在心血管疾病患者使用抗栓抗凝藥物治療過(guò)程中臨床藥師的干預(yù)作用

喬宇鳳，程銳，王文，寧志峰

吳川市人民醫(yī)院，廣東湛江 524500

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)慢性病在總死亡人數(shù)中占86.6%，心血管疾病在居民總死亡原因中居于首位，死亡率高達(dá)40%［1］。心血管疾病具有病程長(zhǎng)、年齡大、易反復(fù)發(fā)作及病情復(fù)雜等特點(diǎn)，大部分患者在出院之后仍舊需要長(zhǎng)期服用抗栓、抗凝藥物［2-3］。心血管疾病管理一直是由專業(yè)的藥師、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師以及護(hù)士組成，為患者提供主動(dòng)、連續(xù)、全面的科學(xué)管理模式，可降低死亡率，延緩疾病進(jìn)展［4-5］。臨床有研究［6］顯示，臨床藥師參與心血管疾病管理，可有效改善心功能，降低再入院率，改善預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取吳川市人民醫(yī)院2019年1月—2020年7月住院治療的180例心血管疾病患者，以雙盲隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組和觀察組，每組各90例，觀察組中女性41例、男性49例，年齡在49～72歲，平均年齡（60.62±6.46）歲。文化程度：8例小學(xué)（及以下）、29例初中、41例高中、12例大專（及以上）。NYHA分級(jí)（美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)）：32例II級(jí)、39例III級(jí)、19例IV級(jí)。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23～31 kg/m2，平均BIM（27.62±1.54）kg/m2。對(duì)照組中女性43例、男性47例，年齡50～72歲，平均年齡（60.69±6.42）歲。文化程度：10例小學(xué)（及以下）、31例初中、40例高中、9例大專（及以上）。NYHA分級(jí)：30例II級(jí)、40例III級(jí)、20例IV級(jí)。BMI 24～31 kg/m2，平均BMI（27.69±1.51）kg/m2。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）NYHA分級(jí)在II-IV級(jí)。（2）年齡≥18周歲。（3）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤45%。（4）無(wú)器質(zhì)性病變。（5）血型N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）＞1 500 ng/L。（6）均為自愿參與此項(xiàng)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并帕金森、人格分裂癥。（2）處于哺乳及妊娠期女性。（3）合并縮窄性心包炎、心包疾病。（4）中途從此項(xiàng)研究退出。（5）合并惡性腫瘤。（6）重大臟器功能障礙。（7）處于風(fēng)濕活動(dòng)期。（8）既往存在心臟瓣膜置換術(shù)。（9）近期存在重大創(chuàng)傷史、手術(shù)史。

1.2 方法

對(duì)照組遵循《中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017）》［7］給予臨床常規(guī)治療，即包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑等，用藥期間密切監(jiān)測(cè)患者心率，對(duì)于嚴(yán)重心力衰竭的患者，給予醛固酮受體拮抗劑。觀察組臨床常規(guī)治療方案與參照組一致，臨床藥師干預(yù)具體如下。（1）臨床藥師根據(jù)患者個(gè)體差異性，與主治醫(yī)師共同制定個(gè)性化的用藥方案，密切監(jiān)測(cè)藥物相互作用、不良反應(yīng)等，及早向患者講解相關(guān)藥物知識(shí)及患者自身所患疾病的危險(xiǎn)因素、臨床特征、疾病特點(diǎn)、治療方案、并發(fā)癥等。（2）心理疏導(dǎo)。根據(jù)患者性格特點(diǎn)、理解能力、NYHA分級(jí)等給予個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，積極向患者介紹過(guò)去成功治療的心血管疾病案例，提高其治療信心和意志。（3）生活方式干預(yù)。對(duì)于心功能II級(jí)的患者，每日可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，例如散步、打太極等，根據(jù)心功能恢復(fù)情況，逐漸可增大運(yùn)動(dòng)量、延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。對(duì)于心功能III級(jí)的患者：臥床休息，可以在床上進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，病情穩(wěn)定之后可以在房中走動(dòng)。對(duì)于心功能為IV級(jí)的患者，要絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，采取舒適體位，每隔15～30 min巡視病房1次。定期按摩受壓部位，防止壓瘡。告知患者低鹽低脂飲食，戒煙戒酒，禁食刺激、辛辣、油膩的食物，限制鈉鹽、水?dāng)z入，加強(qiáng)休息，避免過(guò)度勞累。（4）出院指導(dǎo)。出院時(shí)向患者發(fā)放院外用藥指導(dǎo)單，包括藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)、目標(biāo)值、藥物作用、監(jiān)測(cè)指標(biāo)等，以提問(wèn)、講解相結(jié)合的方式向患者講解相關(guān)內(nèi)容，每月電話隨訪1次，每月上門訪視1次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均在干預(yù)2個(gè)月后評(píng)價(jià)干預(yù)效果。（1）臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：NYHA分級(jí)改善2級(jí)以上，氣短、心慌等癥狀消失為顯效。NYHA分級(jí)改善1級(jí)以上，氣短、心慌等癥狀好轉(zhuǎn)、減輕為有效。NYHA分級(jí)、氣短、心慌等癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)、無(wú)變化為無(wú)效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%［8］。（2）INR達(dá)標(biāo)率：INR介于2.0～3.0即可判定為達(dá)標(biāo)［9］。（3）心功能指標(biāo)：采用彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)，ACUSON X150；生產(chǎn)企業(yè)，寰熙醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、LVEF，將測(cè)量3次的平均值作為最終結(jié)果。（4）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采集患者5 mL空腹靜脈血，以2 800 r/min離心速率，10 cm離心半徑，離心處理10 min，分離血清并置于-28℃環(huán)境待檢，以ELISA法檢測(cè)D-二聚體（D-D）、C反應(yīng)蛋白（CRP），以全自動(dòng)血液分析儀（型號(hào)：DH-510；生產(chǎn)企業(yè)，嘉善加斯戴克醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)纖維蛋白原（FIB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）。（5）再入院率：隨訪2月，統(tǒng)計(jì)再入院情況。（6）中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷（CCQQ評(píng)分）：包括社會(huì)關(guān)系、心理狀況、生活狀況、醫(yī)療狀況、體力、病情，生活質(zhì)量與得分呈正相關(guān)性［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效情況

觀察組臨床總有效率（96.67%）高于對(duì)照組（83.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)情況

干預(yù)前比較兩組患者心功能指標(biāo)，干預(yù)2個(gè)月后觀察組LVEDD、LVESD均比對(duì)照組低，LVEF比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)情況（±s）

a表示與干預(yù)前比，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=90）觀察組（n=90）t值P值LVEDD（mm）干預(yù)前59.26±6.62 59.41±6.59 0.152 0.879干預(yù)2月后44.16±3.07a 54.66±6.29a 14.232 0干預(yù)2月后51.29±4.26a 42.06±1.64a 19.182 0 LVESD（mm）干預(yù)前52.62±5.55 52.59±5.49 0.036 0.971干預(yù)2月后47.59±6.29a 32.62±3.11a 20.240 0 LVEF（%）干預(yù)前41.56±2.46 41.61±2.59 0.133 0.895

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況

干預(yù)前比較兩組D-D、FIB、PLT、CRP，干預(yù)2個(gè)月后觀察組均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況（±s）

a表示與干預(yù)前比，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=90）觀察組（n=90）t值P值D-D（mg/L）干預(yù)前0.48±0.21 0.50±0.19 0.670 0.504干預(yù)2月后15.62±3.62a 7.16±1.34a 20.792 0干預(yù)2月后0.35±0.16a 0.22±0.10a 6.536 0 FIB（g/L）干預(yù)前12.62±3.52 12.59±3.44 0.058 0.954干預(yù)2月后6.82±1.52a 2.06±0.34a 28.992 0 PLT（×109/L）干預(yù)前458.62±95.62 460.13±96.55 0.105 0.916干預(yù)2月后298.62±45.12a 131.02±6.82a 34.843 0 CRP（mg/L）干預(yù)前46.62±5.02 45.95±5.16 0.883 0.379

2.4 兩組患者INR達(dá)標(biāo)率、再入院率情況

觀察組INR達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，觀察組再入院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 CCQQ評(píng)分對(duì)比結(jié)果

干預(yù)前比較兩組CCQQ評(píng)分，干預(yù)2個(gè)月后觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者CCQQ評(píng)分情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=90）觀察組（n=90）t值P值干預(yù)前51.31±5.49 51.26±5.55 0.061 0.952干預(yù)2月后67.28±2.07 83.26±5.94 24.100 0 25.822 37.344 0.000 0.000 t值P值

3 討論

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)心血管疾病人群多達(dá)2.3億人群，每年死于心血管疾病的患者多達(dá)300萬(wàn)人，是我國(guó)居民的頭號(hào)殺手［11-12］。瓣膜病、心肌炎、心肌病、冠心病等均為臨床常見(jiàn)的心血管疾病。心血管疾病患者大部分為中老年人群，年齡較大，認(rèn)知功能、記憶力均減退，對(duì)自身疾病缺乏正確、全面的認(rèn)知。另外，心血管疾病患者在就診時(shí)獲得的群體化教育，獲得的知識(shí)籠統(tǒng)，患者用藥配合度、依從性均較差，且在飲食、運(yùn)動(dòng)等多方面存在諸多誤區(qū)，容易導(dǎo)致病情進(jìn)行性進(jìn)展，心功能恢復(fù)不明顯［13-14］?？鼓煼ㄊ悄壳芭R床治療心血管疾病的常用方法，但抗凝期間的管理措施及效果對(duì)抗凝治療效果、患者預(yù)后等影響較大。因此，如何提升心血管疾病患者抗凝治療期間的管理效果成為當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。

藥師就有豐富的藥物知識(shí)，可以從藥理作用、藥物生物利用度方面協(xié)助患者制定個(gè)性化的治療方案，用藥期間密切監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)、相互作用等，為患者提供電話隨訪、用藥教育，提高患者對(duì)自身疾病及藥物知識(shí)的認(rèn)知度，嚴(yán)格遵醫(yī)囑按量、按時(shí)、按法用藥［15-16］。另外臨床藥師對(duì)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等多方面進(jìn)行指導(dǎo)，通過(guò)改善飲食結(jié)構(gòu)，增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、免疫力。通過(guò)根據(jù)患者NYHA分級(jí)給予個(gè)性化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，改善新陳代謝及血液循環(huán)，促進(jìn)心肺功能恢復(fù)。通過(guò)心理疏導(dǎo)，給予患者更多的情感支持、心理疏導(dǎo)，提高患者治療信心和意志［17］。臨床藥師干預(yù)通過(guò)藥物及非藥物干預(yù)，協(xié)同作用，可加快心功能恢復(fù)，防止疾病復(fù)發(fā)。本研究表明，臨床藥師干預(yù)可改善心血管疾病患者抗栓抗凝治療期間心功能，提高抗凝治療效果。

本研究存在一定不足，例如樣本病例數(shù)較少、病種選取籠統(tǒng)、研究時(shí)限較短，對(duì)結(jié)果的一般性、有效性、普遍性、代表性等有所影響，因此仍需臨床增加樣本病例數(shù)、選擇單病種病例、延長(zhǎng)研究時(shí)限，為評(píng)估抗栓抗凝治療期間加強(qiáng)臨床藥師干預(yù)對(duì)心血管疾病患者預(yù)后影響提供科學(xué)的參考依據(jù)。

綜上所述，心血管疾病患者抗栓抗凝治療期間加強(qiáng)臨床藥師干預(yù)，可改善新功能，提高INR達(dá)標(biāo)率，降低再入院率，改善生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值均較高。