淺談基金監(jiān)管條例下的醫(yī)院醫(yī)保審核管理

文／湯甜甜 張 燕

醫(yī)院醫(yī)保審核管理的必要性

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的出臺(tái)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保內(nèi)部審核管理提出了新挑戰(zhàn)。醫(yī)保部門(mén)的工作發(fā)展到對(duì)醫(yī)保準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、診療行為規(guī)范性、用藥合理性等醫(yī)療行為和醫(yī)保病歷的審核以及對(duì)相關(guān)費(fèi)用的監(jiān)控。《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20 號(hào)）更是明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)使用醫(yī)保基金時(shí)，應(yīng)符合政策規(guī)定的支付范圍，同時(shí)要做好服務(wù)協(xié)議執(zhí)行、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等方面的待遇審核及支付工作，并定期向社會(huì)公開(kāi)物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、患者結(jié)算情況等信息。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局基金飛行檢查工作要求，醫(yī)院在接受現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)要及時(shí)提供診療活動(dòng)中的病歷、文件、票據(jù)等記錄資料和監(jiān)管以及審核管理等相關(guān)材料，如實(shí)回答飛行檢查組的詢(xún)問(wèn)。這就要求在日常的醫(yī)保管理工作中加強(qiáng)醫(yī)保審核，對(duì)違規(guī)問(wèn)題做好自查和及時(shí)的整改記錄；在檢查組發(fā)現(xiàn)有異議的數(shù)據(jù)問(wèn)題時(shí)能積極準(zhǔn)確應(yīng)對(duì)，并立即做出解釋說(shuō)明等等。

在病人次均費(fèi)用不斷增高的趨勢(shì)下，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)一方面把好醫(yī)保準(zhǔn)入關(guān)，將醫(yī)保政策明確規(guī)定的應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)等的不屬于醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)藥費(fèi)予以剔除；另一方面要確保診療的規(guī)范性，對(duì)比分析不同臨床科室醫(yī)保的運(yùn)行數(shù)據(jù)，指導(dǎo)醫(yī)生熟練掌握醫(yī)保政策、合理把控住院指征、嚴(yán)格考核范圍內(nèi)的項(xiàng)目占比，進(jìn)一步優(yōu)化院內(nèi)各類(lèi)醫(yī)保審核審批流程，杜絕醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用等等現(xiàn)象的出現(xiàn)，并減少醫(yī)保拒付。

醫(yī)院醫(yī)保審核管理面臨的問(wèn)題

醫(yī)保管理工作的成效對(duì)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展起著舉足輕重的作用。一方面，醫(yī)保管理工作幾乎貫穿了醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程，需要醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策有深層次的掌握。但實(shí)際問(wèn)題是醫(yī)務(wù)人員要面對(duì)繁重的臨床診療工作，想要將醫(yī)保政策精準(zhǔn)地傳達(dá)到每一位醫(yī)務(wù)人員難度較大；另一方面，大多數(shù)患者對(duì)醫(yī)保政策不甚了解,對(duì)醫(yī)保就醫(yī)流程、報(bào)銷(xiāo)比例和可報(bào)范圍等方面缺乏基本的認(rèn)識(shí)。

增強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳覆蓋面，精準(zhǔn)執(zhí)行醫(yī)保政策等等都是醫(yī)保管理的迫切任務(wù)，需要醫(yī)保工作人員不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提升專(zhuān)業(yè)知識(shí)。

醫(yī)保管理工作涉及領(lǐng)域廣泛且政策性強(qiáng)，需要醫(yī)務(wù)、質(zhì)管、病案、信息、財(cái)務(wù)和物價(jià)等職能科室以及藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門(mén)協(xié)調(diào)配合完成相關(guān)工作。但由于各職能部門(mén)間協(xié)調(diào)溝通不足、監(jiān)管協(xié)調(diào)不到位等等原因，致使醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)保管理時(shí)常存在政策盲點(diǎn)和誤區(qū)。醫(yī)保審核不夠及時(shí)，違規(guī)行為自查、整改和監(jiān)督不到位，最直接的后果是醫(yī)保拒付問(wèn)題嚴(yán)重。

智能審核系統(tǒng)事先設(shè)定好的系統(tǒng)規(guī)則在判斷收費(fèi)頻次、金額等方面具有較高的精確性，但在收費(fèi)項(xiàng)目是否必要、診療是否規(guī)范、用藥是否合理以及病歷書(shū)寫(xiě)是否合規(guī)等方面仍然存在局限性。系統(tǒng)規(guī)則評(píng)判醫(yī)保用藥的合理性多是通過(guò)第一診斷，不能考慮到多診斷的因素和患者實(shí)際需要。醫(yī)院收治的急危重患者的臨床用藥因系統(tǒng)的局限性，有時(shí)會(huì)被判定為違反醫(yī)保限定適應(yīng)癥和限制性條件的違規(guī)用藥。另外，智能審核平臺(tái)在抓取數(shù)據(jù)時(shí)因統(tǒng)計(jì)口徑不一、關(guān)鍵點(diǎn)誤差等問(wèn)題，存在讀取出的數(shù)據(jù)與實(shí)際數(shù)據(jù)不符的情況，需人工對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，這也增加了醫(yī)保管理工作的難度。

如何做好醫(yī)院醫(yī)保審核管理

可成立由相關(guān)職能科室、臨床科室主任作為委員的醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量管理委員會(huì)，并由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)統(tǒng)籌各部門(mén)開(kāi)展工作。首先，可聘任醫(yī)保質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士，調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)護(hù)人員參與醫(yī)保管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保運(yùn)行的審核。其次，政策宣傳、培訓(xùn)及醫(yī)保檢查規(guī)則解讀等具體工作應(yīng)由醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)，醫(yī)保政策的具體實(shí)施、病患的管理、診療的規(guī)范性、用藥的合理性等等方面都應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)保質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士全過(guò)程參與監(jiān)督。最后，醫(yī)保審核人員應(yīng)聯(lián)合醫(yī)務(wù)、藥劑等科室按照醫(yī)保審核規(guī)則定期匯總質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保運(yùn)行問(wèn)題，組織臨床專(zhuān)家進(jìn)行審核。通過(guò)多級(jí)管理模式使醫(yī)保政策深入到一線(xiàn)。

制定醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，加強(qiáng)詢(xún)證、落實(shí)考核。一是對(duì)主觀騙保行為零容忍。對(duì)掛床、冒名頂替住院，編造、偽造醫(yī)療項(xiàng)目和文書(shū)以及通過(guò)各種免費(fèi)噱頭、有償推薦等方式誘導(dǎo)住院等的主觀騙保行為加大懲處力度并追究相應(yīng)的法律責(zé)任。二是建立日常監(jiān)管考核指標(biāo)。藥劑科負(fù)責(zé)合理用藥審核，醫(yī)務(wù)部審核診療行為規(guī)范性，物價(jià)部門(mén)負(fù)責(zé)管理收費(fèi)項(xiàng)目是否合理，由醫(yī)保管理部門(mén)牽頭對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的違反監(jiān)管考核指標(biāo)行為及時(shí)進(jìn)行糾正。三是做好醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)查處違規(guī)問(wèn)題的獎(jiǎng)懲。通過(guò)智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式和實(shí)地檢查、病歷抽查等專(zhuān)項(xiàng)基金監(jiān)督方式查出的不合理收費(fèi)、不合理用藥、醫(yī)保超支或不按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保支付政策及其他違規(guī)行為，醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師將作為直接責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，臨床科室主任負(fù)有管理責(zé)任。

建立全方位的綜合管理體系并加強(qiáng)考核是醫(yī)院醫(yī)保管理的必然趨勢(shì)，如合理使用藥品、耗材，推行將按項(xiàng)目付費(fèi)與DRG/DIP 付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合付費(fèi)方式。通過(guò)健全醫(yī)?？己撕酮?jiǎng)懲機(jī)制等舉措，有效控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

加強(qiáng)醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩庫(kù)”）管理是推進(jìn)醫(yī)保審核信息化進(jìn)程的重要一步。醫(yī)院要持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)。一是推進(jìn)醫(yī)保智能審核高效率、廣覆蓋。完善醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的提醒功能,對(duì)開(kāi)具處方或開(kāi)立醫(yī)囑是否在醫(yī)保藥品、耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范疇內(nèi)以及是否有同類(lèi)可替代情況進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，減少醫(yī)務(wù)人員逃避不合理診療行為的僥幸心理，更好地控制醫(yī)療費(fèi)用。二是提高醫(yī)保智能審核平臺(tái)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度。智能審核系統(tǒng)的數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能應(yīng)與醫(yī)保局相應(yīng)模塊進(jìn)行精準(zhǔn)對(duì)接，以確保獲取數(shù)據(jù)的完整性和精確性。三是完善醫(yī)保智能審核規(guī)則庫(kù)。嚴(yán)格按照“兩庫(kù)”管理要求升級(jí)信息系統(tǒng)，遵循最新業(yè)內(nèi)指南，確保限定規(guī)則、條件充分考慮臨床實(shí)際。

結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)?；鸨O(jiān)管日益嚴(yán)峻的背景下，醫(yī)保審核的重要性日趨凸顯。醫(yī)院醫(yī)保管理工作中存在的問(wèn)題和難點(diǎn)也是推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保發(fā)展的動(dòng)力源，醫(yī)院要夯實(shí)醫(yī)保審核管理，提升管理質(zhì)量、突破問(wèn)題和難點(diǎn)、創(chuàng)新工作方法，迎接持續(xù)深化的醫(yī)療保障制度改革帶來(lái)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。