護士主導的吞咽障礙分級管理應用于腦卒中患者的效果分析

阮雪儀，鐘秀玲，溫玉枚

（廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

0 引言

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，可造成不同部位吞咽時咽下困難，不僅影響患者飲食攝入，造成營養(yǎng)不良，還可威脅患者生命安全[1]。因此臨床通過對患者吞咽障礙進行分級后，采取適當?shù)拇胧┻M行干預，但是由于常規(guī)干預通過洼田飲水實驗對吞咽障礙進行分級，繼而對具有吞咽障礙的患者予以知識宣教，以此達到預防誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，但是在臨床運用過程中發(fā)現(xiàn)，患者對常規(guī)干預措施依從性差，致使吞咽障礙不能得以有效改善，誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下[2]。護士主導的吞咽障礙分級管理是對患者進行詳細分級后，醫(yī)護以及康復師等多科協(xié)作，對患者吞咽障礙進行干預的措施，運用于該疾病的干預可能有效[3]。基于此我院選取腦卒中患者進行護士主導的吞咽障礙分級管理應用于腦卒中患者效果分析的研究，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書將我院2019年5月-2020年4月期間收治的腦卒中患者59例按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=30）和觀察組（n=29）。納入標準：①經(jīng)臨床診斷為腦卒中吞咽障礙者[4]；②病程短于15d；③生命體征平穩(wěn)且24h內無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生。排除標準：①病情嚴重且伴有重要器官衰竭者；②意識障礙明顯，不能配合者；③非腦卒中所致吞咽障礙者。對照組男19例，女11例；年齡52～70歲，平均（64.36±5.01）歲；病程4～10d，平均（7.21±2.35）d；吞咽功能分級：1～2級9例，3～4級11例，5級10例；BMI 17～21kg/m2，平均（19.31±1.45）kg/m2。觀察組男18例，女11例；年齡52～71歲，平均（64.96±5.14）歲；病程5～10d，平均（7.39±2.38）d；吞咽功能分級：1～2級8例，3～4級10例，5～6級11例；BMI 17～21kg/m2，平均（19.22±1.61）kg/m2。兩組患者性別、年齡、病程、吞咽功能分級以及BMI對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。我院倫理委員會已對本研究予以審核批準。

1.2 方法

兩組試驗均以降壓、氧療等治療方案為基礎。

對照組予以常規(guī)干預，患者入院后對其吞咽功能進行詢問，運用洼田飲水實驗，篩選出具有吞咽功能障礙的患者，并進行等級評定，三級以上告知醫(yī)生進行相應的處置，并對其作以吞咽障礙相關知識的宣教。

觀察組在對照組基礎進行護士主導的吞咽障礙分級管理。

（1）由?？漆t(yī)生、責任護士以及康復師組成吞咽障礙分級管理團隊，并制定早期篩查吞咽障礙的分級標準。病人入院后責任護士運用洼田飲水試驗的檢查方法，篩選出具有吞咽障礙的患者。運用洼田飲水試驗吞咽能力評定對吞咽障礙患者進行具體分級并制定針對性的干預措施；專科醫(yī)生根據(jù)障礙分級，對患者進食途徑進行判斷，合理制定醫(yī)囑；康復師對重度吞咽功能障礙患者進行個性化康復干預；營養(yǎng)師對于營養(yǎng)不良的患者進行營養(yǎng)指導。

（2）具體分級以及解決方案。一級：任何條件均可引起吞咽困難或不能吞咽，應該進行長期的營養(yǎng)管理；二級：具備引起誤吸的三個條件，需進行腸內營養(yǎng)支持；三級：具備引起誤吸的兩個條件，需對食物的形態(tài)進行一定的改變，但是可能會導致攝入量過少，不能充分滿足機體的需要；四級：一般的飲食方法可以引起誤吸，如選擇合適的食物，基本不會引起誤吸；五級：注意進食方法以及時間，即對其咀嚼的形態(tài)進行改變，對其所攝入食物進行特殊處置，延長吃飯的時間，吞咽食物時需要有專人對其進行提示，可對其進行吞咽訓練。

（3）重度：一到三級的患者：根據(jù)醫(yī)囑對其進行留置胃管，責任護士負責管飼護理、營養(yǎng)的具體干預?？祻蛶熢诨颊卟∏榉€(wěn)定時進行吞咽功能的專項訓練；營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)情況進行飲食調整，制定個體化的飲食食譜。中度：四到六級患者，可經(jīng)口進食，責任護士進行經(jīng)口進食、攝食、口腔感覺、以及呼吸等訓練。并對其陪同人員進行食物搭配、喂食方法以及口腔清潔培訓。

以上干預措施均持續(xù)兩周，并且觀察至患者出院。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組患者吞咽功能恢復情況、營養(yǎng)狀況以及不良反應發(fā)生率。

（1）吞咽功能恢復情況：干預后采用標準吞咽功能評價量表(SSA)[5]評價患者吞咽功能，五秒內可以將30mL溫水一飲而盡為1級；五秒以上分兩次喝完為2級；一次喝完但有嗆咳為3級；分多次喝完，且有嗆咳為4級；因嗆咳不能完全將水喝完為5級。

（2）營養(yǎng)狀況：干預前后，測量身高體重，并計算體質指數(shù)(BMI）=體重（kg）/身高2（m）；運用皮尺測量三頭肌皮褶厚度（TSF）和上臂圍（MAC），測量三次，取平均值；通過上臂圍計算上臂肌圍（AMC）=MAC-3.14X三頭肌皮褶厚度。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：觀察兩組患者誤吸、肌群損傷以及吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者吞咽功能恢復情況對比

干預后觀察組吞咽功能恢復情況優(yōu)于對照（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者吞咽功能恢復情況對比[n（%）]

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況對比

干預后，觀察組TSF、AMC、BMI均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況對比（）

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況對比（）

注：*P＜0.05，與治干預前組內比較。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（13.92%）低于對照組（33.33%）（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

腦卒中是常見的腦血管疾病，有極高的致死率。吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥。以延髓吞咽中樞受損使得延髓麻痹或雙側皮質腦干受損造成的假性延髓麻痹為期主要病因，可致食物由咽部至食管的反射運動紊亂，影響攝食以及營養(yǎng)的吸收，同時若喂養(yǎng)不當，極易出現(xiàn)誤吸，引起吸入性肺炎，甚至可能會導致窒息死亡，嚴重威脅患者生命安全[6]。臨床常規(guī)關于吞咽功能障礙的宣教，患者執(zhí)行力度差，依從性差，因此不能有效的改善患者吞咽障礙，并發(fā)癥發(fā)生率高[6]，因此探尋更為有效的干預措施于患者意義重大。

護士主導的吞咽障礙分級管理是由醫(yī)護相結合，多科協(xié)作的一種管理模式，通過對護士進行吞咽功能障礙培訓，使其對吞咽障礙的核心技術充分掌握，以便于在臨床更好的進行評估、對患者進行個體化的指導。康復師根據(jù)患者的恢復情況進行吞咽功能具體的訓練，營養(yǎng)師根據(jù)患者飲食條件以及習慣制定個體化的食譜，一方面可以改善吞咽功能，另一方面保證營養(yǎng)的攝入的均衡以及充足，加快疾病痊愈的速度。

吞咽障礙給患者的日常生活造成嚴重影響，對其正常進食造成影響。本研究中干預后觀察組吞咽功能恢復情況優(yōu)于對照組，TSF、AMC、BMI均高于對照組（P＜0.05），說明護士主導的吞咽障礙分級管理可以減輕患者吞咽障礙程度，改善營養(yǎng)狀況。可能的原因是該干預措施中，責任護士根據(jù)患者吞咽障礙的具體分級，初步評判出患者飲食攝入（經(jīng)口或者留置胃管）的方案，制定詳細的干預措施，為醫(yī)生提供更為有效的方案[7]。不同分級的患者采用不同的攝食方法，留置胃管以及經(jīng)口進食兩種方式均可滿足患者對營養(yǎng)的需求，營養(yǎng)師個體化的食譜不僅可以增加患者的食欲，增加進食量，同時還可以更加科學合理的補充機體必需的營養(yǎng)物質，進而改善營養(yǎng)狀況。另外根據(jù)患者的恢復情況，康復師進行?？朴柧?，進一步恢復患者的吞咽功能，增加飲食攝入，改善營養(yǎng)不良狀況[8]。對其陪同人員的指導不僅可以起監(jiān)督作用還可以更好地為患者調整訓練方案，進而達到減輕吞咽障礙程度，改善營養(yǎng)狀況的目的。

誤吸、吸入性肺炎以及吞咽肌群損傷為吞咽障礙的并發(fā)癥[9]。本研究中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（13.92%）低于對照組（33.33%）（P＜0.05），說明護士主導的吞咽障礙分級管理可以降低患者誤吸，吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。可能的原因是該干預措施對患者的吞咽功能進行了詳細的分級，并且對每個分級中可能引起誤吸的因素以及解決方案均明確，不同分級患者的攝食方法不同，以此降低誤吸以及因誤吸導致吸入性肺炎發(fā)生的可能性[10]，同時康復訓練可以對患者的吞咽功能進行訓練，避免因錯誤吞咽方式對吞咽肌群引起的損傷。

綜上所述，護士主導的吞咽障礙分級管理應用于腦卒中患者中，可以降低吞咽功能障礙程度、提高生活質量且并發(fā)癥發(fā)生率更低。