階梯積分教學(xué)實(shí)踐提升頭頸腫瘤外科住院醫(yī)師臨床實(shí)踐能力*

朱桂全，楊征，李龍江，李春潔

610041 成都，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 頭頸腫瘤外科(朱桂全、李龍江、李春潔)，院長(zhǎng)辦公室(楊征)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，作為高層次的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)階段，在我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中扮演著十分重要的角色，為社會(huì)培養(yǎng)了大量的具有一定科研能力、創(chuàng)新能力、較高水平的臨床醫(yī)師[1]。從2015年起，國(guó)家全面推行臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)改革，將專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“并軌”[2-3]。這種新的培養(yǎng)模式要求專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生不僅需要進(jìn)行科研訓(xùn)練，同時(shí)也要具備合格住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力。這是國(guó)家在臨床醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)領(lǐng)域一次重大的改革措施，對(duì)提高全社會(huì)整體醫(yī)療服務(wù)水平無(wú)疑具有重要的意義[4]。

新改革措施的推行，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)提出了新的要求，同時(shí)也對(duì)醫(yī)學(xué)院校、教學(xué)醫(yī)院、導(dǎo)師提出了新的挑戰(zhàn)。原因是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員構(gòu)成更為復(fù)雜，有統(tǒng)招的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，有“并軌”的專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士，還有委托培養(yǎng)的學(xué)員；學(xué)員的受教育程度不同，有本科畢業(yè)生，有碩士畢業(yè)生，甚至有少量的博士畢業(yè)生。盡管?chē)?guó)家層面出臺(tái)了各種標(biāo)準(zhǔn)化的制度、嚴(yán)格的招生考核和學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)，但不同的地區(qū)、不同的醫(yī)學(xué)院校、不同的規(guī)培基地、不同的學(xué)科專(zhuān)業(yè)都有各自的特點(diǎn)。如何在有限的時(shí)間內(nèi)，將構(gòu)成復(fù)雜的學(xué)員培養(yǎng)成臨床、科研兼優(yōu)的畢業(yè)生是目前存在的一個(gè)重要問(wèn)題[5-6]。

在口腔頜面外科教學(xué)或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，不斷涌現(xiàn)出一些新的教學(xué)方法，如: 3D打印技術(shù)[7]、數(shù)字化虛擬手術(shù)[8]、案例教學(xué)模式和數(shù)字化技術(shù)聯(lián)合[9]、標(biāo)準(zhǔn)化病人[10]、CBL(case-based learning)教學(xué)法[11]等。這些方法都從一定程度上或在一定場(chǎng)景下發(fā)揮著積極的作用。最近，阮敏等[12]報(bào)道了一種“四段階梯式”顯微技能培訓(xùn)的課程組織與教學(xué)實(shí)踐，將階梯式教學(xué)方法應(yīng)用于顯微技能培訓(xùn)中，取得了較好的效果。

在教育改革新的歷史背景下，著眼于解決學(xué)科普遍存在的困境，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科從學(xué)員自身需求出發(fā)，開(kāi)展了一些針對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教育教學(xué)改革探索，取得了良好的效果。本文將我們主要的一項(xiàng)改革舉措——“階梯積分考評(píng)體系”，在提升住院醫(yī)師臨床實(shí)踐能力方面的作用做一闡述。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員96人，采用非隨機(jī)對(duì)照將學(xué)員分為兩組，其中45人為傳統(tǒng)培訓(xùn)組，51人為階梯積分組。所有住院醫(yī)師嚴(yán)格按照輪轉(zhuǎn)要求完成頭頸腫瘤外科的臨床實(shí)踐培訓(xùn)。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 階梯積分考評(píng)的實(shí)施 階梯的定義我們首先將口腔頜面頭頸腫瘤的手術(shù)劃分為“可授權(quán)”和“不可授權(quán)”兩類(lèi)，可授權(quán)手術(shù)即可以有條件地授權(quán)給學(xué)生在指導(dǎo)教師監(jiān)督下進(jìn)行操作，“不可授權(quán)”手術(shù)則不可以授權(quán)學(xué)生進(jìn)行操作?？墒跈?quán)手術(shù)按照難易程度進(jìn)行了分級(jí)，滿(mǎn)足一定的臨床積分，即可授予相應(yīng)級(jí)別的操作權(quán)限，住院醫(yī)師選擇相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)操作，不可越級(jí)，同時(shí)扣去相應(yīng)的積分。每級(jí)手術(shù)至少應(yīng)該完成15臺(tái)手術(shù)，且手術(shù)種類(lèi)不少于2種方能進(jìn)入下一級(jí)別。我們所采用的手術(shù)/操作分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下： I級(jí)：頸淋巴清掃切口、腮腺切口、頜下腺切口、牙齦翻瓣、腹部取皮；II級(jí)：頸淋巴清掃翻瓣、腮腺翻瓣、囊腫摘除、皮瓣穿支顯露、舌腫物切除；III級(jí)：頸淋巴清掃下界的清掃、舌下腺切除、前臂皮瓣制取、靜脈吻合、聯(lián)合根治關(guān)創(chuàng)(有皮瓣)；IV級(jí)：頸淋巴清掃后界及底界的顯露、舌骨上淋巴清掃術(shù)、頜下腺切除、股前外側(cè)皮瓣制取、背闊肌皮瓣制??；V級(jí)：頸淋巴清掃術(shù)、聯(lián)合根治關(guān)創(chuàng)(無(wú)皮瓣)、唇癌局灶切除、頰癌局灶切除、腮腺淺葉切除；VI級(jí)：上頜骨部分切除、下頜骨節(jié)段切除(未突出下頜骨皮質(zhì)的病損)、Abbe瓣、口腔癌聯(lián)合根治、腮腺全葉切除；VII級(jí)：上頜骨次全切除、下頜骨半側(cè)切除、口腔癌聯(lián)合根治+皮瓣修復(fù)、腓骨皮瓣制取及塑形。上述手術(shù)分級(jí)如超出國(guó)家規(guī)定的住院醫(yī)師手術(shù)級(jí)別限制，須在具有相應(yīng)手術(shù)權(quán)限的醫(yī)生帶領(lǐng)下協(xié)助操作；未授予權(quán)限的手術(shù)，住院醫(yī)師可以擔(dān)任一助參與手術(shù)。

臨床積分的獲得與扣除：將自己主管的患者病例資料整理為幻燈片，包括簡(jiǎn)要病史、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后照片，帶教老師評(píng)定病例資料整理是否合格，每份合格病例資料可獲得3分。參與手術(shù)擔(dān)任助手，完整上完每一臺(tái)次可獲得2分。積分可逐月累積。如果想進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)操作，則需要6分的積分來(lái)?yè)Q取手術(shù)機(jī)會(huì)。有以下情形者，積分清零：1)醫(yī)療質(zhì)控缺陷(包括但不限于病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不合理藥物使用等；2)積分作假，代簽字、虛報(bào)；3)培訓(xùn)積分記錄本遺失。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué)方法的實(shí)施 按照《口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》要求，輪轉(zhuǎn)期間管理病床3～4張，掌握常見(jiàn)疾病住院患者的管理流程與一級(jí)手術(shù)操作以及并發(fā)癥處理。輪轉(zhuǎn)期間按照上述手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)賦予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限，但未進(jìn)行過(guò)程評(píng)價(jià)和逐級(jí)深入地培訓(xùn)。傳統(tǒng)教學(xué)方法對(duì)住院醫(yī)師上述手術(shù)完成質(zhì)量無(wú)量化評(píng)價(jià)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 操作考試 學(xué)員在入組前和畢業(yè)前分別進(jìn)行操作考試，現(xiàn)場(chǎng)抽取考題，進(jìn)行手術(shù)操作。考官?gòu)钠渌饪瓶剖疫x聘，考官事前不了解本研究所采用的階梯積分考評(píng)體系，以“單盲”的方式進(jìn)行客觀打分。聘請(qǐng)3位考官對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行打分，60分以下為不及格，出現(xiàn)以下情形即判定不及格：1)手術(shù)適應(yīng)癥錯(cuò)誤；2)未嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前核查；3)規(guī)定時(shí)間內(nèi)無(wú)法完成相應(yīng)操作。60分以上合格，評(píng)委可酌情按照操作技巧、熟練程度、術(shù)中應(yīng)急處理能力等多方面進(jìn)行綜合考評(píng)。

操作考試以住院醫(yī)生培訓(xùn)手冊(cè)要求的手術(shù)作為考核內(nèi)容?？谇活M面外科專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)手冊(cè)包含的頭頸腫瘤外科手術(shù)有：舌下腺及腫物切除術(shù)、頜下腺及腫物切除術(shù)、頜骨囊腫刮治術(shù)、腮腺淺葉及腫物切除術(shù)、下頜骨區(qū)段截骨術(shù)、游離皮瓣制備術(shù)及頜面部腫物切除術(shù)。因此，對(duì)傳統(tǒng)培訓(xùn)組或階梯積分組而言，考核內(nèi)容一致。

兩組學(xué)員的畢業(yè)綜合評(píng)價(jià)由帶教老師對(duì)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間的綜合表現(xiàn)進(jìn)行打分，總分為100分。

1.3.2 過(guò)程評(píng)價(jià) 由于傳統(tǒng)培訓(xùn)組在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間缺少臨床積分，過(guò)程評(píng)價(jià)采用醫(yī)療不良行為發(fā)生率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。我們定義的醫(yī)療不良行為包括：病歷問(wèn)題(醫(yī)務(wù)部質(zhì)控認(rèn)定的出院病歷缺陷、書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、錯(cuò)別字、記錄不完善、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范)；醫(yī)囑問(wèn)題(醫(yī)囑下達(dá)不及時(shí)、停醫(yī)囑不及時(shí)、醫(yī)囑錯(cuò)誤、不合理醫(yī)囑、超權(quán)限等)；醫(yī)療行為(醫(yī)患溝通不到位、患者投訴、臨床處置不及時(shí)、臨床操作不規(guī)范、手術(shù)不及時(shí)、處方不合理、檢查不合理或不全面)。

1.4 住院醫(yī)師培訓(xùn)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

采用匿名問(wèn)卷調(diào)查的形式，對(duì)納入的96名住院醫(yī)師對(duì)臨床教學(xué)滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括：1)在頭頸腫瘤科輪轉(zhuǎn)期間，您認(rèn)為您所接受的臨床技能培訓(xùn)方式對(duì)您的實(shí)踐技能的提升幫助多大？(A很大，B 大，C一般，D 無(wú))；2)在頭頸腫瘤科輪轉(zhuǎn)期間，您接受的臨床技能培訓(xùn)方式對(duì)臨床積極性和主觀能動(dòng)性提升的作用多大？(A 很大，B 大，C 一般，D 無(wú))；3)在頭頸腫瘤科輪轉(zhuǎn)期間，您接受的臨床技能培訓(xùn)方式對(duì)頭頸腫瘤外科興趣的培養(yǎng)有多大作用？(A 很大，B 大，C 一般，D 無(wú))；4)在頭頸腫瘤科輪轉(zhuǎn)期間，您接受的臨床技能培訓(xùn)方式對(duì)您從事外科的信心建立有多大作用？(A 很大，B 大，C 一般，D 無(wú))；5)您對(duì)頭頸腫瘤科輪轉(zhuǎn)期間所接受的臨床培訓(xùn)總體滿(mǎn)意度如何？(A 很滿(mǎn)意，B 滿(mǎn)意，C 一般，D 不滿(mǎn)意)

為了在階梯積分培養(yǎng)模式上進(jìn)一步拓展住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐教學(xué)，我們開(kāi)展一項(xiàng)針對(duì)全國(guó)口腔頜面外科住院醫(yī)師的網(wǎng)絡(luò)匿名問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查工具采用“騰訊問(wèn)卷”，調(diào)查對(duì)象為全國(guó)25所主要醫(yī)學(xué)院校的口腔頜面外科住院醫(yī)師。調(diào)查內(nèi)容為以下10個(gè)問(wèn)題：1)你對(duì)目前口腔頜面外科專(zhuān)業(yè)型研究生培訓(xùn)模式滿(mǎn)意嗎？2)你希望在口腔頜面外科專(zhuān)業(yè)型研究生培養(yǎng)方面增加哪一項(xiàng)目的份量？3)你已經(jīng)接受過(guò)的全部臨床前模擬培訓(xùn)中外科方面的內(nèi)容是否豐富？4)你認(rèn)為臨床前模擬培訓(xùn)對(duì)于臨床技能培訓(xùn)有無(wú)幫助？5)如果可以選擇，你愿意選擇哪一項(xiàng)作為臨床前培訓(xùn)項(xiàng)目？6)在臨床培訓(xùn)中你最希望在哪方面得到強(qiáng)化？7)你認(rèn)為給予研究生在實(shí)際動(dòng)手操作權(quán)限前哪些培訓(xùn)項(xiàng)目是必須的？ 8)你認(rèn)為是否有必要將臨床操作技能作為研究生畢業(yè)的重要考核指標(biāo)？9)你最希望在研究生培訓(xùn)階段能夠在老師指導(dǎo)下完成的手術(shù)是？10)你有幾成把握畢業(yè)后在住院部從事口腔頜面外科專(zhuān)業(yè)？

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集原始調(diào)查問(wèn)卷資料，SPSS 26.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示。畢業(yè)前操作考試得分和綜合評(píng)價(jià)得分是符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析；組間醫(yī)療不良行為發(fā)生率以計(jì)數(shù)資料形式表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 階梯積分考評(píng)體系對(duì)口腔頜面-頭頸腫瘤住院醫(yī)師的臨床教學(xué)效果

入組時(shí)操作考試得分兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.53，P=0.06)，提示兩組在培訓(xùn)前基線一致。畢業(yè)前操作考試得分，傳統(tǒng)培訓(xùn)組(77.40±8.83)分，階梯積分組(82.90±8.75)分，階梯積分組學(xué)員的臨床實(shí)踐考核得分顯著高于傳統(tǒng)培訓(xùn)組(t=3.075，P=0.003)；而畢業(yè)前帶教老師的綜合評(píng)價(jià)得分，傳統(tǒng)培訓(xùn)組(77.93±7.28)分，階梯積分組(82.69±8.74)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.872，P=0.005；表1)。

表1 兩組學(xué)員的操作考試得分和畢業(yè)前綜合評(píng)價(jià)得分的差異

傳統(tǒng)培訓(xùn)組醫(yī)療不良行為發(fā)生率9.67%，階梯積分組醫(yī)療不良行為發(fā)生率7.08%，卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)兩組間率的差異，結(jié)果(表2)顯示，傳統(tǒng)培訓(xùn)組醫(yī)療不良行為發(fā)生率顯著高于階梯積分組(χ2=5.667，P=0.017)。

表2 兩組住院醫(yī)生主管患者中發(fā)生醫(yī)療不良行為的比較

2.2 住院醫(yī)師對(duì)臨床培訓(xùn)方式滿(mǎn)意度

通過(guò)對(duì)納入研究的兩組學(xué)員進(jìn)行的匿名調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)培訓(xùn)方式相比，78.43%的接受階梯積分培訓(xùn)的住院醫(yī)師認(rèn)為他們所接受的培訓(xùn)對(duì)實(shí)踐技能的提升有大/很大的幫助，在傳統(tǒng)培訓(xùn)組，這一數(shù)字僅有62.22%，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.27，P=0.040)。與傳統(tǒng)培訓(xùn)組的73.33%相比，88.24%的階梯積分組的住院醫(yī)師認(rèn)為他們所接受的培訓(xùn)方式對(duì)他們臨床積極性和主觀能動(dòng)性提升具有大/很大的作用(χ2=9.30，P=0.026)。盡管在外科興趣培養(yǎng)(χ2=3.90，P=0.270)和信心的建立(χ2=4.90，P=0.180)方面兩組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但階梯積分組也表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。最后，傳統(tǒng)培訓(xùn)組中51.11%的住院醫(yī)師對(duì)其所接受的臨床實(shí)踐培訓(xùn)總體上滿(mǎn)意或很滿(mǎn)意，在階梯積分組中，滿(mǎn)意/很滿(mǎn)意的比例則高達(dá)78.43%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.25，P=0.017；表3)。

表3 臨床培訓(xùn)方式滿(mǎn)意度

2.3 住院醫(yī)師對(duì)臨床培訓(xùn)方式的拓展調(diào)查

網(wǎng)絡(luò)調(diào)查合計(jì)收到返回問(wèn)卷200份，其中有效問(wèn)卷196份，問(wèn)卷來(lái)自于北京、上海、廣州、成都、武漢、西安、沈陽(yáng)、長(zhǎng)沙、南京、杭州、鄭州、重慶、桂林、貴陽(yáng)、福州、濱州、瀘州、南充、大連、哈爾濱、太原等地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校，保證了調(diào)查的全面和客觀，結(jié)果也從一定程度上反映出整個(gè)行業(yè)的狀況。

調(diào)查結(jié)果顯示，88.4%的住院醫(yī)師對(duì)目前的培養(yǎng)模式是滿(mǎn)意的。41.1%的受訪住院醫(yī)師希望在培養(yǎng)過(guò)程中增加臨床實(shí)際操作培訓(xùn)，36.5%的受訪醫(yī)師希望能夠增加親手操作的培訓(xùn)。在臨床前培訓(xùn)方面，50.3%的住院醫(yī)師認(rèn)為目前的培訓(xùn)內(nèi)容比較豐富，35.6%的受訪住院醫(yī)師認(rèn)為不夠豐富或幾乎沒(méi)有相關(guān)培訓(xùn)。關(guān)于臨床前模擬培訓(xùn)對(duì)于臨床技能培訓(xùn)有無(wú)幫助方面，結(jié)論高度一致，96.4%的住院醫(yī)師認(rèn)為有幫助和很有幫助。在臨床前培訓(xùn)項(xiàng)目方面，55.8%的受訪者選擇了顯微外科培訓(xùn)，31.5%的住院醫(yī)師選擇了急救模擬培訓(xùn)，10%的住院醫(yī)師希望接受微創(chuàng)內(nèi)鏡模擬培訓(xùn)。在臨床培訓(xùn)中,75.1%的受訪者希望能夠獨(dú)立動(dòng)手操作。在授予臨床獨(dú)立動(dòng)手操作前，86.3%的住院醫(yī)師認(rèn)為需要一定數(shù)量的第一助手手術(shù)臺(tái)次，68.5%的住院醫(yī)師認(rèn)為需要進(jìn)行臨床前的模擬培訓(xùn)。選擇病歷書(shū)寫(xiě)和患者日常管理、第二助手手術(shù)臺(tái)次的占比都為45%左右。

3 討 論

通過(guò)我們的改革試點(diǎn)實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)以住院醫(yī)師需求為導(dǎo)向的改革能夠大大提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和信心；而以階梯積分為主的考評(píng)體系，能夠切實(shí)提高住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐技能、降低醫(yī)療活動(dòng)中不良行為的發(fā)生、提高住院醫(yī)師的臨床積極性和主觀能動(dòng)性。研究表明，住院醫(yī)師對(duì)這一培養(yǎng)方式表現(xiàn)出比傳統(tǒng)方式更高的滿(mǎn)意度。

我們的結(jié)果表明，大多數(shù)住院醫(yī)師對(duì)目前頜面外科的培訓(xùn)模式是滿(mǎn)意的。大多數(shù)人希望進(jìn)一步增加親手操作的機(jī)會(huì)。在臨床前培訓(xùn)方面，顯微外科培訓(xùn)和急救模擬培訓(xùn)是最受住院醫(yī)師歡迎的項(xiàng)目，對(duì)微創(chuàng)內(nèi)鏡模擬培訓(xùn)感興趣的僅有10%，這反映出微創(chuàng)外科技術(shù)在口腔頜面外科中尚未得到很好的開(kāi)展，在教學(xué)培訓(xùn)方面還缺少能夠吸引住院醫(yī)師興趣的內(nèi)容。

大多數(shù)住院醫(yī)師希望能夠動(dòng)手操作，但實(shí)際上外科住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)過(guò)程中獲得的動(dòng)手機(jī)會(huì)極少。與口腔醫(yī)學(xué)其它專(zhuān)業(yè)相比，外科住院醫(yī)師對(duì)本專(zhuān)業(yè)的實(shí)踐操作掌握不佳。這是口腔醫(yī)學(xué)生在專(zhuān)業(yè)選擇時(shí)不得不考慮的一個(gè)重要問(wèn)題，也是很多學(xué)生不選擇口腔頜面外科的原因之一。我們從學(xué)員需求出發(fā)，探討如何進(jìn)行“供給側(cè)”改革，開(kāi)展了一系列教學(xué)實(shí)踐改革，本研究報(bào)道的階梯積分教學(xué)實(shí)踐作為系列教學(xué)實(shí)踐改革的一環(huán)，希望能夠吸引并培養(yǎng)出對(duì)口腔頜面外科具有興趣和熱情的高素質(zhì)人才。

在我們進(jìn)行階梯積分考評(píng)試點(diǎn)過(guò)程中，可以明顯地看到階梯積分組的學(xué)員在臨床實(shí)踐操作中得到更高的分值，臨床操作的規(guī)范性和熟練度均優(yōu)于傳統(tǒng)教培方法培養(yǎng)的學(xué)員，同時(shí)這些學(xué)員在日常臨床活動(dòng)中的表現(xiàn)也得到了老師更高的評(píng)價(jià)。此外，在改革試點(diǎn)過(guò)程中，傳統(tǒng)培訓(xùn)組有不少學(xué)員甚至主動(dòng)要求轉(zhuǎn)入階梯積分組，這表明住院醫(yī)師對(duì)于這一培養(yǎng)模式的認(rèn)可。實(shí)際上，學(xué)員滿(mǎn)意度從一定程度上反映了培養(yǎng)方式的優(yōu)劣。魏建華等[13]發(fā)現(xiàn)，在病理教學(xué)中，學(xué)生對(duì)病理分析式教學(xué)更為滿(mǎn)意，而這一教學(xué)方式也顯著提高了學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握度和臨床實(shí)踐能力。這與我們的研究具有同樣的結(jié)論，即從學(xué)員需求出發(fā)，開(kāi)展學(xué)員滿(mǎn)意的教學(xué)培訓(xùn)方式將有益于學(xué)員臨床能力的提高。

本教學(xué)研究與阮敏等[12]報(bào)道的“四段階梯式”顯微技能培訓(xùn)的課程組織與教學(xué)實(shí)踐有異曲同工之處。但他們的培訓(xùn)對(duì)象是高年資住院醫(yī)師及年輕主治醫(yī)師，培訓(xùn)的內(nèi)容主要集中在顯微外科操作技能方面。而我們是針對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，培訓(xùn)的內(nèi)容包括口腔頜面-頭頸腫瘤外科日常臨床工作中所有的常規(guī)操作和手術(shù)。因此針對(duì)于不同的培訓(xùn)對(duì)象、不同的培訓(xùn)需求、不同的學(xué)習(xí)內(nèi)容，可以采用不同的教學(xué)培訓(xùn)方式。近年來(lái)隨著教學(xué)理論和實(shí)踐的發(fā)展，越來(lái)越多的教學(xué)手段被用于教學(xué)活動(dòng)，如雨課堂、CBL教學(xué)法、PBL(problem-based learning)教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)課堂等[14-17]，口腔頜面外科的臨床實(shí)踐具有其特殊性，應(yīng)該從學(xué)生需求出發(fā)、結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)，探討適用于口腔頜面外科的教學(xué)方式[18-19]。

總之，通過(guò)我們的前期調(diào)查，我們?cè)诳谇活M面-頭頸腫瘤外科對(duì)口腔頜面外科的住院醫(yī)師開(kāi)展了一項(xiàng)教學(xué)培訓(xùn)改革嘗試。從學(xué)員的需求出發(fā)，開(kāi)展興趣培養(yǎng)，通過(guò)臨床技能的考核，提高了口腔頜面外科住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力。這一培養(yǎng)方式，希望能夠獲得推廣，為口腔頜面外科吸引和培養(yǎng)更多的優(yōu)秀人才。最后，通過(guò)全國(guó)性的調(diào)查問(wèn)卷，為我們今后進(jìn)一步開(kāi)展需求引導(dǎo)的臨床教學(xué)改革指明了方向。

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