管內(nèi)介入治療，盡可能采用單純彈簧圈填塞和非永久性植入輔助技術(shù)。③對(duì)于動(dòng)脈瘤形態(tài)復(fù)雜、視野難以暴露、單純夾閉或單純介入栓塞較困難需要聯(lián)合手術(shù)或需要血管分流的PaSAH，可考慮復(fù)合手術(shù)治療。

10.4 重癥管理 建議運(yùn)用重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)手段進(jìn)行綜合管理，有條件的醫(yī)院應(yīng)建立神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室管理PaSAH。

有條件的醫(yī)療單位，推薦采用神經(jīng)專(zhuān)科監(jiān)測(cè)技術(shù)。對(duì)于CVS 和具有腦缺血風(fēng)險(xiǎn)的病人，推薦行TCD 腦血流監(jiān)測(cè)。PaSAH 合并占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫、急性腦積水、腦梗死、腦水腫等，未行去骨瓣減壓及單純介入治療的病人推薦行有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)，確定最適CPP。PaSAH可通過(guò)監(jiān)測(cè)腦組織氧合和皮層電活動(dòng)等生理參數(shù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)措施。

PaSAH 常見(jiàn)的腦脊液引流模式包括：EVD、LD、EVD序貫或聯(lián)合LD等，應(yīng)重視對(duì)腦脊液壓力、容量、循環(huán)、生物學(xué)標(biāo)志物等特征性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。若合并慢性腦積水，有相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)根據(jù)具體狀況擇期選擇永久性分流術(shù)。

推薦早期引流腦脊液，靜脈應(yīng)用尼莫地平等防治CVS。DCI 的治療原則是增加顱腦有效灌注量，心臟循環(huán)狀況允許下可予以誘導(dǎo)性高血壓治療。

對(duì)于PaSAH 合并明確臨床癇性發(fā)作的病人，可進(jìn)行床旁持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)，建議采用長(zhǎng)時(shí)程規(guī)范化的抗癲癇藥物治療。

建議病因治療前將收縮壓控制在140～160 mmHg，避免因血壓較高引起再出血風(fēng)險(xiǎn)；病因治療后參考病人的基礎(chǔ)血壓，合理調(diào)整目標(biāo)值，避免血壓過(guò)低造成的繼發(fā)性腦缺血。建議使用等滲液、晶體液作為基礎(chǔ)液體支持，優(yōu)化液體管理，可根據(jù)對(duì)容量治療的反應(yīng)性判斷擴(kuò)容效能。

PaSAH病人應(yīng)盡早建立人工氣道。病因治療后應(yīng)盡早進(jìn)行氣管切開(kāi)。

為減少應(yīng)激反應(yīng)，降低氧耗和腦代謝，控制ICP、實(shí)施腦保護(hù)，應(yīng)在鎮(zhèn)痛治療基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療。TTM 適用于PaSAH 病人，治療后仍有頑固性ICP 增高的PaSAH，建議給予治療性低溫，目標(biāo)溫度為32～35 ℃。

推薦使用彈力襪或氣囊間歇加壓泵等物理裝置預(yù)防DVT。使用抗凝藥物進(jìn)行血栓預(yù)防時(shí)，需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并定期監(jiān)測(cè)凝血功能。

10.5 早期康復(fù) 推薦病因處理后24～48 h 即可開(kāi)始多學(xué)科綜合性康復(fù)治療。確定早期標(biāo)準(zhǔn)化昏迷促醒康復(fù)程序：高壓氧治療、正中神經(jīng)電刺激、腦仿生電刺激、低頻重復(fù)經(jīng)顱磁、綜合感覺(jué)刺激、針灸等?？祻?fù)核心為關(guān)注整體康復(fù)，根據(jù)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估確定康復(fù)干預(yù)措施。

10.6 隨訪策略 可結(jié)合腦功能相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、影像學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行PaSAH 的預(yù)后綜合評(píng)估。PaSAH的隨訪應(yīng)遵循個(gè)體化、規(guī)范化，重點(diǎn)關(guān)注病人整體預(yù)后，其次是影像學(xué)上的閉塞率。

11 結(jié)語(yǔ)

PaSAH的救治過(guò)程復(fù)雜，存在較高風(fēng)險(xiǎn)，在綜合管理方面應(yīng)加強(qiáng)技術(shù)的培訓(xùn)和質(zhì)控。本共識(shí)旨在指導(dǎo)臨床給予合適的病因治療、優(yōu)化重癥監(jiān)護(hù)策略、解決一體化救治過(guò)程中的實(shí)際問(wèn)題。本共識(shí)基于現(xiàn)有證據(jù)，參照改良德?tīng)柗品ㄗ珜?xiě)，存在不足，今后隨臨床證據(jù)的積累和經(jīng)驗(yàn)提高將進(jìn)行相應(yīng)更新、補(bǔ)充、修改。本共識(shí)僅代表參與編寫(xiě)及討論專(zhuān)家的觀點(diǎn)，不具備法律效力，解釋權(quán)在本共識(shí)編寫(xiě)委員會(huì)。

【執(zhí)筆】

【共識(shí)編寫(xiě)委員會(huì)成員】

陳小兵（河南大學(xué)附屬淮河醫(yī)院）、黨帥（南陽(yáng)市中心醫(yī)院）、段樂(lè)民（洛陽(yáng)嵩縣人民醫(yī)院）、范波（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、馮光（河南省人民醫(yī)院）、韓冰莎（河南省人民醫(yī)院）、惠磊（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、賈佳（河南省人民醫(yī)院）、簡(jiǎn)國(guó)慶（新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院）、蔣令修（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、栗超躍（河南省人民醫(yī)院）、李力（駐馬店市中心醫(yī)院）、李立（河南省人民醫(yī)院）、李濤（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李文（平頂山市第一人民醫(yī)院）、劉永生（商丘市第一人民醫(yī)院）、李釗碩（河南省人民醫(yī)院）、盧國(guó)奇（三門(mén)峽市人民醫(yī)院）、齊平建（南陽(yáng)市中心醫(yī)院）、田金英（三門(mén)峽市中心醫(yī)院）、王炬（河南省人民醫(yī)院）、王天才（南陽(yáng)市南石醫(yī)院）、王玉峰（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院）、邢振義（新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院）、許紅旗（安陽(yáng)市人民醫(yī)院）、薛絳宇（河南省人民醫(yī)院）、楊紀(jì)明（焦作市溫縣人民醫(yī)院）、楊瑞生（濟(jì)源市人民醫(yī)院）、張建黨（南陽(yáng)市中心醫(yī)院）、張景龍（焦煤中央醫(yī)院）、張俊杰（焦作市人民醫(yī)院）、張明（河南省人民醫(yī)院）、張萬(wàn)宏（開(kāi)封市中心醫(yī)院）、周?chē)?guó)平（南陽(yáng)市中心醫(yī)院）、趙黎明（河南省人民醫(yī)院）、趙文利（河南省人民醫(yī)院）、朱金釗（安陽(yáng)市人民醫(yī)院）