“健康快車”特殊條件下眼科手術(shù)器械漂洗方法的研究

馬思文，孫怡雯，陳 晨，唐 媛，陳 茹，陳燕燕

(1. 溫州醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院 生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院，浙江 溫州 325000； 2. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，浙江 溫州 325000； 3. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院護(hù)理部，浙江 溫州 325000)

白內(nèi)障為全球首位致盲性眼病[1]，手術(shù)為其最有效的治療方式。2020年我國(guó)白內(nèi)障手術(shù)覆蓋率達(dá)70%左右[2]，由于醫(yī)療資源分配不均，貧困地區(qū)的白內(nèi)障手術(shù)率較低[3]。為提高貧困地區(qū)白內(nèi)障手術(shù)率，國(guó)家衛(wèi)生健康委設(shè)立“健康快車”扶貧項(xiàng)目，“健康快車”是我國(guó)唯一流動(dòng)的慈善眼科火車醫(yī)院，專門用于開展眼科白內(nèi)障手術(shù)，截至2019年12月28日，其累計(jì)為211 203例貧困患者免費(fèi)實(shí)施了手術(shù)。與醫(yī)院相比，“健康快車”內(nèi)病房和手術(shù)室設(shè)施較為簡(jiǎn)陋，例如在手術(shù)器械再處理過(guò)程中無(wú)流動(dòng)水清洗設(shè)備[3]，給白內(nèi)障手術(shù)后感染防控提出挑戰(zhàn)，預(yù)防手術(shù)后眼內(nèi)炎和眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征的發(fā)生是手術(shù)后感染防控的關(guān)鍵[4]。而保證復(fù)用手術(shù)器械再處理質(zhì)量合格是預(yù)防眼內(nèi)炎和眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征的重要措施之一。美國(guó)醫(yī)療儀器促進(jìn)協(xié)會(huì)(AAMI)強(qiáng)調(diào)合理漂洗是保證手術(shù)器械再處理質(zhì)量的關(guān)鍵要素。我國(guó)指南[5]規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)化器械清洗流程為沖洗-洗滌-漂洗-終末漂洗，其中沖洗、漂洗、終末漂洗步驟均需在流動(dòng)水下進(jìn)行。然而，“健康快車”條件下無(wú)流動(dòng)水清洗設(shè)備[3]，這對(duì)沖洗和漂洗手術(shù)器械造成挑戰(zhàn)。有研究[6]報(bào)道器械護(hù)士通過(guò)在礦泉水瓶蓋上鉆孔，通過(guò)擠壓瓶身模擬流動(dòng)水下漂洗手術(shù)器械，然而此種漂洗方式操作繁瑣。在臨床實(shí)踐中，器械護(hù)士多經(jīng)驗(yàn)性選擇漂洗水量，將其置于適宜的容器中漂洗手術(shù)器械。然而并未有相關(guān)研究證明上述方法漂洗手術(shù)器械的安全性與有效性。因此，需要探索在“健康快車”無(wú)流動(dòng)水清洗設(shè)備的特殊條件下，復(fù)用眼科手術(shù)器械便捷、安全、有效的漂洗方法。

漂洗手術(shù)器械的目的為去除黏附于手術(shù)器械上的化學(xué)物質(zhì)與污染物，在白內(nèi)障手術(shù)器械漂洗過(guò)程中涉及的化學(xué)物質(zhì)主要為多酶清洗劑[7]，污染物包括人體血液、眼部組織液等。為保證手術(shù)器械的清洗質(zhì)量，需完全清除黏附于手術(shù)器械表面的多酶清洗劑與血液、組織液等。在使用非流動(dòng)水漂洗的特殊情況下，漂洗水量與漂洗方式是影響漂洗效果的關(guān)鍵因素。因此，本研究預(yù)探索在非流動(dòng)水下復(fù)用眼科手術(shù)器械最適宜的漂洗水量與漂洗方式，以達(dá)到能有效清除黏附于眼科手術(shù)器械表面的多酶清洗劑與污染物的目的，保證復(fù)用手術(shù)器械合格的再處理質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究分為兩個(gè)階段進(jìn)行，第一階段為探索不同漂洗方法對(duì)多酶清洗劑清除效果的影響，第二階段為探索不同漂洗方法對(duì)清洗質(zhì)量的影響。第一階段試驗(yàn)：選擇經(jīng)過(guò)滅菌的白內(nèi)障顯微器械1 300件，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為A、B、C、D、E共5組，A、B、C、D 4組為試驗(yàn)組，E組為對(duì)照組。

第二階段試驗(yàn)：選擇經(jīng)過(guò)滅菌的白內(nèi)障顯微器械150件。使用新鮮豬眼污染手術(shù)器械，模擬臨床手術(shù)情況。將每把手術(shù)器械頭端插入豬眼內(nèi)部組織保持30 s，試驗(yàn)員的手(帶有無(wú)菌手套)在接觸豬眼組織后充分接觸整把手術(shù)器械，靜置1 h(溫度20℃，濕度46%)，使手術(shù)器械達(dá)到高污染水平。采用隨機(jī)數(shù)字表法將手術(shù)器械隨機(jī)分為F、G、H共3組。F、G 2組為試驗(yàn)組，H組為對(duì)照組。

1.2 研究方法

1.2.1 清洗方法 試驗(yàn)組模擬“健康快車”條件下使用非流動(dòng)水漂洗手術(shù)器械，對(duì)照組遵守指南使用流動(dòng)水漂洗手術(shù)器械。以 1套(10把)白內(nèi)障手術(shù)器械為單位進(jìn)行清洗。

試驗(yàn)組清洗步驟如下：①涮洗代替沖洗：將500 mL水置于適宜的容器中，5把器械為一組，每組涮洗30 s，1套器械共計(jì)1 min。②洗滌：根據(jù)使用說(shuō)明書以1∶270的濃度配置多酶清洗液(水溫40℃)。充分打開手術(shù)器械軸節(jié)，浸沒于多酶清洗液中3 min后，刷洗2 min(平均每把器械12 s)。③漂洗：將手術(shù)器械置于含nL水(水溫25℃，水量：n根據(jù)組別不同設(shè)置不同的水量。A、B、C組的漂洗水量分別為1、2、3 L，D組不漂洗，G、F組漂洗水量同B組)的適宜容器中刷洗2 min(平均每把器械12 s)，漂洗水一用一換。④終末漂洗：除G組外，其他組同漂洗。G組在B組的基礎(chǔ)上增加“0.5 L水結(jié)合涮洗”的步驟。⑤干燥(溫度35℃)后檢測(cè)多酶清洗劑殘留。①②③步驟使用的水均為軟水，④步驟使用的水為純化水。

對(duì)照組清洗步驟如下：嚴(yán)格遵守指南[5,8]規(guī)定對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗。干燥(溫度35℃)后檢測(cè)多酶清洗劑殘留。

第一階段試驗(yàn)：探索不同漂洗方法對(duì)多酶清洗劑清除效果的影響。因第一階段試驗(yàn)中所有手術(shù)器械均無(wú)污染，所以試驗(yàn)組省略①步驟，對(duì)照組省略沖洗步驟。具體清洗步驟見表1。第二階段試驗(yàn)：在第一階段試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上開展第二階段試驗(yàn)，驗(yàn)證第一階段推薦選用的漂洗水量能否有效清除黏附于手術(shù)器械表面的污染物，探索不同漂洗方法對(duì)清洗質(zhì)量的影響。具體清洗步驟見表1。

表1 不同組別手術(shù)器械清洗方法

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 多酶清洗劑殘留的定量檢測(cè)方法：多酶清洗劑的主要成分為各種酶和表面活性劑，酶的本質(zhì)即為蛋白質(zhì)。本試驗(yàn)使用“安易測(cè)”蛋白定量檢測(cè)儀：其包含BionovaMiniPro(“安易測(cè)”蛋白殘留培養(yǎng)閱讀器，B083A2，阿根廷特安潔感染控制有限公司制造)以及ChemdyePRO1 Micro( “安易測(cè)”蛋白殘留測(cè)試棒，B082C12，阿根廷特安潔感染控制有限公司制造)，檢測(cè)手術(shù)器械表面蛋白殘留量，間接反映多酶清洗劑殘留量。經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，選擇20把手術(shù)器械為一組測(cè)量多酶清洗劑殘留量。使用配套測(cè)試棒擦拭整把手術(shù)器械采樣，共計(jì)采樣20把后使測(cè)試棒與反應(yīng)液充分反應(yīng)，立即放入儀器，培養(yǎng)10 min后，記錄檢測(cè)結(jié)果。

清洗質(zhì)量檢測(cè)方法：采用ATP生物熒光法。使用 ATP生物熒光檢測(cè)儀(LB-QM6，青島路博環(huán)?？萍加邢薰?專用采樣棒，取出采樣棉簽涂抹整把手術(shù)器械表面，邊涂抹邊旋轉(zhuǎn)棉簽，使棉簽各表面與手術(shù)器械表面充分接觸，將棉簽插入采樣棒測(cè)試管震蕩搖勻，使采樣棉簽與裂解液充分反應(yīng)，將采樣棒放入ATP生物熒光檢測(cè)儀檢測(cè)倉(cāng)內(nèi)，讀取相對(duì)光單位(relative light unit,RLU)值， RLU≤45 為清洗合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。多酶清洗劑殘留量與ATP生物熒光檢測(cè)結(jié)果為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。多酶清洗劑殘留量組間比較采用Welch方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用Games-Howell方法，生物熒光檢測(cè)結(jié)果組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)方法。清洗合格率為計(jì)數(shù)資料，以百分率表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同漂洗方法的多酶清洗劑殘留結(jié)果比較 試驗(yàn)組(A、B、C、D組)手術(shù)器械的多酶清洗劑殘留結(jié)果分別為(5.25±0.84)、(1.90±0.23)、(1.92±0.18)、(8.37±0.66)μg/20把，對(duì)照組(E組)為(3.45±0.46)μg/20把，5組選取的手術(shù)器械均為260把，不同漂洗方法下手術(shù)器械的多酶清洗劑殘留結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=25.547，P<0.001)。兩兩比較結(jié)果表明，D組手術(shù)器械的多酶清洗劑殘留量高于B、C、E組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；A組手術(shù)器械的多酶清洗劑殘留量高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；E組手術(shù)器械的多酶清洗劑殘留量高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)。B組與E組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.053)。見圖1。

2.2 不同漂洗方法的清洗質(zhì)量結(jié)果比較 3組漂洗方法下ATP生物熒光檢測(cè)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。3組漂洗方法的清洗合格率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.731)，見表2。兩兩比較結(jié)果表明，F(xiàn)組手術(shù)器械A(chǔ)TP生物熒光檢測(cè)法結(jié)果高于G、H組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；G、H組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.339)。見圖2。

表2 不同漂洗方法下手術(shù)器械的清洗質(zhì)量結(jié)果比較

3 討論

有效清除黏附于手術(shù)器械上的多酶清洗劑，對(duì)減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生十分重要[9-13]。第一階段試驗(yàn)為探索不同漂洗方法對(duì)多酶清洗劑清除效果的影響。研究[14-15]表明在流動(dòng)水下漂洗手術(shù)器械，多酶清洗劑殘留濃度極低。本研究結(jié)果顯示，B組漂洗方法與對(duì)照組相比，多酶清洗劑殘留量不存在差異，且顯著低于不漂洗組。因此，B組漂洗方法與在流動(dòng)水下漂洗相比，兩者對(duì)多酶清洗劑的清除效果相同，多酶清洗劑的殘留濃度極低。為確保有效清除黏附于手術(shù)器械表面的多酶清洗劑，建議選擇B組漂洗方法(4 L水結(jié)合刷洗)。

手術(shù)器械清洗是通過(guò)化學(xué)因素(水、清洗劑)與物理因素(機(jī)械力、溫度和時(shí)間)的作用將黏附于器械上的各種物質(zhì)去除。使用非流動(dòng)水漂洗手術(shù)器械，漂洗水量及漂洗過(guò)程中使用的機(jī)械力是影響多酶清洗劑清除效果的關(guān)鍵因素，漂洗水量不同代表對(duì)多酶清洗劑稀釋水平不同；漂洗中毛刷刷洗產(chǎn)生的摩擦力屬于機(jī)械力的一種。在B組漂洗水量下，殘留多酶清洗劑濃度與對(duì)照組不存在差異，說(shuō)明在此水量下多酶清洗劑被充分稀釋，其濃度極低。本研究漂洗過(guò)程中使用軟毛刷刷洗手術(shù)器械，通過(guò)刷洗產(chǎn)生的摩擦力代替流動(dòng)水下水流的沖擊力，清除黏附于手術(shù)器械上的多酶清洗劑。

為保證最終結(jié)果的特異性與準(zhǔn)確性，避免來(lái)自于血液、組織液中的蛋白質(zhì)干擾，選擇使用經(jīng)過(guò)滅菌后無(wú)污染的手術(shù)器械而非經(jīng)過(guò)組織污染的手術(shù)器械。此時(shí)所測(cè)得的蛋白殘留量?jī)H為多酶清洗劑殘留量。研究[9]表明可以使用光譜儀檢測(cè)多酶清洗劑溶液的吸光度，反映其含量，此種方法可以檢測(cè)到稀釋5 000倍的多酶清洗劑溶液。BCA蛋白檢測(cè)法即通過(guò)使用光譜儀檢測(cè)溶液的吸光度反映蛋白含量，是一種被廣泛應(yīng)用的蛋白定量檢測(cè)方法，其具有高靈敏度、高穩(wěn)定性?！鞍惨诇y(cè)”蛋白殘留檢測(cè)儀的檢測(cè)原理為BCA蛋白檢測(cè)法，手術(shù)器械表面殘留的多酶清洗劑(蛋白)與反應(yīng)液中的BCA試劑(二辛可酸)形成紫色的化合物，此化合物的顏色變化和多酶清洗劑(蛋白)殘留數(shù)值呈線性關(guān)系，通過(guò)機(jī)器內(nèi)置的光譜儀測(cè)定裝置，可測(cè)定變色化合物在562 nm光譜處的吸收值，從而精確得到殘留多酶清洗劑(蛋白)數(shù)值。因眼科顯微手術(shù)器械體積較小，所以選擇對(duì)整把手術(shù)器械進(jìn)行采樣。

手術(shù)器械合格的清洗質(zhì)量是其消毒、滅菌成功的前提條件[16-19]，未被去除的污染物會(huì)包裹細(xì)菌、病毒，對(duì)致病微生物形成保護(hù)作用，阻止消毒、滅菌因子的穿透。使用消毒、滅菌失敗的手術(shù)器械會(huì)嚴(yán)重危害患者安全。所以需確保每一件手術(shù)器械合格的清洗質(zhì)量，進(jìn)而保證手術(shù)器械的使用安全性。在第一階段試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行第二階段研究，驗(yàn)證不同漂洗方法對(duì)清洗質(zhì)量的影響。F組漂洗方法同B組，G組漂洗方法在B組的基礎(chǔ)上增加“0.5 L水結(jié)合涮洗”的步驟。試驗(yàn)結(jié)果表明，雖然F、G組與對(duì)照組的清洗合格率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是F組ATP生物熒光檢測(cè)結(jié)果高于對(duì)照組，G組ATP生物熒光檢測(cè)結(jié)果低于對(duì)照組，F(xiàn)組的清洗質(zhì)量劣于對(duì)照組，G組的清洗質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組。因此，為保證手術(shù)器械合格的清洗質(zhì)量，推薦采用G組漂洗方法(4 L水結(jié)合刷洗+0.5 L水結(jié)合涮洗)。

美國(guó)AAMI和我國(guó)指南[5]均規(guī)定，終末漂洗應(yīng)使用高純度水，以求最大限度地減少水中雜質(zhì)，減少雜質(zhì)可能攜帶的致病物質(zhì)[20]；其次，這些雜質(zhì)還會(huì)在漂洗過(guò)程中黏附于手術(shù)器械表面，形成干涸的痕跡，腐蝕手術(shù)器械，縮短手術(shù)器械使用壽命[15]。使用非流動(dòng)水漂洗手術(shù)器械，手術(shù)器械上的殘留物經(jīng)過(guò)刷洗掉落后會(huì)沉積于漂洗水中，從而增加漂洗水中所含雜質(zhì)。在終末漂洗中增加0.5 L水涮洗能在有限的條件下最大程度地減少水中殘留的雜質(zhì)，這既能保證手術(shù)器械合格的清洗質(zhì)量，又能適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)器械使用壽命。

B組漂洗方法(4 L水結(jié)合刷洗)能有效清除黏附于手術(shù)器械上的多酶清洗劑，G組漂洗方法(4 L水結(jié)合刷洗+0.5 L水結(jié)合涮洗)能保證手術(shù)器械合格的清洗質(zhì)量。結(jié)合兩階段的試驗(yàn)結(jié)果，在“健康快車”無(wú)流動(dòng)水清洗設(shè)備的特殊條件下，推薦選用G組漂洗方法，其既能有效清除黏附于眼科手術(shù)器械表面的多酶清洗劑，又能保證手術(shù)器械合格的清洗質(zhì)量。