失效模式與效應(yīng)分析在降低ICU多重耐藥菌感染中的應(yīng)用效果

曲 慧，孫海宏，王 偉

(煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院西區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科，山東 煙臺(tái) 264000)

多重耐藥菌(multidrug-resistance organism, MDRO)指對(duì)3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的微生物，不包含對(duì)同一類的3種抗菌藥物耐藥的微生物[1-3]。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是MDRO醫(yī)院感染高發(fā)科室[4]。2015年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)調(diào)查我國(guó)12個(gè)省市46所醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)在 ICU MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率為3.71‰[5]。MDRO醫(yī)院感染可導(dǎo)致患者病死率增高，住院時(shí)間和住 ICU時(shí)間延長(zhǎng)，感染診斷、治療費(fèi)用增加，應(yīng)用抗菌藥物的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，成為MDRO感染的傳播源[6]。2011年衛(wèi)生部出臺(tái)了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施MDRO的防控提供指導(dǎo)[7]。然而調(diào)查發(fā)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)防控措施時(shí)，措施的落實(shí)及MDRO感染率差異較大。醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定針對(duì)性的防控策略，對(duì)于ICU MDRO感染的預(yù)防和控制有至關(guān)重要的作用[8-9]。

失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)是一種前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì) (JCAHO) 推薦將FMEA用于醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以利于在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，及時(shí)采取相應(yīng)的措施，有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。研究[10-11]顯示，F(xiàn)MEA作為醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種有效方法，在國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理中取得了良好的效果。針對(duì)本科室的實(shí)際情況，運(yùn)用FMEA，結(jié)合實(shí)際檢查情況，探討本科室MDRO醫(yī)院感染的原因及解決辦法，以期保證患者安全，提升醫(yī)療品質(zhì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 某院綜合ICU 2019年7—12月收治的住院患者設(shè)為對(duì)照組，2020年5—10月收治的住院患者設(shè)為干預(yù)組。醫(yī)院感染例次數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院感染科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，同期住院患者總?cè)諗?shù)數(shù)據(jù)來(lái)源于信息科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

1.2 研究方法

1.2.1 成立專案小組 考慮本專案可能涉及的人員崗位及成員的個(gè)人特質(zhì)，在個(gè)人報(bào)名后，篩選組成專案小組，明確個(gè)人職責(zé)與組織紀(jì)律。小組成員包括醫(yī)院感染管理科醫(yī)生、科室醫(yī)生及護(hù)士、保潔人員。

1.2.2 現(xiàn)狀分析

1.2.2.1 科室MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率 MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率=醫(yī)院感染例次÷同期住院患者總?cè)諗?shù)×1 000‰?；仡櫺詤R總科室數(shù)據(jù)，2019年7—12月查檢出MDRO感染患者95人次，同期住院患者總?cè)諗?shù)為4 776 d，發(fā)病率為19.89‰。

1.2.2.2 MDRO感染防控措施落實(shí)現(xiàn)狀 為了解科室MDRO感染防控措施落實(shí)情況，專案小組制定了《多重耐藥菌感染防控措施落實(shí)情況檢查表》，包括基本信息、隔離措施、物品準(zhǔn)備與消毒、人員落實(shí)等五大項(xiàng)，每大項(xiàng)均包含多個(gè)小項(xiàng)。調(diào)查結(jié)果顯示MDRO防控措施不達(dá)標(biāo)率為31.99%。見(jiàn)表1。

表1 MDRO感染防控措施落實(shí)結(jié)果

1.2.3 MDRO檢出及防護(hù)流程 列出流程，分析失效模型及效應(yīng)因素。見(jiàn)圖1。

1.2.4 失效模式評(píng)價(jià)及決策 列舉失效原因及影響，并從嚴(yán)重度、發(fā)生概率、偵測(cè)程度三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)得分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先順序排列，并進(jìn)行決策分析。見(jiàn)表2。

表2 失效模式評(píng)價(jià)及決策

續(xù)表2 (Table 2， Continued)

1.2.5 相關(guān)原因確立 專案小組成員綜合分析現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)果及失效模型的原因，確立問(wèn)題相關(guān)原因，包括(1)缺乏主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)意識(shí)；(2)未落實(shí)隔離措施；(3)未備齊及運(yùn)用防護(hù)品；(4)缺乏家屬探視管理流程； (5)保潔員消毒措施未落實(shí)；(6)手衛(wèi)生依從性差。

1.2.6 專案改進(jìn)目標(biāo) (1) MDRO防范措施落實(shí)不達(dá)標(biāo)率由31.99%降至6.4%。因MDRO防范措施落實(shí)不達(dá)標(biāo)率無(wú)法通過(guò)文獻(xiàn)查閱確認(rèn)參考值，且因防范措施不達(dá)標(biāo)可帶來(lái)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，專案小組成員結(jié)合科室現(xiàn)狀，依據(jù)80/20法則，設(shè)定MDRO防范措施落實(shí)不達(dá)標(biāo)率的目標(biāo)值為6.4%。(2) MDRO ICU醫(yī)院感染發(fā)現(xiàn)率由19.89‰降至3.71‰：專案小組成員參考文獻(xiàn)[5]MDRO感染干預(yù)效果多中心研究中對(duì)MDRO醫(yī)院感染發(fā)現(xiàn)率，將ICU MDRO醫(yī)院感染率目標(biāo)值設(shè)定為3.71‰。

1.3 解決方案 在現(xiàn)況分析、問(wèn)題確立和文獻(xiàn)查證后，經(jīng)由專案小組共同討論擬定改善對(duì)策，針對(duì)每種對(duì)策的可行性、方便性、成本、人力、效果進(jìn)行評(píng)分，經(jīng)過(guò)決策矩陣分析后，擬定解決方案。見(jiàn)表3。

表3 改善MDRO防護(hù)措施落實(shí)方案之決策矩陣分析表(分)

根據(jù)矩陣分析結(jié)果，擬定解決方案為：(1)培養(yǎng)醫(yī)生主動(dòng)監(jiān)測(cè)及送標(biāo)本培養(yǎng)意識(shí)；(2)實(shí)施區(qū)域隔離和床旁隔離；(3)備齊并運(yùn)用防護(hù)用品；(4)制定家屬探視管理流程；(5)進(jìn)行保潔員消毒工作的監(jiān)管；(6)將手衛(wèi)生依從性納入科室質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1.4 執(zhí)行過(guò)程 工作計(jì)劃分為計(jì)劃期、執(zhí)行期、評(píng)價(jià)期三個(gè)階段，制定執(zhí)行甘特圖。(1)培養(yǎng)醫(yī)生主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)意識(shí)。對(duì)全體醫(yī)生進(jìn)行系列培訓(xùn)，并將相關(guān)課程納入規(guī)培輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生新入科的系列培訓(xùn)課程。課程包括MDRO的診斷和監(jiān)測(cè)方法(日常監(jiān)測(cè)、主動(dòng)篩查和暴發(fā)監(jiān)測(cè))，以及各類型培養(yǎng)標(biāo)本留取的最佳時(shí)機(jī)及相關(guān)注意事項(xiàng)、抗菌藥物應(yīng)用等內(nèi)容。(2)實(shí)施區(qū)域隔離和床旁隔離。聯(lián)系總務(wù)處、環(huán)境管理科、洗衣房，騰空病房、全面擦拭消毒床單元。按照MDRO種類實(shí)施區(qū)域隔離。(3)備齊并運(yùn)用防護(hù)用品。護(hù)士長(zhǎng)備齊一次性防護(hù)衣、防護(hù)圍裙、護(hù)目鏡等物品，專人檢查防護(hù)用品時(shí)機(jī)、用法是否正確。(4)修訂家屬探視管理制度和制定流程。修訂探視制度、細(xì)化探視流程，對(duì)探視人員進(jìn)行全程管理，確保防護(hù)措施落實(shí)到位。(5)進(jìn)行保潔員消毒工作監(jiān)管。每月對(duì)保潔員進(jìn)行培訓(xùn)考核，每周兩次用環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)顯色筆抽查并量化保潔員工作質(zhì)量。(6)連續(xù)性監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從性。經(jīng)專案小組商討，對(duì)手衛(wèi)生依從性進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測(cè)，每日至少監(jiān)測(cè)10人次，檢查結(jié)果納入科室績(jī)效考核，以提高科室人員手衛(wèi)生的意識(shí)和依從性。

2 結(jié)果

2.1 MDRO防控措施不達(dá)標(biāo)率 MDRO防控措施不達(dá)標(biāo)率由專案實(shí)施前的31.99%降至專案實(shí)施后的6.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。 見(jiàn)表4。

2.2 MDRO醫(yī)院感染發(fā)現(xiàn)率 MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率由專案實(shí)施前的19.89‰降至專案實(shí)施后的9.73‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 FMEA實(shí)施前后防控措施不達(dá)標(biāo)情況及醫(yī)院感染發(fā)現(xiàn)情況

3 討論

3.1 失效模式分析的應(yīng)用 FMEA是一種前瞻性的、系統(tǒng)改進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，用于尋找流程中出現(xiàn)故障的方式和原因，并提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的措施[10-11]。目前FMEA被廣泛應(yīng)用在預(yù)防跌倒[12-15]、改進(jìn)靜脈輸液流程[16-20]、口服給藥[21-22]、導(dǎo)管相關(guān)性感染[23-26]、化學(xué)治療藥外滲[27]、針刺傷[28-29]等不良事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作中，且取得了較好的效果。本專案將失效模式運(yùn)用于降低 MDRO醫(yī)院感染率的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作中。

3.2 MDRO防控措施落實(shí) 目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的MDRO防控措施主要內(nèi)容有：(1)加強(qiáng)對(duì)MDRO感染的管理，包括強(qiáng)化培訓(xùn)和加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。(2)貫徹落實(shí)預(yù)防與控制措施，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，實(shí)行嚴(yán)格的隔離措施，遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，做好清潔和消毒工作。(3)正確合理使用抗菌藥物。(4)完善對(duì)MDRO的監(jiān)測(cè)機(jī)制[7]。然而各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在具體實(shí)施方面，落實(shí)程度不一。梁靜等[30]研究表明，護(hù)士的依從性高于醫(yī)生，由護(hù)士完成的工作改善較快，而由醫(yī)生掌握的則需加大監(jiān)管力度。吳婷等[31]認(rèn)為護(hù)士MDRO感染防控知信行水平受學(xué)歷、領(lǐng)導(dǎo)重視程度、培訓(xùn)需求的影響，但同時(shí)又進(jìn)一步影響了MDRO防控措施的落實(shí)。梁素娟等[32]研究發(fā)現(xiàn)，影響措施落實(shí)依從性的主要因素為防護(hù)用品不足、人力不足、缺乏教育與培訓(xùn)及措施的有效監(jiān)督。研究[33-34]認(rèn)為，通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，可以完善MDRO防控措施，使MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率明顯降低。在本專案中，運(yùn)用FMEA，結(jié)合本科室實(shí)際情況的查檢，找到影響科室MDRO防控的關(guān)鍵因素，從而取得較好效果。

3.3 MDRO防控效果 本研究中，CRAB占MDRO總數(shù)的78.01%(110/141)，MDRO的防控要結(jié)合科室實(shí)際情況，制定針對(duì)性的措施，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果類似[5,35-36]。本專案是首次使用FMEA解決MDRO的醫(yī)院感染問(wèn)題，在相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)和配合下，經(jīng)過(guò)實(shí)施專案，MDRO防控措施不達(dá)標(biāo)率由31.99%降至6.07%，醫(yī)院感染發(fā)現(xiàn)率從19.89‰降至9.73‰，成效顯著。分析成效的原因之一是主要措施皆在充分調(diào)查本科室存在問(wèn)題之后針對(duì)性制定，醫(yī)護(hù)共同合作，既從提高醫(yī)生監(jiān)測(cè)意識(shí)入手，又監(jiān)測(cè)和提高了醫(yī)護(hù)人員、保潔、患者家屬等所有相關(guān)人員的防控措施落實(shí)情況。另外，本科室團(tuán)隊(duì)年輕化、學(xué)習(xí)接受新事物快、執(zhí)行力強(qiáng)，醫(yī)院各職能部門(mén)非常重視，科室主任重視醫(yī)院感染問(wèn)題，積極推動(dòng)醫(yī)護(hù)聯(lián)合成立專案小組，使得本專案順利開(kāi)展。

ICU MDRO醫(yī)院發(fā)現(xiàn)率下降幅度較目標(biāo)幅度小，未達(dá)到目標(biāo)值?？紤]以下因素影響：(1)醫(yī)生經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)后，對(duì)MDRO感染主動(dòng)篩查意識(shí)增強(qiáng)，提高了MDRO標(biāo)本的送檢率，據(jù)醫(yī)院感染科統(tǒng)計(jì)，改進(jìn)后標(biāo)本送檢率較改進(jìn)前提高了三分之一。(2)因各醫(yī)院標(biāo)本送檢率不一致，故本專案在參考其他醫(yī)院數(shù)據(jù)設(shè)置該指標(biāo)的目標(biāo)值時(shí)有局限性。后續(xù)關(guān)于MDRO的研究應(yīng)在確認(rèn)各醫(yī)院標(biāo)本送檢率的情況下，調(diào)查統(tǒng)計(jì)各醫(yī)院的MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率，對(duì)于MDRO監(jiān)測(cè)與防控具有更好地指導(dǎo)作用。

利益沖突：文章所有作者共同認(rèn)可文章無(wú)相關(guān)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：研究設(shè)計(jì)為曲慧、孫海宏，研究實(shí)施為曲慧、孫海宏、王偉，資料收集和整理為曲慧、孫海宏、王偉，論文撰寫(xiě)為曲慧。