早期結(jié)直腸癌及癌前病變術(shù)后患者遲發(fā)性出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

何子彬，楊清強(qiáng)，何元清

(廣元市精神衛(wèi)生中心/廣元市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 廣元 628000)

結(jié)直腸癌是消化內(nèi)科常見的發(fā)生于結(jié)腸或直腸的惡性腫瘤，其早期癥狀不明顯，隨著癌腫的增大而表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。通過內(nèi)鏡下手術(shù)治療可有效切除惡性腫瘤及癌前病變的病灶，有效改善患者預(yù)后，但由于結(jié)腸、直腸結(jié)構(gòu)迂曲多變，腸壁薄，術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率較高，影響患者術(shù)后康復(fù)[2-3]。本研究對早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后發(fā)生遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年1月－2020年12月我院收治的370例早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者的臨床資料，根據(jù)經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后是否發(fā)生遲發(fā)性出血分為出血組（27例）和未出血組（343例）。2組一般資料比較，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）早期結(jié)直腸癌及癌前病變診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《消化內(nèi)科疾病診療指南》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，遲發(fā)性出血診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《現(xiàn)代消化道出血診治指南》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；2）未合并消化系統(tǒng)炎性疾病者；3）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他惡性腫瘤者；2）合并凝血功能障礙者；3）合并肝硬化及其他容易引起消化道出血疾病者等。

1.3 方法及觀察指標(biāo)

1.3.1 單因素分析 對370例早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后遲發(fā)性出血的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、病灶數(shù)目、病灶大小、病灶 位置、病灶形態(tài)、病灶黏膜下層纖維化情況、病理特點(diǎn)、是否發(fā)生術(shù)中明顯出血、是否有使用抗血小板和/或抗凝藥物史等一般資料。

1.3.2 危險(xiǎn)因素 采用多因素Logistic回歸分析早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后發(fā)生遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料使用例（%）表示，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后發(fā)生遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后發(fā)生遲發(fā)性出血的單因素分析

370例早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后發(fā)生遲發(fā)性出血的有27例，發(fā)生率為7.30%。單因素分析結(jié)果顯示，出血組多發(fā)病灶、病灶≥3 cm、病灶位于直腸、病灶黏膜下層重度纖維化、使用抗血小板和/或抗凝藥物史患者占比（59.26%、51.85%、70.37%、70.37%、62.96%）高于未出血組（26.24%、31.78%、45.19%、36.73%、42.57%）（P＜0.05）。見表1。

表1 早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后發(fā)生遲發(fā)性出血的單因素分析 例（%）

2.2 早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后發(fā)生遲發(fā)性出血的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，多發(fā)病灶、病灶≥3 cm、病灶位于直腸、病灶黏膜下層重度纖維化、使用抗血小板和/或抗凝藥物史均為早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后發(fā)生遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.190、1.960、2.442、2.166、2.683）（P＜0.05）。見表2。

表2 早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后發(fā)生遲發(fā)性出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

結(jié)直腸癌又稱“大腸癌”，是發(fā)生于大腸上皮的惡性腫瘤，其主要病理類型為腺癌，極少數(shù)為鱗癌，發(fā)病早期進(jìn)行手術(shù)治療是達(dá)到根治目的，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[6-7]。內(nèi)鏡下手術(shù)是目前臨床治療結(jié)直腸癌的主要方法，患者機(jī)體受到創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且治療費(fèi)用低，有較高的整體切除率，安全有效，被臨床廣泛接受[8]。遲發(fā)性出血是早期結(jié)直腸癌及癌前病變較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者經(jīng)內(nèi)鏡下止血失敗后需要追加外科手術(shù)進(jìn)行治療。本研究結(jié) 果顯示，370例早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后遲發(fā)性出血發(fā)生率為7.30%，說明早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后遲發(fā)性出血的發(fā)生率較高，因此分析早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后遲發(fā)性出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素對促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后發(fā)生遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括多發(fā)病灶、病灶≥3 cm、病灶位于直腸、病灶黏膜下層重度纖維化、使用抗血小板和/或抗凝藥物史。多發(fā)病灶的患者在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)需要對多處病灶進(jìn)行切除，多處出血或電凝止血可對術(shù)者術(shù)中操作造成影響，同時(shí)電凝止血不徹底的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)更大[9]。病灶越大，手術(shù)切除難度越大，同時(shí)累及的血管越多，病灶切除后電凝止血的難度越大，因此術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)也就越高[10]。位于直腸的病灶術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較結(jié)腸更高的原因在于，與結(jié)腸相比，直腸的血管分布更加密集，尤其是病灶位于低位直腸的患者，其由肛周動(dòng)脈和直腸下動(dòng)脈進(jìn)行雙重供血，術(shù)中極易出血，電凝難以完全止血。研究[11]結(jié)果顯示，病灶黏膜下層纖維化程度越重，術(shù)后早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)越高。病灶黏膜下層重度纖維化導(dǎo)致注射較為困難，病灶無法有效抬舉，剝離層次不夠清晰，同時(shí)纖維組織的存在導(dǎo)致術(shù)后電凝止血不徹底，病灶黏膜下層重度纖維化使得術(shù)中容易出血，需要反復(fù)進(jìn)行止血而創(chuàng)面模糊，內(nèi)鏡下影響術(shù)者視野，使得術(shù)后創(chuàng)面清理困難，遺漏血管，因此為術(shù)后遲發(fā)性出血埋下隱患。使用抗血小板和/或抗凝藥物史會對患者機(jī)體血小板聚集和凝血功能造成嚴(yán)重影響，患者術(shù)后止血血液凝固困難，增加術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此在進(jìn)行病灶切除前黏膜下注射應(yīng)充分，使病灶抬舉明顯，保證手術(shù)視野清晰；病灶切除后對創(chuàng)面的清理應(yīng)仔細(xì)謹(jǐn)慎，減少血管遺漏，對于較大的血管應(yīng)徹底電凝使其完全閉合，若血管位置較深且電凝效果不確切時(shí)，可通過創(chuàng)面噴灑血凝酶或生物止血凝膠幫助止血，必要時(shí)進(jìn)行鈦夾夾閉[12]；對于病灶位于直腸的患者，術(shù)后可給予患者復(fù)方角菜酸酯栓塞肛，并通過飲食調(diào)理確保術(shù)后1周大便稀軟[13]；對于有使用抗血小板和/或抗凝藥物史的患者，在術(shù)前應(yīng)充分評估患者凝血功能，對于凝血功能不達(dá)標(biāo)的患者，在控制結(jié)腸癌或癌前病變病情的情況下，先調(diào)節(jié)患者機(jī)體凝血功能達(dá)標(biāo)后再進(jìn)行手術(shù)，對于術(shù)前還在持續(xù)使用抗血小板和/或抗凝藥物的患者，應(yīng)采用歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會指南[14]建議，術(shù)前對發(fā)生血栓的低?；颊咄Ｓ冒⑺酒チ种辽? d。

綜上所述，早期結(jié)直腸癌及癌前病變患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后發(fā)生遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括多發(fā)病灶、病灶≥3 cm、病灶位于直腸、病灶黏膜下層重度纖維化、使用抗血小板和/或抗凝藥物史，因此臨床可對有以上特征的患者進(jìn)行針對性治療或干預(yù)，以降低患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療后發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。