以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略模式護理在重癥顱腦損傷術后氣管切開患者中的應用觀察

祁鵬飛

平頂山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南平頂山 467000

氣管切開是重癥顱腦損傷患者為維持呼吸暢通、改善呼吸狀況所必須采取的措施，但氣管切開后由于局部暴露，極易導致患者發(fā)生感染，加重患者病情，導致其死亡，因此，將重癥顱腦損傷術后氣管切開患者轉入ICU強化護理干預具有重要意義［1-2］。以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略（eCASH）模式護理是針對ICU重癥患者所提出的護理模式，內容包含早期疼痛干預、目標最小化鎮(zhèn)靜、早期鍛煉、舒適護理、人文關懷護理等，可幫助患者實現(xiàn)快速康復，提升舒適度［3］。本研究選取102例重癥顱腦損傷術后氣管切開患者作為研究對象，旨在觀察eCASH護理模式的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年9月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的102例重癥顱腦損傷術后氣管切開患者作為研究對象，按入院順序分為eCASH組和常規(guī)組，每組各51例。常規(guī)組男28例，女23例；年齡28～60歲，平均年齡（44.20±7.59）歲；致病原因為交通事故24例，高空墜落15例，打擊傷12例。eCASH組男30例，女21例；年齡27～60歲，平均年齡（43.61±8.10）歲；致病原因為交通事故22例，高空墜落14例，打擊傷15例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標準

納入標準：（1）經(jīng)腦CT檢查確診為重癥顱腦損傷。（2）符合氣管切開手術指征，均行手術治療。（3）無意識障礙，可配合護理。（4）病例資料完整。排除標準：（1）凝血功能障礙。（2）晚期腦疝。（3）合并嚴重器官衰竭。（4）精神疾病。（5）伴隨心腦血管疾病。

1.3 方法

常規(guī)組采用常規(guī)護理。密切觀察患者病情，每天定時清除患者氣管分泌物，給予有效排痰，護理人員嚴格遵循無菌護理原則，每天為病房消毒，使用已消毒或一次性醫(yī)療用具。疼痛患者予以止痛藥物幫助其緩解疼痛，每天為患者做口腔清潔。

eCASH組采用eCASH模式護理。（1）目標最小化鎮(zhèn)靜。采用RASS鎮(zhèn)靜評分，評估患者鎮(zhèn)靜程度，RASS≥2分時啟動鎮(zhèn)靜治療，護理人員遵醫(yī)囑，予以患者右美托咪定藥物，嚴格控制用藥劑量，使患者保持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，即RASS評分為-2～0分。若RASS評分≤-3分，表示鎮(zhèn)靜過度，需減少用藥劑量。若RASS評分≥2分，表示鎮(zhèn)靜不足，需增加用藥劑量。在觀察患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)的同時，進行譫妄評估，及時向醫(yī)生反映患者病情，詳細記錄用藥劑量、次數(shù)及用藥效果，每隔1～2 h評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)1次，及時調整鎮(zhèn)靜方案。（2）計劃性優(yōu)先鎮(zhèn)痛。依據(jù)重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）評估患者疼痛程度，評分≥2分時，采用瑞芬太尼靜脈泵入緩解患者疼痛，維持評分為-1分或0分。對護理操作造成的疼痛，可予以芬太尼輔助鎮(zhèn)痛，及時向醫(yī)生反饋用藥劑量、持續(xù)時間和用藥效果。當患者病情發(fā)生變化后及時予以再評估，合理調整鎮(zhèn)痛方案。護理人員嚴格遵醫(yī)囑，撤離鎮(zhèn)痛藥物，避免發(fā)生撤藥反應。（3）人文關懷護理。通過與家屬溝通了解患者性格特點、興趣愛好、家庭情況等，護理人員在患者昏迷或清醒時與患者加強溝通，促進患者早日清醒。每天3次為患者按摩四肢、翻身、叩背，確?；颊咛幱谑孢m狀態(tài)。指導患者家屬以錄音筆記錄想要對患者說的話，由護理人員每日為患者循環(huán)播放，幫助患者早日恢復意識。每天2次清潔病房衛(wèi)生，多次消毒，保持病房安靜、舒適，做好交接班，24 h監(jiān)視患者生命體征和病情。（4）早期活動與功能鍛煉。每天護理人員肺部聽診，評估患者痰液性狀及咳嗽反射，每天予以2次多頻震動排痰和氣道濕化護理，及時清除氣道分泌物?；颊咔逍押竺刻?次指導患者由關節(jié)被動運動逐漸轉變?yōu)殡x床主動運動，包括抬腿運動、散步、抗阻訓練等，護理人員全程監(jiān)督，確?；颊甙踩山M患者均護理至出院。

1.4 觀察指標

（1）護理效果。統(tǒng)計兩組患者機械通氣時間、住院時間、ICU停留時間。（2）并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計兩組患者護理期間肺部感染、譫妄、氣道黏膜出血等并發(fā)癥發(fā)生率。（3）48 h內鎮(zhèn)靜程度。干預后以RASS鎮(zhèn)靜評分表評估患者48 h內的鎮(zhèn)靜程度，包含10項內容，護理人員依據(jù)患者表現(xiàn)將患者分為淺鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜過度、鎮(zhèn)靜不足3個級別，最終統(tǒng)計淺鎮(zhèn)靜率。（4）鎮(zhèn)痛效果。以重癥監(jiān)護患者疼痛評估（CPOT）量表評估兩組患者干預前后疼痛程度，包含4項內容，分別為面部表情、身體運動、四肢肌肉緊張度、人機同步，每項內容以0～2分評分，共0～8分，分數(shù)越高，表明疼痛程度越嚴重，依據(jù)護理人員觀察進行打分。（5）生活質量評分。兩組患者干預前后采用生活質量調查量表對其生活質量進行評估（干預前由患者家屬代填），包括社會功能、總體健康、生理職能、生命活力4項內容。各項內容總分為145分，標準分為100分，標準分=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%，分值與生活質量成正相關。（6）護理滿意度。采用自制護理工作滿意度問卷調查表，對患者家屬進行護理滿意度調查，內容包括服務態(tài)度、護理技巧、用藥指導、溝通技巧等。滿分100分，得分＜70分為不滿意。70分≤得分≤90分為滿意，得分＞90分為十分滿意，護理滿意度=（十分滿意＋滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理效果情況

兩組患者護理效果比較，eCASH組患者機械通氣時間、ICU停留時間、住院時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理效果情況（±s）d

表1 兩組患者護理效果情況（±s）d

組別eCASH組（n=51）常規(guī)組（n=51）t值P值機械通氣時間11.62±2.50 15.84±3.49 7.020＜0.001 ICU停留時間15.47±3.11 18.69±4.20 4.400＜0.001住院時間19.26±3.84 24.67±4.45 6.573＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，eCASH組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.84%，低于常規(guī)組的23.53%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況例（%）

2.3 兩組患者48 h內鎮(zhèn)靜程度情況

eCASH組患者48 h內淺鎮(zhèn)靜率為90.20%，高于常規(guī)組的70.59%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者48 h內鎮(zhèn)靜程度情況例（%）

2.4 兩組患者干預前后CPOT評分情況

兩組患者干預前后鎮(zhèn)痛效果比較，干預前，兩組患者CPOT評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，eCASH組患者CPOT評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后CPOT評分情況（±s） 分

表4 兩組患者干預前后CPOT評分情況（±s） 分

組別eCASH組（n=51）常規(guī)組（n=51）t值P值干預前6.58±1.36 6.24±1.15 1.363 0.176干預后3.06±1.74 4.87±1.97 4.918＜0.001

2.5 兩組患者干預前后生活質量評分情況

干預前，兩組患者社會功能、總體健康、生理職能、生命活力評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者社會功能、總體健康、生理職能、生命活力評分及總分均升高，且eCASH組升高幅度大于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者干預前后生活質量評分情況（±s）分

表5 兩組患者干預前后生活質量評分情況（±s）分

時間干預前eCASH組（n=51）常規(guī)組（n=51）社會功能總體健康生理職能生命活力總分t值P值72.29±2.17 71.54±2.03 1.803 0.075 54.21±2.43 53.91±2.57 0.606 0.546 76.45±3.42 75.89±3.27 0.845 0.400 65.73±1.53 66.13±1.67 1.261 0.210 268.38±4.18 267.47±4.07 1.114 0.268干預后eCASH組（n=51）常規(guī)組（n=51）t值P值85.64±2.82 76.49±2.19 18.301＜0.007 63.44±3.16 57.16±2.24 11.579＜0.001 93.72±2.79 79.76±3.53 22.157 0.001 79.57±2.46 71.29±2.04 18.503＜0.001 322.37±5.94 284.70±4.27 36.774＜0.001

2.6 兩組患者護理滿意度情況

兩組患者護理滿意度比較，eCASH組患者護理滿意度為98.04%，明顯高于常規(guī)組的78.43%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者護理滿意度情況例（%）

3 討論

重癥顱腦損傷是神經(jīng)外科常見危重癥，因患者多數(shù)存在意識障礙，因此無法自主排痰，呼吸道分泌物蓄積后會阻礙患者正常呼吸，此時予以氣管切開機械通氣十分必要，但氣管切開會導致患者出現(xiàn)急性疼痛以及相關并發(fā)癥，故加強護理干預極為重要［4-7］。

eCASH模式護理是由歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會前主席提出的一種臨床護理策略，此護理模式將疼痛控制置于患者舒適護理首位，主張通過科學評估來合理預防或減少疼痛對患者產(chǎn)生的影響，另外，其強調在鎮(zhèn)靜3C原則（平靜、舒適、配合）基礎上對患者實施淺鎮(zhèn)靜，維持患者意識清醒狀態(tài)，避免因鎮(zhèn)靜劑過量或不足導致的認知后果，整合性、適用性較強，方便護理人員靈活實施［8-10］。但目前eCASH模式護理在我國應用研究較少，尚未廣泛被護理人員所實踐，因此，護理效果需進一步探索、證實。本研究將eCASH模式護理應用于重癥顱腦損傷術后氣管切開患者，結果顯示，患者48 h內淺鎮(zhèn)靜率提高，疼痛程度緩解，說明本研究按照eCASH模式護理指導所實施的計劃性優(yōu)先鎮(zhèn)痛及目標最小化鎮(zhèn)靜措施效果顯著。此外，本研究在護理過程中對患者并發(fā)癥情況進行記錄，結果發(fā)現(xiàn)，eCASH組肺部感染、譫妄、黏膜氣道出血發(fā)生率較低，分析原因認為，本研究在護理過程中對患者加強氣道管理，每天肺部聽診、及時排痰、實施氣道濕化等均可減少肺部感染及氣道黏膜出血，另外，護理人員嚴格無菌操作及環(huán)境管理也可降低患者感染率。有專家數(shù)據(jù)統(tǒng)計指出，淺鎮(zhèn)靜患者譫妄發(fā)生率約為28.7%，深鎮(zhèn)靜患者約為48.5%［11］，因此，本研究譫妄發(fā)生率降低可能與實施淺鎮(zhèn)靜護理有關。本研究結果還指出，eCASH模式護理下患者康復時間縮短，可能與并發(fā)癥發(fā)生率減少等有關。此外，本研究結果還表明，eCASH模式護理可有效改善患者生活質量、提高護理滿意度。分析其原因可能在于，在患者清醒后，及時給予早期活動與功能鍛煉，可增強患者康復信心，提升患者身體素質，從而有效改善患者生活質量。此外，通過專業(yè)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護理，“以患者為中心”的人文關懷護理，可提升患者家屬信任感，并使患者家屬充分感受到護理人員對患者的關心，從而有效提升患者家屬護理滿意度。

綜上所述，eCASH模式護理應用于重癥顱腦損傷術后氣管切開患者，不僅能促進患者早日康復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能改善患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，同時能改善患者生活質量，提高患者家屬護理滿意度。