中西醫(yī)結(jié)合多模式止痛方案改善肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫脹、疼痛的有效性分析

祝建飛　　呂一　　李桂錦　　陳智能　　陳小剛　　成鋒　　郭汝寶

[摘要] 目的 探討中西醫(yī)結(jié)合多模式止痛方案改善肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫脹、疼痛的有效性。方法? 回顧性分析2016年7月～2019年6月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后中重度疼痛病例66例，根據(jù)中醫(yī)中藥治療情況分為觀察組和對(duì)照組各33例。觀察組是采用中西醫(yī)結(jié)合多模式止痛方案治療，對(duì)照組采用常規(guī)方法治療。記錄患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及手術(shù)側(cè)別等資料，觀察記錄肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況、測(cè)量術(shù)前及術(shù)后第1、2、14天疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、肢體腫脹增量值及并發(fā)癥情況，評(píng)價(jià)分析中西醫(yī)結(jié)合多模式止痛方案改善肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫脹、疼痛的療效。結(jié)果? 觀察組治療優(yōu)良率為87.88%（29/33），高于對(duì)照組的66.67%（22/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組患者術(shù)后第1、2、14天VAS疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)與腫脹增量值均明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效確切，雖然屬于微創(chuàng)操作，但術(shù)后疼痛仍然比較常見，中醫(yī)藥內(nèi)治法及外治法能在一定程度上輔助改善關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛，減輕腫脹，具有一定應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞] 肩關(guān)節(jié)鏡;術(shù)后疼痛;術(shù)后腫脹;中西醫(yī)結(jié)合;多模式止痛

[中圖分類號(hào)] R274? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）16-0132-04

Analysis on the effectiveness of multimodal analgesic regimen of integrated medicine in improving swelling and pain after shoulder arthroscopy

ZHU Jianfei? ?LYU Yi? ?LI Guijin? ?CHEN Zhineng? ?CHEN Xiaogang? ?CHENG Feng? ?GUO Rubao

Department of Orthopaedics and Traumatology， the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310005， China

[Abstract] Objective To explore the effectiveness of multimodal analgesic regimen of integrated medicine in improving swelling and pain after shoulder arthroscopy. Methods A total of 66 patients with moderate to severe pain after shoulder arthroscopy in our hospital from July 2016 to June 2019 were analyzed retrospectively. The patients were divided into the observation group （n=33） and the control group （n=33） according to the treatment of traditional Chinese medicine. The observation group was treated with multimodal analgesic regimen of integrated medicine， and the control group was treated with conventional methods. Data on age， sex， body mass index （BMI）， and side of operation were recorded. The joint function score after shoulder arthroscopy， visual analog scale （VAS） of pain， limb swelling increment， and complications on the 1st， 2nd， and 14th day after operation were observed and recorded. The efficacy of multimodal analgesic regimen of integrated medicine in improving swelling and pain after shoulder arthroscopy was evaluated and analyzed. Results The treatment effect of the observation group was excellent in 18 cases， good in 11 cases， qualified in 2 cases， ineffective in 2 cases， and the excellent and good rate of treatment was 87.87% （29/33）. The treatment effect of the control group was excellent in 13 cases， good in 9 cases， qualified in 6 cases， ineffective in 5 cases， and the excellent and good rate of treatment was 66.66% （22/33）. The excellent and good rate of treatment in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the preoperative VAS pain score between the two groups （P>0.05）. The VAS pain scores in the control group were higher than those in the observation group at 1， 2， and 14 days after surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The swelling increment value of patients in the control group was significantly higher than that in the observation group on the first 1， 2， and 14 days after surgery. The difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion Arthroscopic surgery is effective. Although it is a minimally invasive operation， postoperative pain is still relatively common. Internal and external treatment of traditional Chinese medicine can help improve arthroscopic postoperative pain to a certain extent， reduce swelling， has a certain application prospect， and is worthy of further study.

[Key words] Shoulder arthroscopy; Postoperative pain; Postoperative swelling; Integrative medicine; Multimodal analgesia

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是診斷和治療肩膝部疾病的理想方法。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然屬于微創(chuàng)操作，但是圍手術(shù)期往往伴有中重度疼痛，使患者對(duì)手術(shù)的期望值下降并影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)鍛煉，尤其是肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后往往伴隨著急性腫脹疼痛，給患者帶來痛苦及恐懼。部分患者往往在接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后遺留術(shù)后疼痛，影響患者術(shù)后康復(fù)及手術(shù)的滿意度，降低療效。目前臨床上關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛主要局限于神經(jīng)阻滯以及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，其他的治療很容易被忽視，尤其是中醫(yī)藥在肩關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期消腫止痛的作用沒有得到重視，相關(guān)的報(bào)道較少[1]。現(xiàn)總結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后中重度疼痛病例66例，分析中西醫(yī)結(jié)合多模式止痛方案改善肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫脹、疼痛的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月～2019年6月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的66例行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后連續(xù)兩天疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）≥4分的中重度疼痛患者的臨床資料，根據(jù)中醫(yī)中藥治療情況分為觀察組（n=33）和對(duì)照組（n=33）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲以上患者;②患者診斷明確，并在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者;③術(shù)后連續(xù)2 d VAS疼痛評(píng)分≥4分的中重度疼痛患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心腦血管、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)等疾病者;②術(shù)前其他關(guān)節(jié)疼痛因素者;③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤、特異性關(guān)節(jié)等疾病者。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及手術(shù)側(cè)別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者全身麻醉下手術(shù)，術(shù)前常規(guī)先行臂叢神經(jīng)阻滯。對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后常規(guī)抗炎、消腫、止痛、冷療等治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)藥內(nèi)治法及外治法，即中西醫(yī)結(jié)合多模式止痛方案，具體如下。

（1）中醫(yī)辨證論治，臨床上進(jìn)行辨證論治。①術(shù)后關(guān)節(jié)沉重、疼痛游走不定、脹痛比較明顯的患者，辨證風(fēng)寒濕痹者，入院第2天以蠲痹湯加減內(nèi)服，藥用當(dāng)歸10 g、羌活10 g、羌黃6 g、赤芍10 g、黃芪12 g、防風(fēng)6 g、甘草3 g、生姜5 g。活動(dòng)不利為甚者加威靈仙12 g、伸筋草10 g、桑枝15 g。每日1劑，水煎服，連續(xù)服用2周。②術(shù)后夜間疼痛、刺痛明顯、疼痛部位固定，辨證氣滯血瘀者，可以采用身痛逐瘀湯加減治療，秦艽15 g，羌活10 g，桃仁15 g，當(dāng)歸15 g，紅花10 g，川芎15 g，香附10 g，赤芍10 g，沒藥9 g，桑枝15 g，甘草6 g，每日1劑，水煎250 ml溫服，早晚各1次，連續(xù)服用2周。③術(shù)后腫脹比較嚴(yán)重的患者，辨證氣虛血瘀水濕者，可服用消腫方治療，黃芪20 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤15 g、赤芍15 g、丹參15 g、陳皮10 g、澤瀉10 g、牡丹皮10 g、大黃10 g、甘草6 g。

（2）穴位貼敷聯(lián)合艾灸，肩關(guān)節(jié)可選患肩的臂月需、天宗、肩井及下肢的肩痛穴。聯(lián)合艾灸治療，術(shù)后第1天開始艾灸，于每日上午8時(shí)和下午4時(shí)進(jìn)行。

（3）超聲中藥離子導(dǎo)入，采用NPD-5AE型中醫(yī)定向透藥治療儀（南京炮苑電子技術(shù)研究所）進(jìn)行電腦中頻藥物離子超聲定向?qū)搿Ｐg(shù)后第1天開始予超聲中藥離子導(dǎo)入，藥物選用本科經(jīng)驗(yàn)方（雞血藤30 g、透骨草20 g、伸筋草20 g、艾葉10 g、當(dāng)歸12 g、桑枝15 g、路路通15 g、赤芍15 g、木瓜12 g、桃仁9 g、川芎12 g、紅花6 g），醫(yī)院藥房代煎，濃煎100 ml一包，取備用藥液約20 ml，分別浸透超聲電導(dǎo)儀的2～4個(gè)棉墊片制成藥物貼片，進(jìn)行超導(dǎo)治療，頻率為20 Hz，持續(xù)30 min，每次取其中2～4穴，連續(xù)5 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)患者臨床癥狀及功能情況進(jìn)行治療效果評(píng)定。術(shù)后1月采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)總體功能情況，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)：肩功能評(píng)價(jià)≥90分;良：肩功能評(píng)價(jià)70～89分;合格：肩功能評(píng)價(jià)46～69分;差：肩功能評(píng)價(jià)≤45分。優(yōu)良率（%）=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（2）應(yīng)用VAS疼痛視覺模擬評(píng)分法對(duì)兩組患者治療前、術(shù)后1、2、14 d進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分，VAS疼痛評(píng)分方法標(biāo)準(zhǔn)[3]：0分為無疼痛;1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠;4～6分為中度疼痛，影響睡眠;7～10分為重度疼痛，無法入眠;最大值為10分為劇痛。

（3）采用患肢周徑增加量評(píng)估腫脹程度。分別測(cè)量手術(shù)前后不同時(shí)間患肢周徑增加量，采用腋窩下測(cè)量法，術(shù)后肩圍增加值=術(shù)后肩圍-術(shù)前肩圍[4]。

（4）觀察患者術(shù)后感染、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬及肩袖再撕裂等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間采用t檢驗(yàn);3組及以上組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床效果比較

觀察組治療優(yōu)良率為87.88%（29/33），明顯高于對(duì)照組的66.67%（22/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者的VAS疼痛評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前VAS疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1天觀察組VAS疼痛評(píng)分有明顯下降趨勢(shì)（P<0.05），對(duì)照組下降不明顯（P>0.05）;對(duì)照組術(shù)后第1、2、14天VAS疼痛評(píng)分均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者的肢體腫脹增量值比較

兩組患者術(shù)后第1天開始腫脹增量值均開始減少，第2天開始大幅度降低，術(shù)后第14天腫脹基本消退。對(duì)照組術(shù)后第1、2、14天的腫脹增量值明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥情況比較

兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。其他并發(fā)癥情況，對(duì)照組發(fā)生7例（21.21%），略多于觀察組[4例（12.12%）]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

3.1 中醫(yī)辨證論治減輕肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫痛

雖然關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、感染率低，術(shù)后可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后的劇烈疼痛也影響患者手術(shù)滿意度[5，6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫痛是由于氣血凝滯，不通則痛所致，多屬氣滯血瘀證。有文獻(xiàn)報(bào)道養(yǎng)血活絡(luò)湯對(duì)術(shù)后患者疼痛、腫脹的改善非常明顯[7]。肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后24 h患者的疼痛程度最嚴(yán)重，隨后逐漸消失[8，9]。部分巨大肩袖損傷的患者出現(xiàn)術(shù)后3 d以上仍有刺痛、疼痛部位固定，多屬氣滯血瘀，采用身痛逐瘀湯加減治療，秦艽15 g，羌活10 g，桃仁15 g，當(dāng)歸15 g，紅花10 g，川芎15 g，香附10 g，赤芍10 g，沒藥9 g，桑枝15 g，甘草6 g，以活絡(luò)祛瘀，通痹止痛為主。感染也可引起關(guān)節(jié)鏡術(shù)后持續(xù)性疼痛，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染的發(fā)生率為0.01%～0.80%，在辨證的基礎(chǔ)上加用清熱解毒中藥也能起到抗感染的作用[10]。灌注液持續(xù)沖洗往往可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡術(shù)后急性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部嚴(yán)重水腫[11]。劉莉[12]研究認(rèn)為采用高滲灌洗液可顯著減輕肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后即刻疼痛。中醫(yī)辨證在消腫方面也有一定療效，本研究中12例患者術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)腫脹，周徑增加超過7 cm，予甘露醇及中藥消腫方（黃芪20 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤15 g、赤芍15 g、丹參15 g、陳皮10 g、澤瀉10 g、牡丹皮10 g、大黃10 g、甘草6 g）等對(duì)癥治療，12例患者術(shù)后第3～5天肩關(guān)節(jié)腫脹基本消退，腫痛明顯減輕。

3.2 中醫(yī)外治法改善肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫痛

穴位貼敷療法可以改善體內(nèi)陰陽失衡和經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[13]。肩關(guān)節(jié)可選患肩的臂臑、天宗、肩井及下肢的肩痛穴，聯(lián)合艾灸治療效果更佳[14]。吳紅云等[15]報(bào)道中藥外敷也是一種經(jīng)皮給藥，具有避免肝臟的首關(guān)效應(yīng)及胃腸道破壞，易于接受、減少給藥次數(shù)的等優(yōu)點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合冰敷效果更佳，結(jié)合科室經(jīng)驗(yàn)，特別是早期患者疼痛，聯(lián)合冰敷，局部制動(dòng)，療效比較確切[16]。中藥離子導(dǎo)入具有消炎鎮(zhèn)痛和活血化瘀的雙重作用，方丹研究提示關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)輔以中藥超聲導(dǎo)入可以更好的改善膝關(guān)節(jié)功能[17，18]。中醫(yī)在疼痛治療領(lǐng)域上歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富，其中針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)機(jī)制已被研究證實(shí)，在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用中不斷被接受認(rèn)可[19，20]。腕踝針治療肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后中重度疼痛的療效突出，能有效減輕疼痛，防治并發(fā)癥，有利于術(shù)后患者的功能鍛煉與康復(fù)[21]。

3.3 中醫(yī)藥防治肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果比較確切，術(shù)后的康復(fù)治療也是預(yù)后良好不可或缺的因素，從隨訪觀察來看，兩組患者均無嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率略高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能由于樣本量較少的關(guān)系[22]。4例患者術(shù)后出現(xiàn)粘連、僵硬，其中2例患者后期經(jīng)靜脈麻醉下中醫(yī)手法松解等中西醫(yī)結(jié)合治療，關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸恢復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后再撕裂發(fā)生率較高，巨大肩袖損傷患者術(shù)后再撕裂率甚至高達(dá)94%[23]。老年患者容易出現(xiàn)肩修再次撕裂，多與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)退變和慢性損傷有關(guān)，這與年輕肩袖撕裂患者主要由創(chuàng)傷引起不同。老年肩袖損傷的特點(diǎn)，肌腱質(zhì)量較差，更大的撕裂面積，明顯的骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮顯著，可應(yīng)用筆者醫(yī)院姚新苗教授經(jīng)驗(yàn)方益骨湯加減治療。本研究中3個(gè)月后經(jīng)MRI證實(shí)有4例出現(xiàn)不同程度的肩袖再次撕裂，后經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合保守治療疼痛逐漸緩解，但遺留一定程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛發(fā)生率高且疼痛比較重，臨床上應(yīng)更多的關(guān)注術(shù)后疼痛的治療。引起關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛的原因多樣，但絕大多數(shù)與手術(shù)相關(guān)，很多情況下需要及時(shí)而且有效處理，中西醫(yī)結(jié)合治療才能更有效降低關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛的發(fā)生率。中醫(yī)藥內(nèi)治法及外治法能在一定程度上改善關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫痛，值得進(jìn)一步研究與挖掘。

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（收稿日期：2021-06-03）