下肢骨折合并脊柱側(cè)彎高齡患者腰硬聯(lián)合麻醉刺破硬脊膜1例

張 磊，張二飛

(延安大學附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 延安 716000)

本例高齡下肢骨折患者合并嚴重脊柱側(cè)彎及后凸畸形、心包積液(中量)、慢性支氣管炎、肺氣腫及低鈉血癥等多項基礎(chǔ)疾病。由于高齡患者下肢骨折并發(fā)癥多，死亡率高，因此手術(shù)治療迫在眉睫，反復(fù)斟酌之后給予患者旁正中入路腰硬聯(lián)合麻醉，然而在穿刺過程中硬膜外穿刺針意外穿破蛛網(wǎng)膜，最終通過調(diào)整硬膜外穿刺針位置后于硬膜外置管，順利完成手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病史回顧：男性，90歲，162 cm，42 kg，于2021-04-16日不慎在家摔倒，傷后左髖腫痛，左髖關(guān)節(jié)活動受限，站立困難。當日于縣醫(yī)院診斷為“左股骨粗隆間骨折”轉(zhuǎn)入我院，X線片示：(1)考慮強直性脊柱炎 ；(2)脊柱側(cè)彎后突畸形；(3)腰椎退行性脊柱病；(4)腰椎骨質(zhì)疏松。急查實驗室指標如下，血常規(guī): RBC 4.06×1012/L， HB 124 g/L， HCT 36.7%，PLT 74×109/L。生化檢查：TP 52 g/L，ALB 30.1 g/L，K+4 mmol/L，Na+124.6 mmol/L，Cl-96 mmol/L，Ca2+1.99 mmol/L，GLU 6.01 mmol/L。凝血功能： PT 13.5 sec，PT% 76.8%，PT-INR 1.18 INR，APTT 29.4 sec，F(xiàn)IB 4.6 g/L , TT 13.2 sec，AT-Ⅲ 16.1 mg/mL，F(xiàn)DP 7 μg/m, D-Dimer 1.95 mg/L。ECG：①竇性心動過速 106 次/min；②ST-T改變，T波呈冠狀“T”。超聲心動圖：心包積液，右室前壁心包臟層低回聲，左室舒張功能降低。彩色血流示：肝囊腫，右側(cè)頸動脈膨大處斑塊形成。入院診斷為“脊柱側(cè)彎、心包積液、慢性支氣管炎、肺氣腫、右上肺占位性病變、雙下肺局限性炎癥、低鈉血癥”，擬行“股骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針固定術(shù)”。

術(shù)前1 d訪視(2021-04-19)：患者嗜睡，一般情況差，喚醒后意識狀態(tài)不清，難以配合查體?；颊弑粍芋w位，左下肢呈外旋縮短畸形，活動受限，左髖部腫脹明顯且大腿內(nèi)側(cè)可見少量瘀斑。查體發(fā)現(xiàn)患者嚴重脊柱側(cè)彎(后天性)，平日夜休需高枕臥位。患者心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線外1.2 cm，心尖搏動減弱。叩診心界增大，底部濁音增寬。心率112 次/min，律齊。患者氣促，張口呼吸，吸氣相肋間隙明顯增寬及胸骨上窩凹陷，聽診雙肺廣泛哮鳴音，雙下肺可聞及胸膜摩擦音。測量血壓114/62 mmHg，難以配合肺功能檢測及屏氣試驗。CT：右肺上葉占位，雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)，雙下肺局限性炎癥，雙側(cè)胸腔積液，心包積液。血常規(guī)：TCO214.2 mmol/L，Glu 9.45 mmol/L，Cys-C 1.11 mg/L，AG 3.5，入院以來口服補鈉鹽3次/d?；颊叽┐厅c無感染，插管條件可， ASA Ⅳ級(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅳ級)。

麻醉過程：入院第5天實施手術(shù)(2021-04-20)。術(shù)前準備去甲腎上腺素、腎上腺素、阿托品、多巴胺及間羥胺等血管活性藥物稀釋備用。入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓118/52 mmHg，血脈氧飽和度88%，心電圖示竇性心律103次/min。開放上肢靜脈通路并于50 min內(nèi)給予500 mL乳酸林格液。右側(cè)Allen試驗正常，而后橈動脈監(jiān)測血壓并急查血氣(pH 7.49，PCO235 mmHg，PO255 mmHg，Na+126 mmol/L，Hct 33%， Lac 0.7 mmol/L，K+3.8 mmol/L，Ca2+1.06 mmol/L，HCO3-26.7 mmol/L，SO291% ，Be 3.4 mmol/L，THbc 109 g/L)，遂給予濃氯化鈉1 g稀釋至50 mL靜脈泵注，純氧2 L/min面罩吸入。10 min后靜脈注射舒芬太尼5 μg并協(xié)助患者右側(cè)臥位，于L3-4間隙行旁正中入路硬腰聯(lián)合阻滯麻醉(如圖1所示)。穿刺過程中硬膜針不幸穿破蛛網(wǎng)膜，約有2～3 mL腦脊液漏出，而后立即放入硬膜外針芯并退出硬膜外針0.5 cm左右，再次回抽無腦脊液及血液后推注生理鹽水無阻力，以腰麻針穿破蛛網(wǎng)膜后給予5 mg布比卡因(1 mL 0.75%布比卡因用腦脊液稀釋至3 mL，蛛網(wǎng)膜下腔推注2 mL)，硬膜外朝頭側(cè)置管3 cm，緩慢將病人轉(zhuǎn)至仰臥位，頭部及肩背部墊以棉墊。由于患者難以配合交流，遂用針刺法觀察患者面部表情判斷感覺平面阻滯情況，10 min后被動活動患肢仍有呻吟，皺眉及血壓升高心率增快等表現(xiàn)，靜脈注射5 μg舒芬太尼，硬膜外緩慢推注利多卡因3 mL。5 min后觀察血壓心率無異常，遂硬膜外緩慢推注利多卡因及左布比卡因1∶1液3 mL。20 min后被動屈曲患肢，患者無疼痛不適，遂開始手術(shù)。術(shù)中無追加硬膜外及靜脈麻醉藥，術(shù)中血壓維持與125～152/48～67 mmHg，心率100～128次/min，指脈氧飽和度97～99%，術(shù)畢喚醒患者。術(shù)畢動脈血氣示：pH 7.42，PCO240 mmHg，PO2253 mmHg，Na+129 mmol/L，Hct 32%，Lac 0.8 mmol/L，K+4.0 mmol/L，Ca2+1.09 mmol/L，HCO3-25.9 mmol/L，SO2100%，Be 1.3 mmol/L，THbc 106 g/L。手術(shù)時間為55 min，麻醉時間為132 min，術(shù)中輸注乳酸林格鈉500 mL，羥乙基淀粉500 mL，失血80 mL，尿量200 mL。術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛給予舒芬太尼80 μg、格拉斯瓊6 mg、納美芬0.01 mg、酮咯酸氨丁三醇150 mg用生理鹽水稀釋到100 mL。

術(shù)后隨訪：第1天，患者精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，被動體位，VAS評分0分，血常規(guī)：RBC 3.11×1012/L，HB 94 g/L，HCT 27.6%，PLT 154×109/L，PCT 0.16%；電解質(zhì)：K+4.11 mmol/L，Na+138 mmol/L，Cl-104 mmol/L，Ca2+1.89 mmol/L，Glu 6.93 mmol/L，Cys-C 1.68 mg/L，AG 9.8；凝血功能：PT 12.8 sec，PT% 85.2%，PT-INR 1.12 INR，APTT 23.6 sec，F(xiàn)IB 4.7 g/L,TT 12.6 sec，AT-Ⅲ 13.5 mg/mL，F(xiàn)DP 10.3 μg/m，D-Dimer 3.08 mg/L。第2天隨訪患者如前。術(shù)后第3天患者家屬要求出院。

圖1 患者穿刺時的情況

2 討論

聯(lián)合國經(jīng)濟和社會事業(yè)部調(diào)查顯示我國高齡患者在全球高達15%，這一比例將隨著我國醫(yī)療水平的發(fā)展進一步增大[1]。而高齡入院患者一般情況差、基礎(chǔ)疾病多，常常需要內(nèi)、外科共同干預(yù)及治療，然而高齡骨折患者長期臥床極易增加不良事件的發(fā)生率，而盡早手術(shù)能夠明顯減少其死亡率[2]。由于改善患者的生理穩(wěn)態(tài)至滿意水平需要較長時間，而高齡患者的手術(shù)需要又迫在眉睫，因此早期手術(shù)對麻醉醫(yī)生的挑戰(zhàn)往往很大，但不可否認的是盡早手術(shù)以及正確的麻醉處理在快速康復(fù)外科中十分重要[3]。

由于高齡患者的特殊性及高危性，因此術(shù)中維持患者循環(huán)、呼吸及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性顯得尤為重要，而面臨的首要問題就是麻醉方法的選擇。全身麻醉、腰硬聯(lián)合及神經(jīng)阻滯均可用于下肢骨折手術(shù)。神經(jīng)阻滯對操作者的技術(shù)要求高，術(shù)中常常需要阻滯不同的神經(jīng)才能有效滿足手術(shù)的需要，此外，下肢神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生率可高達34.6%[4]，所以神經(jīng)阻滯并不作為下肢骨折的首選，而全身麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉均廣泛應(yīng)用于下肢骨折術(shù)中。就本病例而言，患者一般情況差，術(shù)前合并中量心包積液及雙側(cè)胸腔積液，術(shù)中及術(shù)后循環(huán)可控性差，且患者合并慢性支氣管炎、肺氣腫等多項疾病，其本身就為術(shù)后拔管困難及肺部感染的高發(fā)人群。目前雖然采取多途徑多渠道預(yù)防高齡患者全麻術(shù)后認知功能障礙，但不可否認其發(fā)生率仍很高[5]。而硬腰聯(lián)合能很好的降低上述不良事件的發(fā)生率，相關(guān)指南推薦腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)作為老年患者下肢骨折的首選麻醉方式[6]，但值得注意的是此患者脊柱側(cè)彎及后突畸形(如圖2)，為椎管內(nèi)麻醉的相對禁忌證。

圖2 患者胸部CT及正位X線片

通過脊柱CT及MRI反復(fù)分析比對發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎主要存在于T10-L3節(jié)段(穿刺節(jié)段常選擇L3-4)，穿刺過程中發(fā)生脊髓損傷的概率極低。在充分告知患者家屬且征得同意的前提下，最終選擇旁正中入路腰硬聯(lián)合麻醉[7]，而相比于盲穿，采用超聲輔助穿刺可以大大提高穿刺的成功率[8]。由于老年患者肢體受限，椎間隙狹窄鈣化及難以交流[9]，硬膜針意外穿破蛛網(wǎng)膜造成少量腦脊液外漏。由于整個穿刺過程中患者并無腿抽、腿麻反應(yīng)，遂立即給予硬膜外針針芯植入并緩慢退出硬膜外針0.5 cm左右，退出針芯并無腦脊液外漏，而后腰麻針緩慢穿破蛛網(wǎng)膜給予布比卡因5 mg推注并硬膜外置管。

麻醉結(jié)束協(xié)助患者取平臥位后立即采用針刺測量麻醉平面，由于患者無法交流，因此通關(guān)患者的面部表情及肢體動作判斷。10 min后發(fā)現(xiàn)T12以下水平對針刺無反應(yīng)，而T12以上針刺后患者有皺眉，呻吟等表現(xiàn)，但被動活動患肢則表現(xiàn)為血壓升高、心率增快及呼吸急促等，所以可能腰麻阻滯不全。而后立即給予5 μg舒芬太尼靜脈注射，聯(lián)合3 mL實驗量利多卡因硬膜外推注，觀察5 min心率血壓無明顯變化后，硬膜外緩慢推注3 mL利多卡因與左布比卡因1∶1液，20 min后被動活動患肢無疼痛反應(yīng)開始手術(shù)。整個手術(shù)過程中無麻醉藥物追加。

引起心包積液最常見的病因有結(jié)核、腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病等，其診斷主要依據(jù)超聲及CT等，而國內(nèi)外針對心包積液常以經(jīng)驗性治療為主[10]，短時間的大量心包積液常易導(dǎo)致急性心臟壓塞，進而導(dǎo)致心輸出量及回心血量的明顯異常最終導(dǎo)致不良的后果[11]。就本病例而言，心包積液可能與胸腔積液刺激有關(guān)，其發(fā)展緩慢且對血流動力學影響小，心音聽診雖然較弱，但并無頸靜脈怒張及低血壓等表現(xiàn)，因此并沒有給予特殊的處理，而是采取觀察為主，術(shù)中備有心包穿刺等物品以備搶救使用。

綜上所述，高齡下肢骨折患者基礎(chǔ)疾病多，代償能力差，早期手術(shù)能明顯降低其死亡率，但早期手術(shù)對麻醉者而言無疑是一項巨大的挑戰(zhàn)，由于高齡患者的特殊性及高危型，在選擇麻醉方式上不應(yīng)教條搬用套用，而應(yīng)靈活處理，但應(yīng)以確?；颊甙踩珵榍疤?。