碎裂QRS波群在肥厚型心肌病中的研究進展

趙祖琴，方 敏，鐘軒明，李雪峰

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一種常見的遺傳性心肌病，是引起青少年及運動員猝死的主要原因，預(yù)后差異大，整體患病率約1/500[1]。HCM患者從無明顯癥狀到心力衰竭、猝死等，嚴重程度與預(yù)后情況差異較大，主要治療方案為緩解癥狀、減少并發(fā)癥及預(yù)防心臟性猝死。近年來研究發(fā)現(xiàn)fQRS與HCM密切相關(guān)，本文將總結(jié)fQRS在肥厚型心肌病中的研究現(xiàn)狀，以期為其運用于臨床提供參考。

1 fQRS的定義

Das等[2]于2006年將fQRS定義為具有附加R波(R')或S波最低點有切跡的QRS復(fù)合物，或在兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)中存在>1R'(fragmentation)的QRS復(fù)合物，對應(yīng)于一個主要冠狀動脈區(qū)域。目前認為[3]：窄QRS波(<120 ms)時，在冠狀動脈供血區(qū)相鄰的2個導(dǎo)聯(lián)，心電圖中新出現(xiàn)或已經(jīng)存在的QRS波三相波(RSR'型)或多項波，并排除了完全性或不完全性束支阻滯。而在寬QRS波(≥120ms)中，碎裂寬QRS波(f-wQRS)定義為：在冠狀動脈供血區(qū)相鄰的≥2個導(dǎo)聯(lián)(前壁V1-V5；側(cè)壁I、avL、V6；下壁II、III、aVF)，出現(xiàn)R波(R')有2個切跡，或在S波的降支或升支有>2個切跡時，提示為f-wQRS。

2 fQRS的發(fā)生機制

fQRS最初是由Boineau[4]等在急性心肌梗死犬模型中發(fā)現(xiàn)，一直以來，fQRS是臨床和心電領(lǐng)域重點討論和關(guān)注的問題。目前對于fQRS的發(fā)生機制尚不完全清楚，經(jīng)過研究，其形成機制有多種學(xué)說[5]：多灶性梗死、梗死區(qū)周圍阻滯、梗死區(qū)內(nèi)阻滯、局部心肌瘢痕理論、細胞間阻抗的變化。這些學(xué)說一致認為各種原因?qū)е滦氖也痪鶆蚣せ罴胺峭绞湛s而形成fQRS。此外，正常人中也可出現(xiàn)fQRS,與年齡、性別、自主神經(jīng)功能紊亂、溫度等因素有關(guān)[6]。

3 fQRS與肥厚型心肌病

3.1 fQRS與心律失常HCM的病理表現(xiàn)為瘢痕形成、心肌細胞排列紊亂、小血管病變等。心肌纖維化在HCM的病理生理機制中發(fā)揮重要作用，與HCM發(fā)生心律失常和左室功能不全等密切相關(guān)。HCM常合并各種類型心律失常，其中房顫最為常見。fQRS反應(yīng)心肌纖維化和瘢痕形成，因此，fQRS是HCM發(fā)生心律失常的病理基礎(chǔ)。 Ogura等在一項146例HCM患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，有基礎(chǔ)fQRS的患者室性心律失常的發(fā)生率高于無fQRS的患者，且新出現(xiàn)fQRS的患者相較于無fQRS患者室性心律失常發(fā)生率更高；采用多因素回歸分析顯示，在HCM患者中，新出現(xiàn)fQRS與室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)[7]。Debonnaire等發(fā)現(xiàn)三個以上區(qū)域的fQRS與HCM患者心臟性猝死和室性心律失常相關(guān)，這表明，fQRS可作為室性心律失常和心臟性猝死的獨立危險因素[8]。黃靜和[9]等研究結(jié)果顯示，三個或以上區(qū)域fQRS對HCM室性心律失常及心臟性猝死的敏感性30%，特異性96%，這表明，三個或以上區(qū)域fQRS與HCM室性心律失常及心臟性猝死有關(guān)，在一定程度上可預(yù)警HCM高危患者。Wen[10]等在一項120例接受房顫消融HCM患者的研究中發(fā)現(xiàn)，fQRS、QTc>448 ms是心律失常復(fù)發(fā)的獨立危險因素，此外在監(jiān)測心律失常復(fù)發(fā)方面，二者聯(lián)合預(yù)測價值更好。孫鵬瑜[11]等探討fQRS與HCM合并房顫患者射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)是否有關(guān)，研究結(jié)果顯示，fQRS是HCM術(shù)后發(fā)生快速房性心律失常復(fù)發(fā)的危險因素；這表明，fQRS能預(yù)測HCM合并房顫患者房性心律失常復(fù)發(fā)。

綜上，fQRS與HCM患者室性心律失常的發(fā)生有較好的相關(guān)性，且新出現(xiàn)的、多區(qū)域的fQRS對室性心律失常的預(yù)測作用更強。此外，在HCM合并房顫射頻消融術(shù)后患者中，fQRS對心律失常的復(fù)發(fā)也具有預(yù)測作用。

3.2 fQRS與心肌纖維化心肌纖維化是HCM的主要病理特征之一，與舒張功能障礙、心臟性猝死和心力衰竭等關(guān)系密切，合并心肌纖維化的HCM患者預(yù)后差。心臟磁共振延遲強化是評估心肌纖維化的標準方法，由于技術(shù)的局限性及高昂的費用，限制了心臟磁共振在臨床的運用。fQRS作為一種新的心電指標，有望成為心肌纖維化的預(yù)測因子。Bi等探討在HCM患者中，fQRS與心肌纖維化的關(guān)系及量化fQRS對HCM患者心肌纖維化的診斷價值[12]。結(jié)果顯示，合并fQRS的HCM患者有更大范圍心肌纖維化，量化fQRS對心肌纖維化有更好的診斷價值，敏感性66.7%，特異性76.7%，且是心肌纖維化的獨立預(yù)測因子。Ratheendran等研究結(jié)果顯示，心臟磁共振有延遲強化的患者出現(xiàn)fQRS的比例高于無延遲強化的患者，fQRS預(yù)測心肌瘢痕的敏感性為84.6%，特異性為90%，其中，側(cè)壁的敏感性最高，前壁的特異性最高[13]。這表明，fQRS可作為預(yù)測HCM患者心肌纖維化的間接指標。Tangwiwat[14]等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用單因素分析，fQRS與HCM心肌纖維化顯著相關(guān)。這提示，在基層醫(yī)院診療中，fQRS將有助于提高臨床醫(yī)生診斷及治療HCM患者的能力。Park等探討心電圖指標預(yù)測HCM肥厚類型及心肌纖維化程度：與心臟磁共振成像的對比研究,結(jié)果顯示，12導(dǎo)聯(lián)心電圖中fQRS的數(shù)量與心臟磁共振延遲強化測量的心肌纖維化程度顯著相關(guān)，且心電圖中多個導(dǎo)聯(lián)的fQRS可預(yù)測>5%的延遲強化范圍，具有較高的特異性[15]；然而，fQRS在心電圖中的位置與心肌纖維化的解剖部位不匹配。

綜上，fQRS與HCM心肌纖維化顯著相關(guān)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖上出現(xiàn)fQRS的導(dǎo)聯(lián)數(shù)量越多，預(yù)測心肌纖維化的能力越強，且還提示心肌纖維化的程度越重。對于fQRS 在心電圖中的位置與心肌纖維化的解剖部位不對應(yīng)，其原因可能是由于體表心電圖的位置與心臟解剖關(guān)系不同所致。

3.3 fQRS與預(yù)后HCM的預(yù)后具有很大差異性，其心血管不良事件的發(fā)生與左室流出道梗阻、心房肥大等因素有關(guān)。因此，早期對HCM患者進行危險分層，給予有效的干預(yù)措施，可以改善患者預(yù)后。Lu[16]等研究fQRS與HCM患者的預(yù)后是否相關(guān)，納入326例HCM患者，分為有fQRS組與無fQRS組，結(jié)果顯示，fQRS組全因死亡、心血管原因死亡及心衰相關(guān)死亡風(fēng)險更高。這表明，fQRS可能對HCM的不良臨床結(jié)局具有潛在預(yù)測價值。?zyllmaz[17]等在一項前瞻性的研究中，探討fQRS與心臟性猝死預(yù)測模型之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，fQRS是心臟性猝死預(yù)測模型的獨立預(yù)測因子，且fQRS與HCM患者心臟性猝死預(yù)測值的百分比增加顯著增加。這表明，在HCM患者中，fQRS可能有助于識別需要植入心臟復(fù)律除顫儀治療的患者，進而預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生，改善患者的臨床結(jié)局。

綜上，fQRS與HCM患者的不良臨床結(jié)局相關(guān)。心律失常及心臟性猝死是影響HCM患者預(yù)后的重要因素，fQRS與二者具有較好的相關(guān)性。因此，臨床上運用fQRS有助于識別高危的HCM患者。

4 fQRS與其他類型心肌病

Sha[18]等研究fQRS與擴張型心肌病的全因死亡及室性心律失常的關(guān)系，結(jié)果顯示，fQRS對擴張型心肌病合并左室功能不全患者的死亡率及室性心律失常具有較強的預(yù)測作用。Marume[19]等的研究結(jié)果顯示，多區(qū)域的fQRS與擴張型心肌病的心臟不良事件相關(guān)。Tekin[20]等研究顯示fQRS是圍產(chǎn)期心肌病患者左室功能不能恢復(fù)的預(yù)測因子，這表明，fQRS可能有助于識別高危患者。總之，fQRS在擴張型心肌病及圍產(chǎn)期心肌病的預(yù)后方面具有重要意義，fQRS不僅能預(yù)測擴張型心肌病患者的心臟不良結(jié)局，而且與圍產(chǎn)期心肌病預(yù)后差相關(guān)。

5 結(jié)語

fQRS作為一種簡單、無創(chuàng)、價廉的心電指標，fQRS與HCM患者室性心律失常、房顫射頻消融術(shù)后心律失常復(fù)發(fā)、心肌纖維化及心臟性猝死等密切相關(guān)，且新出現(xiàn)的、多區(qū)域的fQRS臨床意義更大。但目前研究多是回顧性、單中心、樣本量小的研究，未來需要更多前瞻性、多中心的臨床研究來進一步評估fQRS在HCM中的作用。此外，fQRS在擴張型心肌病及圍產(chǎn)期心肌病預(yù)后方面中也具有重要作用，相信隨著研究的不斷探索，在不久的將來，fQRS能全面應(yīng)用于臨床。