醫(yī)學(xué)新生初期臨床實(shí)踐的教學(xué)設(shè)置及效果評估

丁 寧，朱思平，林 蔚

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；b.老年內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210029）

引言

傳統(tǒng)“三段式”醫(yī)學(xué)教育模式容易使基礎(chǔ)課程、臨床課程和臨床實(shí)習(xí)相互孤立，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與臨床醫(yī)學(xué)理論脫節(jié)，臨床醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐脫節(jié)，不利于學(xué)生對理論知識的理解與掌握。醫(yī)學(xué)新生參加初期臨床實(shí)踐，可以使其早日了解各個科室設(shè)置、主要診療病種、醫(yī)護(hù)的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患溝通技巧等，從而使醫(yī)學(xué)新生對醫(yī)療有初步認(rèn)知，激發(fā)醫(yī)學(xué)新生的學(xué)習(xí)興趣和科研興趣，對他們今后的學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)，乃至職業(yè)生涯的規(guī)劃起到積極且正面的影響。哈佛大學(xué)在第一學(xué)年上學(xué)期就開始了醫(yī)學(xué)實(shí)踐課，醫(yī)學(xué)新生在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下與住院患者和門診患者進(jìn)行溝通或參加診所的臨床實(shí)踐活動。經(jīng)過充分調(diào)研和討論后，南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院開設(shè)了初期臨床實(shí)踐課程。下面以我校呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)為例，探討醫(yī)學(xué)新生早期臨床實(shí)踐的教學(xué)設(shè)置，并分析其意義，討論如何優(yōu)化課程以提高教學(xué)效果。

一、對象和方法

1.研究對象。南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系（5年制）大一新生。用抽簽法將8個班隨機(jī)分為兩組：一組參加初期臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)（實(shí)踐組，137人），另一組不參加初期臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)（對照組，132人），實(shí)踐學(xué)習(xí)完畢后對兩組學(xué)生進(jìn)行問卷評估。使用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料使用n（%）表示，兩組對比采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05定義為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.教學(xué)安排。安排實(shí)踐組學(xué)生隨機(jī)參與4個臨床科室和1個功能科室的初期接觸實(shí)踐，每個科室3個學(xué)時，共15個學(xué)時。每次學(xué)習(xí)分為集中講授和臨床觀摩。集中講授（1學(xué)時）采取多媒體演示的方法進(jìn)行理論授課，主要是介紹科室的基本情況、專業(yè)設(shè)置、科研方向及成果、臨床工作流程等。臨床觀摩（2學(xué)時）包括觀摩交流及角色體驗(yàn)，由帶教教師分批帶領(lǐng)學(xué)生參觀臨床科室病房、門診及功能室，并進(jìn)行現(xiàn)場講解、交流及角色體驗(yàn)。

3.教學(xué)內(nèi)容（以呼吸科初期臨床實(shí)踐為例）。（1）介紹呼吸內(nèi)科的基本情況（功能分區(qū)）、學(xué)科專業(yè)方向和主要研究成果；（2）介紹呼吸內(nèi)科病房的布局、設(shè)施，以及醫(yī)生及護(hù)士的工作環(huán)境；（3）介紹呼吸科的臨床工作流程，所涉及的病種及常見的診療方法；（4）參與角色體驗(yàn)：以咳嗽的門診診療為例；（5）講述臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)專家成長的故事，學(xué)生參與互動討論。

二、結(jié)果

研究人員首先評估了開展初期臨床實(shí)踐課程的必要性，對實(shí)踐組學(xué)生的主觀性評估結(jié)果如表1所示：96%的學(xué)生認(rèn)為有必要在醫(yī)學(xué)新生中開展初期臨床實(shí)踐課程。通過參加初期臨床實(shí)踐課程，76%的學(xué)生認(rèn)為提高了對醫(yī)學(xué)的興趣；89%的學(xué)生認(rèn)為提高了對醫(yī)院環(huán)境的了解；98%的學(xué)生認(rèn)為提高了對醫(yī)生診療流程的了解；81%的學(xué)生認(rèn)為提高了對相關(guān)科室診療疾病的了解；79%的學(xué)生認(rèn)為提高了對患者就醫(yī)狀況的了解；83%的學(xué)生認(rèn)為提高了交流溝通能力。表2顯示與未參加初期臨床實(shí)踐課程的學(xué)生（對照組）相比，實(shí)踐組學(xué)生對相關(guān)實(shí)踐科室疾病及診療認(rèn)識有了顯著提高（P＜0.001）。

表1 醫(yī)學(xué)新生初期臨床實(shí)踐主觀性評估（實(shí)踐組）

表2 醫(yī)學(xué)新生初期臨床實(shí)踐客觀性評估正確率對比

三、討論

（一）充分了解醫(yī)學(xué)新生的特點(diǎn)

開設(shè)該課程之前應(yīng)充分了解大一新生，尤其是醫(yī)學(xué)生的普遍心理特點(diǎn)，如自尊心強(qiáng)、自信、渴望交流。有些學(xué)生受高中思維和學(xué)習(xí)習(xí)慣的影響而不太善于交流；有些學(xué)生對未來職業(yè)充滿疑惑與好奇，但無清晰目標(biāo)，對突然多出的大量課余時間安排不當(dāng)；有些學(xué)生對醫(yī)學(xué)充滿熱情和好奇心，愿意學(xué)習(xí)和實(shí)踐，但缺少自主學(xué)習(xí)能力，找不到好的方法，得不到良好的指導(dǎo)。此時開展初期臨床實(shí)踐教學(xué)活動，學(xué)生參與度高，同時增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使理論知識的學(xué)習(xí)目的更加明確，為形成良好的臨床思維奠定了基礎(chǔ)，同時培養(yǎng)了學(xué)生思考未來職業(yè)規(guī)劃的意識。

（二）學(xué)生在初期臨床實(shí)踐課程中的收獲

初期臨床實(shí)踐讓學(xué)生從了解科室和醫(yī)院開始。首先讓學(xué)生了解醫(yī)院科室的分布及功能、各科室的運(yùn)行方式，從而直觀感受醫(yī)護(hù)人員的工作環(huán)境；其次了解科室文化、重點(diǎn)疾病、科研方向等。學(xué)生收獲以印象、體會、感受為主，而不是具體的臨床知識技能。通過調(diào)查也證實(shí)了學(xué)生是非常期望參與初期臨床實(shí)踐的，并且大多數(shù)學(xué)生表示能從初期臨床實(shí)踐教學(xué)中獲益，尤其是提高了學(xué)生對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)生診療流程和相關(guān)疾病的了解與認(rèn)識。與未參與初期臨床實(shí)踐的學(xué)生相比，實(shí)踐組學(xué)生對相關(guān)科室疾病及診療的認(rèn)識有了顯著提高（P＜0.001）。

提高醫(yī)學(xué)新生對未來從事職業(yè)的認(rèn)知，產(chǎn)生職業(yè)認(rèn)同感、自豪感和使命感，使其更愿意為醫(yī)學(xué)這個神圣的職業(yè)而努力。我們在教學(xué)中也會適當(dāng)?shù)厣婕案骺剖业闹饕芯糠较蚣把芯砍晒?，把科研這個概念在前期引入教學(xué)中，促使學(xué)生早日認(rèn)識科研。同時，通過此課程的學(xué)習(xí)使學(xué)生體會到，醫(yī)學(xué)是一個需要終生學(xué)習(xí)的職業(yè)，與臨床相關(guān)的科學(xué)研究活動貫穿醫(yī)療實(shí)踐中。鼓勵學(xué)生早日接觸科研，積極參與科研，鼓勵教師提供研究課題和實(shí)踐項(xiàng)目讓學(xué)生參與，積極指導(dǎo)學(xué)生。

（三）適合醫(yī)學(xué)新生的課程教學(xué)的深度及廣度

需要注意的是，此課程對教學(xué)深度和廣度的要求同醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)踐不同。對于專業(yè)深度要淺顯易懂。因?yàn)獒t(yī)學(xué)新生尚未學(xué)習(xí)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識，因此我們傳授的醫(yī)學(xué)知識不宜深，可以像做科普一樣聊一聊，參觀一下，同時輔以講解和角色扮演，讓他們了解每個科室有哪些常見疾病、診療流程、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)護(hù)工作環(huán)境等。對于教學(xué)廣度要思維開闊。不僅僅是臨床醫(yī)學(xué)，還可以包括醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)學(xué)史等。邊觀摩邊聊天，將本領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)學(xué)名家或者德高望重的專家教授的臨床實(shí)踐、科研及發(fā)明創(chuàng)造，以及為祖國、為人類做貢獻(xiàn)的事跡講給學(xué)生聽，在潤物無聲中產(chǎn)生引導(dǎo)和示范作用。

（四）對帶教教師的要求

醫(yī)學(xué)新生初期臨床實(shí)踐課程設(shè)置的目的不是讓學(xué)生較早地了解專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)知識和具體臨床醫(yī)療操作，而是讓其大體了解醫(yī)療場所的設(shè)置、醫(yī)護(hù)工作環(huán)境、每個科室的常見疾病及診療流程、各個科室的學(xué)科建設(shè)情況、科學(xué)研究情況，以及讓學(xué)生體驗(yàn)醫(yī)療工作、交流學(xué)業(yè)規(guī)劃、領(lǐng)會醫(yī)學(xué)真諦。因此，要求帶教教師思路開闊、善于交流、有親和力，善于組織和引導(dǎo)，能夠調(diào)動學(xué)習(xí)氛圍。帶教教師既是教師，又是醫(yī)師，必須德藝雙馨、為人師表、積極正面，給學(xué)生樹立良好的榜樣。通過言傳身教，積極引導(dǎo)學(xué)生努力拼搏、樂于奉獻(xiàn)，勇于攀登醫(yī)學(xué)科學(xué)高峰。反之，會給學(xué)生留下不好的印象，影響教學(xué)效果，甚至影響他們今后的從醫(yī)之路。

（五）課程實(shí)踐的不足及改進(jìn)

我們一個班級大約有30個學(xué)生，該課程將學(xué)生分為兩組，每組15人。經(jīng)過一年的上課實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)每組15人的人數(shù)設(shè)定偏多，學(xué)習(xí)效果不如小班教學(xué)，因此我們決定在以后的教學(xué)中采用小組制，每個小組7～8人，這樣能顯著提高教學(xué)效果。另外，我們是隨機(jī)給學(xué)生安排實(shí)踐科室，有些學(xué)生反映更想去某些特定的科室實(shí)踐，因此在以后的實(shí)踐中，讓學(xué)生自己選擇感興趣的科室，而不是隨機(jī)分配實(shí)踐科室。本課程缺少學(xué)習(xí)效果的標(biāo)準(zhǔn)評估方法，我們正在組織教師進(jìn)行討論，設(shè)計和改進(jìn)學(xué)習(xí)效果評估問卷，擬從學(xué)生對科室運(yùn)行、學(xué)科建設(shè)、研究方向的了解，以及對帶教教師的評價等方面進(jìn)行綜合評估。

結(jié)語

通過此次探索研究，我們初步掌握了初期臨床實(shí)踐的課程設(shè)計、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)側(cè)重點(diǎn)，并獲得了寶貴的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)學(xué)新生期望參加初期臨床實(shí)踐，對本課程的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法廣泛認(rèn)可，并且能從中開闊視野、獲取知識、提升學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的興趣，因此在醫(yī)學(xué)新生中開展該課程是可行的。要求帶教教師思路開闊、善于交流、親和力強(qiáng)，善于組織和引導(dǎo)，能夠調(diào)動學(xué)習(xí)氣氛。實(shí)踐證明，小班制教學(xué)效果會更好，建議在以后的教學(xué)活動中，讓學(xué)生自己選擇感興趣的初期臨床實(shí)踐科室或內(nèi)容，并主動參與學(xué)習(xí)。