右美托咪定聯(lián)合丙泊酚復(fù)合麻醉用于老年髖部骨折術(shù)臨床評(píng)價(jià)*

林啟勇，謝廣晨，李 岱

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541002）

髖部骨折易發(fā)于老年人群，且發(fā)病人數(shù)逐年增多，目前最有效的治療方式仍是外科手術(shù)，但老年患者因多臟器功能減退、手術(shù)創(chuàng)傷大，失血相對(duì)較多［1］。故術(shù)中控制患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定是手術(shù)成功的關(guān)鍵［2］。這就需在手術(shù)過程中提高麻醉管理要求，以維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)，減少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。目前，老年髖部骨折手術(shù)的麻醉多采用以丙泊酚為主的復(fù)合麻醉，但其對(duì)術(shù)中及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的改善效果欠佳，且對(duì)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果不足，患者術(shù)后會(huì)產(chǎn)生不適感，影響康復(fù)［3］。右美托咪定為高效、高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，并對(duì)患者的血壓、血流、心率（HR）、應(yīng)激反應(yīng)等有改善作用［3?4］。為此，本研究中探討了右美托咪定聯(lián)合丙泊酚復(fù)合麻醉用于老年髖部骨折手術(shù)的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線攝片檢查確診為髖部骨折，有手術(shù)指征；年齡不小于60 歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；對(duì)本研究擬用藥物無禁忌證；肝腎功能良好。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、臨床監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不完整；未按擬訂麻醉方案給藥；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；入組前服用降壓藥物。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2018 年1 月至2021 年1 月收治擬行髖部骨折術(shù)治療的患者103 例，按麻醉方式的不同分為觀察組（51 例）和對(duì)照組（52 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups

1.2 方法

兩組患者均行髖部骨折手術(shù)，入室后均經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min，然后給予丙泊酚乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格為每支10 mL∶0.1 mg）1.5 mg/kg 及注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格為每支1 mg）3 μg/ kg 靜脈注射，待患者意識(shí)消失后，在手術(shù)切口附近予鹽酸利多卡因注射液（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022388，規(guī)格為每支10 mL∶0.2 g）行局部浸潤(rùn)麻醉。觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前30 min加用靜脈泵給予鹽酸右美托咪定注射液（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格為每支2 mL∶0.2 mg），鎮(zhèn)靜劑量為1.0 μg /（kg·h），持續(xù)15 min，維持劑量為0.3～0.5 μg/（kg·h），持續(xù)至手術(shù)結(jié)束時(shí)停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

生命體征：采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管即刻（T1）、切皮即刻（T2）、栓塞術(shù)開始時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）、拔管即刻（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、HR。

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果：采用Ramsay鎮(zhèn)靜量表評(píng)價(jià)患者術(shù)前和術(shù)后24 h時(shí)的鎮(zhèn)靜效果，評(píng)分范圍為1～6分，得分越高表明鎮(zhèn)靜效果越好；采用視覺模擬評(píng)分（VAS）法評(píng)價(jià)術(shù)前和術(shù)后24 h時(shí)的鎮(zhèn)痛效果，評(píng)分范圍為0～10分，分值越高表明疼痛感越強(qiáng)烈［5］。

氧化應(yīng)激指標(biāo)：于治療前1 d 及術(shù)后24 h 分別采集患者的肘靜脈血約3 mL，3 000 r/ min 離心15 min，分離、得血清，采用多功能酶標(biāo)儀檢測(cè)8 ?羥化脫氧鳥苷（8 ?OHdG）、髓過氧化物酶（MPO）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH ?Px）水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自美國(guó)R&D 公司，嚴(yán)格按說明書要求操作。

安全性：觀察術(shù)后患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）Tab.2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups（X±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）Tab.2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups（X±s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05。Note：Compared with those in the control group，*P ＜0.05.

組別觀察組（n=51）對(duì)照組（n=52）指標(biāo)MAP（mmHg）SpO2（%）HR（次/分）MAP（mmHg）SpO2（%）HR（次/分）T0 93.21±8.98 93.28±5.12 79.12±6.29 92.10±9.12 94.21±5.56 78.10±6.17 T1 96.29±9.78*91.87±5.12*82.30±7.23*104.85±10.12 86.90±5.21 88.23±7.09 T2 99.23±9.98*90.38±6.38*83.42±7.35*112.87±12.23 85.88±5.33 91.02±8.92 T3 102.39±10.37*91.23±6.10*82.31±7.91*119.29±13.38 86.13±5.45 89.11±8.05 T4 98.43±10.17*94.34±5.87*81.40±8.10*108.90±11.09 88.87±5.34 87.12±8.11 T5 96.22±9.96*95.79±4.38*79.45±8.02*107.91±11.02 89.09±5.07 84.65±7.84 F值0.987 1.273 1.393 5.434 4.782 4.172 P值0.338 0.278 0.201 0.000 0.000 0.000

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%）］

3 討論

手術(shù)過程的創(chuàng)傷，會(huì)使患者術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)不安、劇烈疼痛、精神狀態(tài)異常、譫妄等應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程。更嚴(yán)重的是，對(duì)于老年髖部骨折手術(shù)患者，由于手術(shù)的創(chuàng)傷性大，且對(duì)疼痛的耐受力較低，導(dǎo)致患者術(shù)中、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常，出現(xiàn)血壓升高、HR加快、顱內(nèi)壓升高等，嚴(yán)重影響手術(shù)的順利進(jìn)行［6］。且易引起一系列生理應(yīng)激，體弱、免疫力低下的患者易出現(xiàn)機(jī)體循環(huán)、呼吸紊亂，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其康復(fù)和預(yù)后。因此，積極減輕患者術(shù)后疼痛程度是改善患者預(yù)后的重要手段。臨床常通過選擇合理的麻醉方法、改善麻醉技巧、調(diào)整麻醉藥的劑量和搭配，以及使用非麻醉性藥物來調(diào)控患者圍手術(shù)麻醉期的應(yīng)激反應(yīng)［7?8］。

表3 兩組患者VAS及Ramsay評(píng)分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of VAS and Ramsay scores between the two groups（X±s，point）

表3 兩組患者VAS及Ramsay評(píng)分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of VAS and Ramsay scores between the two groups（X±s，point）

注：與本組術(shù)前比較，#P ＜0.05。表4同。Note：Compared with those before the surgery，#P ＜0.05 （for Tab.3 ?4）.

組別觀察組（n=51）對(duì)照組（n=52）t值P值VAS評(píng)分術(shù)前6.29±1.03 6.39±1.08 0.481 0.632術(shù)后24 h 0.88±0.19#1.37±0.27#10.633 0.000 Ramsay評(píng)分術(shù)前1.06±0.24 1.01±0.22 1.103 0.273術(shù)后24 h 3.59±0.66#3.02±0.62#4.518 0.000

表4 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較（±s）Tab.4 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups（X±s）

表4 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較（±s）Tab.4 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups（X±s）

組別觀察組（n=51）對(duì)照組（n=52）t值P值8 ?OHdG（μg/L）術(shù)前91.09±8.93 89.97±8.81 0.641 0.523術(shù)后24 h 41.98±5.27#47.10±5.79#4.691 0.000 MPO（U/L）術(shù)前104.70±11.09 106.07±10.92 0.632 0.529術(shù)后24 h 62.39±5.98#67.89±6.20#4.581 0.000 GSH ?Px（U/L）術(shù)前72.33±7.83 70.87±8.03 0.934 0.352術(shù)后24 h 113.87±10.36#106.81±9.27#3.646 0.000

本研究中，觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)的MAP及HR水平基本低于對(duì)照組，SpO2高于對(duì)照組，且波動(dòng)性較小，表明加用右美托咪定有助于穩(wěn)定和控制患者的血流動(dòng)力學(xué)。觀察組患者術(shù)后VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明聯(lián)用右美托咪定能改善患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。右美托咪定為麻醉輔助藥物，可通過激動(dòng)中樞藍(lán)斑核受體，抑制交感神經(jīng)活性，激活副交感神經(jīng)，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的去甲腎上腺素釋放，從而使患者獲得鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果和進(jìn)入擬睡眠狀態(tài)［9?10］。其雖對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較強(qiáng)作用，但并不會(huì)對(duì)患者的生命體征造成不良影響，從而明顯改善患者的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。觀察組患者術(shù)后的8 ?OHdG及MPO水平明顯低于對(duì)照組，GSH ?Px水平明顯高于對(duì)照組，表明右美托咪定的輔助應(yīng)用能降低并控制患者術(shù)后的應(yīng)激水平，減少術(shù)中交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)對(duì)機(jī)體應(yīng)激水平的影響［11］。且觀察組加用右美托咪定，不良反應(yīng)發(fā)生率未明顯增加。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚復(fù)合麻醉用于老年髖部骨折術(shù)，能改善患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性，減輕術(shù)后疼痛感及機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)。