針灸、中藥熱奄包聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者的治療效果觀察

董新玲

（南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院外二科，南陽(yáng) 473000）

肩手綜合征（Shoulder-Hand Syndrome，SHS）是以肩關(guān)節(jié)疼痛、手部浮腫疼痛及功能受限的復(fù)雜癥候群，亦是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。報(bào)道稱(chēng)其在腦卒中后偏癱患者中的發(fā)生率約為12.5%，多發(fā)生在中風(fēng)后1~3個(gè)月內(nèi)，未有效治療可能造成永久性急性或功能喪失[2]。西醫(yī)對(duì)于該病尚無(wú)特效治療藥物，多實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，可獲得一定臨床療效。中醫(yī)在腦卒中及相關(guān)并發(fā)癥治療方面積累了較多經(jīng)驗(yàn)，針灸、中藥熱奄包等均為中醫(yī)特色治療方法。本次對(duì)我院腦卒中后肩手綜合征患者實(shí)施針灸、中藥熱奄包聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療，總結(jié)如下。

表1 兩組一般資料比較

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2020年5月期間在我院治療腦卒中后肩手綜合征患者78例，按隨機(jī)投擲法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組39例，男23例，女16例，年齡46~75歲，平均年齡（58.63±6.49）歲，其中腦梗死27例，腦出血12例，左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱22例，SHS分期：I期20例，II期19例；試驗(yàn)組39例，男24例，女15例，年齡47~76歲，平均年齡（58.73±6.55）歲，其中腦梗死26例，腦出血13例，左側(cè)偏癱18例，右側(cè)偏癱21例，SHS分期：I期17例，II期22例。兩組上述一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《各項(xiàng)腦血管病診斷要點(diǎn)》[3]中相關(guān)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病后累及上肢功能；（3）SHS分期I-II期，I期：手部腫脹，手部皮膚出現(xiàn)色澤改變，肩、手、腕等部位出現(xiàn)疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙，X線可見(jiàn)肩部、手部骨骼局灶性脫鈣；II期：皮膚色澤、腫脹部分改變，肩部與手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙減輕，手部及上肢皮膚出現(xiàn)變薄，皮膚溫度明顯降低，手部小肌肉萎縮，手掌筋膜存在一定程度的肥厚；（4）患者意識(shí)清晰且治療依從性良好；（5）家屬均知情并自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除卒中前即合并肩手關(guān)節(jié)功能異常患者、腦外傷引起的肩手綜合征患者、凝血功能異?；颊?。

1.2方法 對(duì)照組加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練：包含日常體位訓(xùn)練、上肢關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)訓(xùn)練等內(nèi)容，指導(dǎo)患者健側(cè)臥位，胸前放置墊枕避免腕部及手部懸空。關(guān)節(jié)訓(xùn)練以向心力纏繞、冷熱水浸泡法、抓握訓(xùn)練等，依照指導(dǎo)患者進(jìn)行肩、肘、腕、手指關(guān)節(jié)活動(dòng)，同時(shí)采用Bobath技術(shù)指導(dǎo)患者開(kāi)肩肘腕關(guān)節(jié)屈曲及伸張訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練強(qiáng)度視患者耐力情況而定，1次/d，單次不少于30 min，連續(xù)訓(xùn)練4周。

試驗(yàn)組于對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展針灸、中藥熱奄包治療，（1）針灸：選取肩髃穴、肩髎穴、肩前穴、肩貞穴、曲池穴、天泉穴、外關(guān)穴、合谷穴、后溪穴，仰臥位下暴露患患側(cè)肩部、上臂，就保持肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)平伸狀態(tài)，采用0.3 mm×25 mm華佗牌無(wú)菌毫針，進(jìn)針得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法，留針30 min，1次/d，5次/周，連續(xù)治療4周。（2）中藥熱奄包：桂枝、薄荷、制乳香、每藥各10 g，大黃、澤蘭、側(cè)柏葉、透骨草各15 g，鮮姜20 g，伸筋草、黃柏各30 g，置于清水中浸泡30 min后采用紗布包裹并再行蒸煮就30 min，取出后待溫度降至38~40℃時(shí)熱敷于患處，15 min/次，2次/d，連續(xù)治療4周。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床療效，對(duì)比兩組治療前后VAS評(píng)分、FMA評(píng)分及ADL評(píng)分情況。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：治療后肩部及上肢各關(guān)節(jié)疼痛、水腫癥狀消失，未發(fā)生肌肉萎縮且肢體活動(dòng)功能基本正常，判定顯效；治療后疼痛及水腫癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限但對(duì)日常生活影響較小，判定有效；治療后關(guān)節(jié)疼痛、水腫癥狀無(wú)明顯變化或癥狀加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)中、重度受限，評(píng)定無(wú)效。總有效率為前兩者之和。

依照視覺(jué)模擬評(píng)分法[5]（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)定兩組治療前后疼痛情況，分值同疼痛程度成正相關(guān)。

依照Fugel-Meyer評(píng)定量表[6]（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）評(píng)定兩組治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能，共包含對(duì)7個(gè)項(xiàng)目（無(wú)支撐坐位、健側(cè)展翅反應(yīng)、患側(cè)展翅反應(yīng)、支撐下站立、無(wú)支撐站立、健側(cè)站立、患側(cè)站立）的評(píng)定，分值越低提示患者肢體功能障礙越明顯。

日常生活活動(dòng)能力評(píng)定[7]（Activities of Daily Living，ADL）包含對(duì)10項(xiàng)內(nèi)容（大便控制、膀胱控制、進(jìn)食、穿衣、入廁、個(gè)人衛(wèi)生、自己洗澡、轉(zhuǎn)移、行走、上樓梯）綜合評(píng)定，分值越高提示患者日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0分析各數(shù)據(jù)，以標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示計(jì)量資料，組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)；以[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效 對(duì)照組總有效率74.36%（29/39），試驗(yàn)組總有效率92.31%（36/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效對(duì)比[n，（%）]

2.2兩組治療前后VAS評(píng)分、FMA評(píng)分、ADL評(píng)分情況 兩組患者治療前VAS評(píng)分、FMA評(píng)分、ADL評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者VAS評(píng)分較治療前有所下降，F(xiàn)MA評(píng)分、ADL評(píng)分較治療前有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA評(píng)分、ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分、FMA評(píng)分、ADL評(píng)分情況（±s，分）

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分、FMA評(píng)分、ADL評(píng)分情況（±s，分）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別例數(shù)VAS治療前治療后FMA治療前 治療后ADL治療前 治療后對(duì)照組試驗(yàn)組t P 39 39 5.73±1.31 5.81±1.27 0.272 0.393 3.15±0.48*1.46±0.23*19.620 0.000 63.27±7.24 63.35±7.41 0.048 0.481 70.62±6.14*78.44±8.05*4.800 0.000 62.27±5.49 62.34±5.52 0.056 0.478 73.95±8.12*81.29±6.53*4.364 0.000

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，肩手綜合征的發(fā)生同交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)、肩—手泵機(jī)制受損有直接關(guān)聯(lián)，且腦卒中后腕關(guān)節(jié)異常屈曲導(dǎo)致的上肢血液回流受阻亦是引發(fā)該病的重要因素[8]。故西醫(yī)認(rèn)為通過(guò)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，可在促進(jìn)局部血液及淋巴循環(huán)的同時(shí)，提升殘余神經(jīng)元興奮性及代償能力，并通過(guò)對(duì)下級(jí)中樞的重新控制而改善疼痛及水腫癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

中醫(yī)理論將腦卒中后肩手綜合征歸為“痹癥”范疇，認(rèn)為中風(fēng)后的機(jī)體血運(yùn)不暢可致關(guān)節(jié)痹阻，經(jīng)絡(luò)不通可致疼痛，氣滯水停則致關(guān)節(jié)腫脹[9]?；谠摾碚?，試驗(yàn)組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上開(kāi)展針灸聯(lián)合中藥熱奄包治療，結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，且治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA評(píng)分及ADL評(píng)分高于對(duì)照組。中醫(yī)最早關(guān)于針灸治療痹癥的記載可追溯至《針灸甲乙經(jīng)》中，其認(rèn)為“偏枯”后導(dǎo)致臂腕發(fā)痛，肘屈不得伸[10]。另有《諸病源候論》中記載：“風(fēng)濕客于半身，于分腠之間，致氣血凝澀、不能潤(rùn)養(yǎng)”[11]?？梢?jiàn)中醫(yī)認(rèn)為該病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣血不足為本，以血瘀水停為表，病位在于肩手，宜將疏經(jīng)通絡(luò)、祛除痰濕最為基本治療原則。此次針灸治療過(guò)程中，選取“肩三針”肩髎穴、肩前穴、肩貞穴為主穴，針刺可疏風(fēng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)。且肩髃穴作為三脈之會(huì)，具舒經(jīng)利節(jié)、理氣化痰之功，為上肢疾病針刺治療的要穴，同時(shí)輔以曲池穴、天泉穴、外關(guān)穴、合谷穴、后溪穴針刺，共行消腫止痛、積散風(fēng)通絡(luò)、行氣活血之功。中藥熱奄包治療中，各藥物聯(lián)合共奏活血化瘀、燥濕散寒、理氣止痛之功效。且另有研究表明，中藥熱奄包方式可借助熱力作用將藥力透支病灶深處，避免了口服藥物治療后藥物作用分散的局限性[12]?；继幟准懊?xì)血管熱刺激作用下促進(jìn)了藥效成分的滲透，藥物作用效果增強(qiáng)。

綜上所述，針灸、中藥熱奄包聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療在腦卒中SHS患者中的開(kāi)展效果顯著，具有推廣使用價(jià)值。