經皮腎鏡手術治療上尿路結石100例的體會

鄧慕夏

（蒙城縣第二人民醫(yī)院，安徽 亳州 233500）

0 引言

經皮腎鏡鈥激光碎石取石術（Percutaneous nephrolithotomy with laser lithotripsy,PCNL）是臨床常見的治療上尿路結石的術式之一，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。將其應用治療上尿路結石患者能夠有效清除患者的尿路結石，手術中能夠用B超定位及應用Dopller技術，使穿刺通道避開大血管，從而降低術中術后的出血，術中低壓灌注必要時應用帶有負壓吸引地穿刺鞘，在手術完成后患者大出血及嚴重感染的發(fā)生率明顯降低，以保證患者的生命安全[1]。另外，在患者治療過程中可見，手術后對患者行常規(guī)檢查能夠盡早快速發(fā)現是否出現感染，從而預防由于嚴重感染影響患者手術結局[2]。對此，本次研究對本院收治的上尿路結石患者采取PCNL手術治療，旨在分析其臨床價值，見下文。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將本院2020年1月-2021年12月收治的100例上尿路結石患者作為本次研究對象，其中男55例，女45例；年齡25～77歲，平均（52.34±2.41）歲。所有患者均經由臨床檢查確診腎結石及輸尿管上段結石伴積水；患者均需要采取PCNL手術治療；排除合并嚴重凝血功能異常者；排除合并嚴重肝腎功能異常、心腦血管疾病、心肺功能異常者。

1.2 方法

所有患者均需要采取PCNL治療，B超采用GE P6多普勒彩超，采用國產瑞柯恩鈥60W鈥激光發(fā)生器，一般情況下能量2.0J頻率20 Hz，國產穿刺套件，穿刺通道F16-20，一般以F18居多，單通道最多，必要時應用針輔助技術減少通道數量，極少數采取2通道、3通道治療。

術前出現有癥狀的腎內感染及積膿者行腎造瘺或者逆行置雙J管處理；無癥狀者尿液檢查提示有尿路感染者行尿培養(yǎng)檢查，選用相應抗生素治療，直到感染控制。手術開始時，患者需先進行氣管插管麻醉后取截石位，逆行插入輸尿管導管并留置導尿管后改為俯臥位，腹部墊枕。使用B超觀察患者腎結石分布情況，選擇合適的穿刺點使用B超定位借助多普勒彩色血流信號避開大血管做到精準穿刺，一般穿刺點在11肋間至12肋下，于肩胛線和腋后線之間，沿輸尿管導管輸注生理鹽水以建立人工腎積水，術中灌注泵低壓灌注，術中常規(guī)使用地塞米松、呋塞米以減少感染，使用18 G穿刺針穿刺后見尿液溢出后留置導絲，沿著導絲利用筋膜擴張器逐級擴張16F-20F，置入輸尿管鏡鈥激光碎石，術后留置雙J管、腎造瘺及導尿管。

手術快結束時常規(guī)B超檢查有無殘石及常規(guī)置入導絲撤鞘檢查通道有無明顯出血，術后2h血常規(guī)檢查，及時發(fā)現有無感染跡象，做到早預防、早發(fā)現、早治療，術后4～5d復查尿路平片以便觀察有無殘石，并夾閉造瘺管，繼而拔除造瘺管及導尿管出院，如術中遇到通道有明顯出血的患者可延遲1～2周拔除造瘺管。一般情況下1個月拔除雙J管。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效：分為顯效、有效、無效。顯效：患者在治療完成后臨床檢查相關指標均恢復至正常狀態(tài)，臨床癥狀完全消失，疾病無惡化。有效：患者在治療完成后臨床檢查相關指標均逐漸趨近于正常狀態(tài)，臨床癥狀得到顯著改善，疾病無惡化。無效：患者在治療完成后臨床檢查相關指標并未出現明顯變化，臨床癥狀并未消失，病情逐漸加重。治療總有效為顯效與有效總和。

（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括通道出血、嚴重感染，計算總發(fā)生率。

2 結果

本次研究中，所有患者在采取經皮腎鏡鈥激光碎石取石手術治療后均全部康復出院。結果顯示：術后感染休克0%，殘石率5%，因出血切腎率0%，因出血、感染導致死亡率0%，治療總有效率為100%。

3 討論

上尿路結石是指由于膀胱頸部、尿道任何梗阻性病變、尿潴留系排尿功能障礙等多種原因引起，男性患病率相對較高[3]。近年來，隨著群眾生活方式以及飲食習慣等的不斷變化，上尿路結石患病率逐年增長，多為草酸鈣結石，可能引起患者出現嚴重感染相關癥狀，對群眾的生活質量及身體健康造成了嚴重的影響，需要對患者采取及時有效的治療措施[4]。在以往的治療中多為患者采取手術治療，但結石往往在徹底清除后仍舊繼續(xù)復發(fā)，同時，以往臨床傳統(tǒng)手術治療對患者損傷較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更高，患者手術后康復的時間相對緩慢，對患者的身體康復造成嚴重的影響[5]。在這樣的前提下，如何有效提高患者的臨床療效、促進身體康復是臨床關注的重點[6]。PCNL由于其創(chuàng)傷小、術后康復快等優(yōu)勢逐漸廣泛應用于臨床，同時，PCNL在B超定位借助多普勒彩色血流信號避開大血管做到精準穿刺，術中灌注泵低壓灌注及術中地塞米松、呋塞米常規(guī)應用，預防術后大出血及感染[7]。在當前的臨床治療中PCNL屬于技術性較強的手術，主要在于建立經皮腎通道，在避免出血的同時努力取凈結石就需要采取個體化治療，利用B超觀察具體的結石位置及腎內結構，隨后選擇更加合理的穿刺點及路徑，增加結石的清除率，同時在一定程度上減少了手術的時間及術中出血量。另外，在手術中應把握好穿刺的力度，一定要循序漸進，不能用力過猛，且擴張的方向應與穿刺的方向一致，降低擴張的難度[8]。同時需要在擴張的過程中繼續(xù)注水，觀察是否出現尿液溢出，以判定是否到目標腎盞部位[9]。

術后并發(fā)癥是臨床急需解決的問題，腎實質出血是患者術后最常見的并發(fā)癥，而有研究發(fā)現，一般患者手術治療的時間越長患者的出血量也就越多，提示出血量可能與患者手術時間有關，而手術的時間又與患者的結石大小、石量等相關[10]。當前臨床最常見的出血主要是由于建立通道過程中操作不當引起，手術中腎實質出血通常是由于穿刺點錯誤或穿刺路徑錯誤導致，另外，動靜脈分支穿刺出血主要是由于集合系統(tǒng)對穿傷出血等原因導致的腎實質撕裂傷引起，能夠通過嚴格經腎乳頭穿刺腎盞穹窿部減少Peel-away鞘上下擺動的幅度從而預防集合系統(tǒng)穿孔發(fā)生[11]。而在患者手術中如患者出血較為嚴重且視野不清的情況下應立即停止手術治療[12]。在使用球囊導管壓迫治療后仍舊出血不止時，應考慮是否出現動脈性出血性DSA下高選擇性腎動脈栓塞，一般情況下均可止血，部分患者可能需要切除患腎治療。而在手術開展前建立人工腎積水主要是為了利于術中順利穿刺，在不積水的情況下可能出現多次穿刺不成功，最終引起出血增加[13]。手術后感染也是PCNL手術術后常見的并發(fā)癥之一，主要以預防為主，感染主要是由于患者手術前并未能夠完全控制患者尿路感染的發(fā)生，因此，在手術過程中手術時間越長，患者集合系統(tǒng)內灌注壓力就越高，患者感染的發(fā)生率也相對增長，對這一類患者可適當對患者采取藥敏試驗后給予對癥治療，并穿刺引流治療[14]。另外，為有效預防術中損傷目標盞周圍臨近組織及臟器，手術中利用B超檢查結石具體位置及其周圍的關系，借助B超多普勒彩色血流信號在手術中能有效規(guī)避大血管，從而減輕對患者患處的損傷。在手術后常規(guī)保留雙J管、腎造瘺管及導尿管并保持通暢，并且與抗生素聯合治療能夠有效預防嚴重感染的發(fā)生[15]。

綜上所述，在上尿路結石患者的臨床干預中對患者采取經皮腎鏡鈥激光碎石取石手術治療能夠有效提高患者的臨床療效。