從麻黃論治重型新型冠狀病毒肺炎（寒濕疫）醫(yī)案一則

李瑞琦，劉紅梅，陳娟，黃俤，王世琦，蔡翔

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300；2.襄陽市中西醫(yī)結合醫(yī)院，湖北 襄陽 441004；3.國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院，北京 100176；4.武漢市中醫(yī)院，湖北 武漢 430100）

0 引言

自2019年12月以來，新冠肺炎在湖北武漢地區(qū)爆發(fā)，中國的臨床醫(yī)護人員和臨床流行病學者參與了大量的救治工作[1]。襄陽中西醫(yī)結合醫(yī)院陳娟醫(yī)生團隊在治療該病患者的過程中詳細描述了該病在當?shù)氐陌Y狀、中醫(yī)辨證特點及臨床中醫(yī)藥治療，與仝小林教授提出的“寒濕疫”[2-3]的基本觀點吻合，并指導臨床。本文旨在總結陳娟醫(yī)生團隊在治療新冠肺炎過程里中藥麻黃的作用并探究規(guī)律。

現(xiàn)選陳娟醫(yī)生診治新冠肺炎病例一則，以期在其中探究麻黃在新冠肺炎的作用，以滋共享。

1 病例介紹

患者徐某，男，57歲。主因“咳嗽9d，發(fā)熱7d”。于2020年2月4日入院。

2 診療經(jīng)過

2020年2月5日一診：患者畏寒，發(fā)熱（Tmax 38℃），全身乏力，納差，無明顯咳嗽、咳痰、呼吸急促等癥狀，無明顯腹痛、腹瀉、肌肉酸痛、頭痛等，精神差，眠可，小便正常，大便偏稀。舌紫暗，苔白膩，中后微黃，舌邊有齒痕?；颊哂?4:00左右，發(fā)熱至39.5℃，訴全身乏力、胸悶不適，活動后加重，不吸氧情況下SaO2為92%，半臥呼吸。胸部CT：雙肺見散在多發(fā)斑片狀高密度影，右側胸腔內見少量積液影。告病重，予吸氧，心電監(jiān)護、呼吸功能、指脈氧監(jiān)測，西藥予頭孢曲松鈉、莫西沙星氯化鈉抗感染，鹽酸氨溴索化痰，多索茶堿止咳平喘，甲強龍抗炎等對癥處理。中藥辨證為濕毒郁肺，治以溫陽宣肺，宣肺祛痰，健脾化濕。方用麻黃附子細辛湯、院內自擬麻黃夏術湯合藿香正氣散加減，具體用藥如下：炮附子15g、麻黃8g、細辛8g、醋五味子15g、炒白術15g、干姜10g、生曬參10g、黨參15g、茯苓20g（3付，水煎服，1袋/次，2次/d）。

2020年2月7日二診：患者偶有咳嗽，干咳少痰，仍訴乏力、精神不振、食欲較差，無發(fā)熱、惡寒、頭疼等癥狀，舌中后黃膩改善。更方：炮附片15g、麻黃10g、細辛5g、烏梅15g、炒白術20g、茯苓30g、紫蘇子30g、干姜10g、僵蠶15g、地龍15g、黨參30g、炒蒼術15g（3付，水煎服，1袋/次，2次/d）。

2020年2月9日三診：患者訴咳嗽較前減輕，乏力改善，偶有干咳，痰少，活動后感心慌胸悶，無惡心欲嘔等。中藥治以調和營衛(wèi)、溫陽化痰、宣肺止咳，更方：炮附片15g、麻黃10g、細辛5g、烏梅15g、炒白術20g、茯苓30g、紫蘇子30g、干姜10g、僵蠶15g、地龍15g、黨參30g、生曬參8g、炒蒼術15g、大黃8g、枳實10g（3付，水煎服，1袋/次，2次/d）。

2020年2月10日四診：晨起考慮頭孢曲松鈉、甲潑尼龍琥珀酸鈉已用5d，停用。改用阿莫西林納卡拉維酸鉀以預防感染。

2020年2月12日五診：患者精神可，食納可，偶有干咳，痰少，色白，仍處于半臥位，余同前。舌質淡暗，苔微厚，中厚微黃。中藥繼予補腎溫陽化痰，宣肺止咳對癥，更方：炮附片12g、麻黃9g、細辛5g、烏梅12g、炒白術15g、茯苓10g、紫蘇子9g、干姜6g、僵蠶10g、地龍10g、地龍10g、白芨20g、黨參20g、黃芪12g、酒大黃5g、枳實6g（3付，水煎服，1袋/次，2次/d）。

2020年2月13日停用抗生素。

2020年2月15日六診：患者今日精神、飲食尚可，仍干咳，痰不易咳出，無發(fā)熱，更方：麻黃9g、炮附子12g、細辛5g、烏梅12g、白術15g、茯苓10g、紫蘇子9g、干姜6g、僵蠶10g、地龍10g、白芨10g、黨參20g、黃芪12g、大黃5g、枳實6g、柴胡15g、黃芩6g（3付，水煎服，1袋/次，2次/d）治療同前。

2020年2月16日患者現(xiàn)病情平穩(wěn)，停病重。

2020年2月19日七診：患者今日精神、飲食尚可，未訴特殊不適，處于半臥位、未吸氧（2L/min）狀態(tài)下無明顯心慌氣短，SPO2 97%，活動后癥狀稍加重，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在少量濕啰音，雙下肢無水腫。新冠病毒核酸檢測為陰性。舌淡紅，苔薄。更方：麻黃10g、桂枝15g、苦杏仁15g、生姜15g、甘草8g、細辛8g、蒼術15g、白術15g、茯苓20g、法半夏15g、紫蘇子15g、地龍15g、桔梗15g、僵蠶15g（3付，水煎服，1袋/次，2次/d）。

2020年2月20日八診：患者訴活動后稍感不適，處于半臥位，無明顯心慌氣短，未吸氧狀態(tài)下SPO298%。胸部CT：雙肺病灶范圍稍有縮小。復核新冠病毒核酸檢測為陰性。更方：麻黃10g、桂枝15g、苦杏仁15g、生姜15g、甘草8g、細辛8g、蒼術15g、白術15g、茯苓20g、法半夏15g、紫蘇子20g、桔梗15g、僵蠶10g（3付，水煎服，1袋/次，2次/d）。

2020年2月25日九診：患者訴自行加量活動后稍感不適，余未訴特殊不適，自訴精神飲食、睡眠可，未吸氧狀態(tài)下，SPO297%，腹軟，舌淡，苔薄白膩，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及散干濕性啰音，雙下肢無水腫。輔查：02月23日及今日新型冠狀病毒核酸檢測（-），考慮患者肺部情況吸收較慢，為了解目前患者肺部情況，復查胸部CT：病灶范圍稍有縮小、吸收，建議治療后復查。更方：茯苓20g、干姜10g、麻黃10g、桂枝15g、苦杏仁10g、甘草6g、佩蘭15g、廣藿香10g、紫蘇葉6g、炒蒼術10g、黃芩6g（共3劑，水煎服，1袋/次，2次/d）。余治療同前，續(xù)觀。

2020年2月29日十診：患者精神、飲食、睡眠均可，未吸氧狀態(tài)SPO299%，查體：雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。今日新型冠狀病毒核酸檢測（-）。中藥繼以補肺溫陽化痰、宣肺理氣止咳，更方：茯苓20g、干姜10g、麻黃10g、桂枝15g、苦杏仁10g、甘草6g、佩蘭15g、廣藿香10g、紫蘇葉6g、炒蒼術10g、黃芩6g（共6劑，水煎服，1袋/次，2次/d），余治療同前，續(xù)觀。

2020年3月4日十一診：今日出院，患者現(xiàn)無咳嗽、咳痰及胸悶、氣短，無畏寒發(fā)熱、乏力等癥。3月2日胸部CT：病灶范圍較前縮小、吸收。出院帶藥：茯苓20g、干姜10g、白芨15g、佩蘭15g、炒蒼術10g、法半夏15g、桂枝15g、水蛭3g、北柴胡15g、廣藿香15g（共6劑水煎服，1袋/次，2次/d）。囑在家隔離14d，按時隨訪，見圖1。

圖1 診治過程中胸部CT變化

3 分析討論

新型冠狀病毒肺炎是人體感染新型冠狀病毒引起的急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。在治療過程中，麻黃應用貫徹始終，早期應用有表證可開肺通表，當用汗法，防止寒涼藥清熱解毒造成閉門留寇；中后期應用肺朝百脈，給肺邪以出路，截斷傳變，佐以溫陽扶正、宣肺化濕。

3.1 方藥分析

麻黃味微苦而辛，性熱而輕揚，可發(fā)汗散寒，宣肺平喘，利水消腫。麻黃能宣暢肺氣而止咳平喘，故臨床往往用治外邪侵襲、肺氣不暢所致的喉癢咳嗽、咯痰不爽或咳嗽緊迫、胸悶、氣喘等癥。另外，觀察治療過程中肺部CT的變化，肺損傷從底部開始，陳娟醫(yī)生考慮為痰濕從下而上壅塞肺部，繼而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物痰濕滿肺，與臨床常見的肺炎變化不同，乃因寒性收引、凝滯，濕性重濁、黏滯，寒濕之痰濁，其性走下而引發(fā)[4]?，F(xiàn)代藥理也證明：麻黃發(fā)揮作用的有效成分是麻黃堿、偽麻黃堿及揮發(fā)油等，可解熱發(fā)汗、平喘、鎮(zhèn)咳等[5-6]。

3.2 臨床心悟

襄陽居于湖北省的西北部，不同于武漢，襄陽往年冬天較寒冷，但在2019年冬至2020年春節(jié)前后，當?shù)靥鞖廨^往常溫暖，陰雨連綿，屬濕邪。陳娟醫(yī)生團隊在運用中醫(yī)藥辨證治療本病的其他30例患者，早期治療多主宣發(fā)肅降、辛開解表、理氣化痰、透邪外出[7-8]。后期調治中，因早期應用麻黃之品，一可防止久病入絡，運用麻黃開竅，防止肺間質改變的產(chǎn)生[9]。

對于襄陽地區(qū)新型冠狀病毒肺炎[10]的中醫(yī)藥診治有一定得啟示，尋找共同的發(fā)病機理，中醫(yī)藥調治，改善患者的預后。在炎癥早期，糖皮質激素可以減輕毛細血管擴張、炎性細胞滲出、白細胞浸潤及吞噬效應。在后期則可抑制毛細血管和成纖維細胞的過度增生[11-12]。但部分國外研究者也對糖皮質激素治療新冠肺炎持否定態(tài)度。他們認為，它可以抑制免疫應答和病原體的清除，且對2019-nCOV感染所致嚴重呼吸衰竭的繼發(fā)休克的療效可能較小，從而增加患者的病死率和繼發(fā)感染率，延遲病毒清除，甚至可能使幸存者出現(xiàn)因糖皮質激素治療導致的并發(fā)癥[13-14]。因此，糖皮質激素在治療中的作用也尚待更多研究[15]。