TIMI評(píng)分聯(lián)合NLR、IL-6對(duì)老年非ST段抬高型心肌梗死患者M(jìn)ACE的預(yù)測(cè)價(jià)值

閆 博，邢繡榮，王春源，王 晶

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科，北京 100053)

非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）為急性冠脈綜合征的一種類(lèi)型，與STEMI相比富含血小板的白色血栓形成斑塊侵蝕更為常見(jiàn)，對(duì)血管結(jié)構(gòu)的完整性破壞較小，遠(yuǎn)端心肌缺血程度和面積相對(duì)較小，該類(lèi)患者發(fā)病時(shí)心電圖ST段無(wú)抬高[1]。近年來(lái)，隨著臨床規(guī)范化治療體系的建立和不斷完善，NSTEMI的救治水平有了較大提高，但仍有部分患者會(huì)發(fā)生院內(nèi)主要不良心血管事件（in-hospital major adverse cardiovascular events，in-hospital MACE），嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，如何有效預(yù)測(cè)MACE的發(fā)生，在急診室將危重患者首先進(jìn)行收治分流，是目前臨床中關(guān)注的重點(diǎn)[2-4]。

心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）危險(xiǎn)評(píng)分是以ESSENCE[5]和TIMI IIB[6]研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)于2000年由Antman等[7]對(duì)7 081例非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者，以近期復(fù)合終點(diǎn)事件為因變量經(jīng)Logistic多因素回歸篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素而建立的NSTE-ACS TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，是目前臨床中較為常用的評(píng)估NSTEMI患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)之一，其聯(lián)合其他生物標(biāo)記物指標(biāo)可進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性[8]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）為評(píng)估全身炎癥反應(yīng)的有效指標(biāo)之一，可反映中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞間的平衡。研究[9]報(bào)道，NLR升高主要是由于中性粒細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞減少，間接反映急性心?；颊邫C(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)與應(yīng)激狀態(tài)，其與MACE的發(fā)生密切相關(guān)。白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）能夠促進(jìn)多種炎癥因子的分泌，其在急性心肌梗死患者中表達(dá)升高，并可能通過(guò)促進(jìn)炎癥反應(yīng)參與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展[10]。TIMI危險(xiǎn)評(píng)分、NLR及IL-6三者聯(lián)合是否可以提高NSTEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)效能目前尚不可知。鑒于此，本研究以老年NSTEMI患者為觀察對(duì)象，針對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月－2020年10月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科收治的老年NSTEMI患者89例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；2）年齡≥60歲；3）收住急診留觀、病房、監(jiān)護(hù)室患者；4）依據(jù)臨床診療常規(guī)和專家共識(shí)規(guī)范化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）心肌炎、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞；2）嚴(yán)重心肌病、風(fēng)心病、肺心病等；3）血栓性疾病、非冠心病猝死；4）急慢性感染性疾病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、使用激素和（或）免疫抑制劑者；5）血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重肝、腎功能不全，腫瘤晚期、臨終狀態(tài)者；6）采血前和再灌注后出現(xiàn)MACE者；7）不能積極配合診療者；8）臨床資料不完善者。

1.2 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分方法及NLR、IL-6檢測(cè)方法

TIMI危險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]項(xiàng)目包括：年齡 ≥65歲；≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素（高血壓、高膽固醇等）；已知冠心?。ü诿}狹窄程度≥50%）；發(fā)作頻率，近期24 h內(nèi)嚴(yán)重心絞痛（2次以上心絞痛或靜息心絞痛）；近1周內(nèi)口服阿司匹林；心電圖ST段偏移≥0.5 mV；心肌損傷指標(biāo)升高。以上7項(xiàng)各為1分，總分7分，評(píng)分范圍（0～7分）；低危組（0～2分）、中危組（3～4分）、高危組（5～7分）。

NLR、IL-6檢測(cè)方法：全血細(xì)胞分析（型號(hào)：XN350，希森美康全自動(dòng)血液分析儀）流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法檢測(cè)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算NLR值；白細(xì)胞介素-6（型號(hào)：E601，羅氏公司）電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定IL-6水平。

1.3 院內(nèi)MACE發(fā)生的判斷及分組

回顧性分析所有研究對(duì)象急診就診后至再灌注治療前院內(nèi)MACE發(fā)生情況，主要包括頑固性胸痛發(fā)作持續(xù)不能緩解、急性心力衰竭、惡性心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心源性死亡等；依據(jù)是否發(fā)生MACE分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

1.4 資料收集

主要包括性別、年齡、BMI、是否有合并癥（糖尿病、高血壓、高脂血癥）、吸煙史、飲酒史、既往心梗史與腦卒中史、血肌酐（CRE）、尿酸（UA）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比（NE%）、NLR及IL-6水平、TIMI危險(xiǎn)評(píng)分分?jǐn)?shù)及分級(jí)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；以 （%）表示計(jì)數(shù)資料，并行χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。制作受試者工作特征曲線（ROC），以曲線下面積（AUC）評(píng)估預(yù)測(cè)效能。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)老年NSTEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生情況

89例研究對(duì)象中男性54例、女性35例，年齡60～86歲，平均年齡（71.80±10.43）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.21～30.83 kg·m-2，平均（24.89±4.05）kg·m-2；89例急診老年 NSTEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生共23例，MACE發(fā)生率為25.84%。

2.2 對(duì)比發(fā)生組和未發(fā)生組患者的臨床資料

發(fā)生組與未發(fā)生組性別、BMI、合并高血壓占比、吸煙史占比、飲酒史占比、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生組年齡、合并糖尿病占比、既往心梗史占比、既往腦卒中史占比、血肌酐、尿酸、WBC、NE%、NLR、IL-6及TIMI危險(xiǎn)評(píng)分（分?jǐn)?shù)）均高于未發(fā)生組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組患者一般臨床資料對(duì)比 例（%）

2.3 影響急診老年NSTEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生的多因素分析

以患者是否（是=1，否= 0）合并糖尿病、既往心梗史和腦卒中史，以及年齡、CRE、UA、WBC、NE%、NLR、IL-6為自變量（均為連續(xù)變量），老年NSTEMI患者是否發(fā)生（發(fā)生= 1，未發(fā)生=0）院內(nèi)MACE為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，多因素分析結(jié)果顯示，年齡、NLR及IL-6均為老年NSTEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 急診老年NSTEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生的Logistic回歸分析

2.4 分析TIMI危險(xiǎn)評(píng)分、NLR、IL-6及三者聯(lián)合模型對(duì)急診老年NSTEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)效能

ROC分析顯示，NLR及IL-6對(duì)NSTEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生預(yù)測(cè)的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為3.95、15.33 pg·mL-1。TIMI危險(xiǎn)評(píng)分、NLR及IL-6三者聯(lián)合后模型的特異度為92.9%，高于TIMI危險(xiǎn)評(píng)分、NLR及IL-6單獨(dú)進(jìn)行評(píng)估的特異度；且聯(lián)合模型預(yù)測(cè)NSTEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生的AUC為0.970，高于TIMI危險(xiǎn)評(píng)分、NLR及IL-6單獨(dú)預(yù)測(cè)時(shí)的AUC。見(jiàn)表3，圖1。

圖1 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分、NLR、IL-6及三者聯(lián)合模型預(yù)測(cè)NSTEMI患者院內(nèi)MACE的ROC曲線圖

表3 分析TIMI危險(xiǎn)評(píng)分、NLR、IL-6及三者聯(lián)合模型對(duì)急診老年NSTEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)效能

3 討論

本研究結(jié)果顯示，老年NSTEMI患者院內(nèi)MACE的發(fā)生率較高，需引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。本研究院內(nèi)MACE發(fā)生組中，年齡、合并糖尿病占比、既往心梗史和腦卒中史占比、CRE、UA、WBC、NE%、NLR、IL-6及TIMI危險(xiǎn)評(píng)分均高于未發(fā)生組，并且以上臨床指標(biāo)經(jīng)Logistic多因素分析結(jié)果顯示，年齡、NLR及IL-6均為老年NSTEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示NSTEMI患者年齡越大病情越重。老年患者免疫調(diào)節(jié)能力較低且合并基礎(chǔ)疾病較多（如上所述的糖尿病、心肌梗死和腦卒中等），同時(shí)炎癥反應(yīng)也參與ACS發(fā)生發(fā)展過(guò)程，在一定程度上使得院內(nèi)MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。動(dòng)脈粥樣硬化是一種動(dòng)脈內(nèi)膜炎癥性病變，穩(wěn)定期斑塊泡沫細(xì)胞中非特異性炎癥因子與脂蛋白結(jié)合激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑刺激局部巨噬細(xì)胞釋放大量白介素等細(xì)胞因子；急性期炎癥因子刺激血管壁產(chǎn)生氧自由基導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、痙攣及斑塊脫落，使得冠脈管腔狹窄，心肌缺血、缺氧、壞死；機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)進(jìn)一步導(dǎo)致WBC、NE、NLR及IL-6等升高。研究[13-14]報(bào)道，NLR、IL-6均與心腦血管等疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，且具有檢測(cè)迅速、操作簡(jiǎn)單、易于監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。

本研究ROC曲線分析顯示，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分、NLR及IL-6三者聯(lián)合模型預(yù)測(cè)急診老年NSTEMI患者發(fā)生院內(nèi)MACE的AUC為0.970，高于TIMI危險(xiǎn)評(píng)分、NLR及IL-6單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC；同時(shí)與基線比較，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分、NLR、IL-6及三者聯(lián)合模型對(duì)NSTEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)效能均較高，均可作為臨床評(píng)估該類(lèi)患者病情危重程度的重要參考指標(biāo)；NLR和IL-6對(duì)TIMI評(píng)分的預(yù)測(cè)效能起到了積極的補(bǔ)充作用。TIMI危險(xiǎn)評(píng)分通過(guò)綜合多項(xiàng)臨床項(xiàng)目和檢查指標(biāo)對(duì)心肌梗死患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)患者的病情危重程度進(jìn)行評(píng)估，其評(píng)分項(xiàng)目廣泛全面，涉及年齡、既往史、個(gè)人史、冠脈狹窄程度、胸痛發(fā)作頻率、口服抗血小板藥物、心電圖變化以及心肌酶水平等，以上均為國(guó)際化大規(guī)模多中心臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，進(jìn)而可有效預(yù)測(cè)院內(nèi)MACE的發(fā)生[15]。然而，TIMI評(píng)分項(xiàng)目中缺少相關(guān)炎性因子對(duì)ACS發(fā)生發(fā)展的相關(guān)評(píng)價(jià)。NLR可反映中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞間的平衡狀況，其水平升高時(shí)中性粒細(xì)胞升高和（或）淋巴細(xì)胞降低，此時(shí)可能由于過(guò)多的中性粒細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞并與活化的血小板結(jié)合，激活白細(xì)胞中細(xì)胞因子的表達(dá)，進(jìn)而使動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞黏附，加速了血管壁的炎性反應(yīng)、血栓等生成，故可對(duì)MACE的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)[16]。IL-6參與免疫反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化[17]。

綜上所述，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分、NLR及IL-6三者聯(lián)合對(duì)老年NSTEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)效能較高，可作為急診評(píng)估該類(lèi)患者院內(nèi)MACE發(fā)生的重要參考指標(biāo)，建議在臨床診治中對(duì)老年NSTEMI患者進(jìn)行TIMI危險(xiǎn)評(píng)分的同時(shí)注意早期檢測(cè)NLR及IL-6水平。尤其在NLR達(dá)到3.95和IL-6達(dá)到15.33 pg·mL-1時(shí)需密切觀察并再次評(píng)估患者病情變化，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防、調(diào)控，降低院內(nèi)MACE發(fā)生率。本研究納入的病例數(shù)較少，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探究。