糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素

張換想，邱洪斌，張藝瀠

(佳木斯大學(xué)，黑龍江 佳木斯 154007)

糖尿病(Diabetes mellitus, DM)是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)胰島素生物學(xué)功能障礙引起的以高血糖為主要特征的代謝性疾病。近年來隨著經(jīng)濟發(fā)展,人們生活水平的提高、人口老齡化，中國糖尿病的發(fā)病率呈逐步升高的趨勢[1]。2013年的流行病學(xué)調(diào)查顯示在中國成年人口中總診斷和未診斷糖尿病的患病率估計為10.9%[2]，K Ogurtsova等的一篇系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示：2015年約有4.15億的糖尿病患者(20～79歲)，預(yù)計到2040年,20～79歲的糖尿病患者人數(shù)將上升到6.42億[3]。糖尿病是公認(rèn)的威脅人類公共衛(wèi)生健康的第一大代謝性疾病。給國家和個人帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和身體傷害，有調(diào)查顯示因糖尿病造成的全球衛(wèi)生支出總額估計為6.73億美元。

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy, DR)是糖尿病引起的最常見的微血管并發(fā)癥,其特征是因高血糖引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞的變薄、內(nèi)屏障功能受損、血管中的液體滲出到組織導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血以及血管通透性增加進(jìn)而引起視網(wǎng)膜病變和功能障礙。DR是青壯年人群中視力損害和失明的主要原因。隨著糖尿病發(fā)病率的增加，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率也在不斷增加，預(yù)計到2030年糖尿病視網(wǎng)膜病變者將增加到2.473億。來自新加坡和瑞典的研究均表明DR的存在和嚴(yán)重程度與2型糖尿病患者直接醫(yī)療費用的增加有關(guān)[4-5]，DR仍是亞太地區(qū)的一個重要的公共衛(wèi)生問題。目前主要是通過視網(wǎng)膜光凝術(shù)和玻璃體視網(wǎng)膜等手術(shù)方法治療DR。因此,早期識別DR的相關(guān)危險因素可以通過系統(tǒng)性控制危險因素改善臨床癥狀以避免手術(shù)。本研究利用國內(nèi)共享平臺的數(shù)據(jù)庫，對在南京解放軍301醫(yī)院就診的人群進(jìn)行病例對照研究，旨在系統(tǒng)性探索DR的危險因素并為科學(xué)預(yù)防DR提供理論支持。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源數(shù)據(jù)來源于國家人口健康科學(xué)數(shù)據(jù)中心301醫(yī)院的《糖尿病并發(fā)癥預(yù)警數(shù)據(jù)集。數(shù)據(jù)集包含基本信息、現(xiàn)有患病情況、生化檢驗結(jié)果?；拘畔ú∪司幪枴⒒疾☆愋?、年齡、性別、民族、婚姻狀態(tài)、身高、體重、BMI、收縮壓、舒張壓、心率共12項?；疾∏闆r包括是否患有高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化等共32項。生化檢驗包括隔夜空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等44項指標(biāo)。

1.2 數(shù)據(jù)清洗該數(shù)據(jù)為真實病歷數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)存在缺失值、異常值的問題所以要對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。由于是否患有癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病信息對糖尿病視網(wǎng)膜病變疾病的影響不大；餐后2 h血糖、空腹C肽等生化指標(biāo)存在大量缺失值將其去除，最后納入研究變量22項。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)本文研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)各項指標(biāo)齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)變量缺失值過多(n=1941)；(2)目前處于妊娠狀態(tài)(n=4)。最終納入1055位研究對象，其中病例(DR)組為患有糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變236例，對照(DM)組為患有糖尿病819例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20. 0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”來描述，滿足正態(tài)性則采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比n (%)表示，采用卡方檢驗。采用單因素logistic回歸分析進(jìn)行變量篩選，多因素逐步向前l(fā)ogistic回歸分析的DR的危險因素。檢驗水準(zhǔn)α取0.05，雙側(cè)。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病和糖尿病視網(wǎng)膜病變組間比較比較DM組和DR組之間各計量資料的差異。DR組SBP、HbA1c、SCr水平顯著高于DM組 (P<0.05)；DR組ALT、AST的值要顯著低于DM組 (P<0.05)。其余指標(biāo)在兩組間雖有不同，但差異未達(dá)顯著性(P>0.05)。DR組中患有高血壓、腎病者的構(gòu)成比要顯著高于DM組(P<0.05)；DR組中患有高脂血癥、冠心病者的構(gòu)成比要顯著低于DM組(P<0.05)。其余各指標(biāo)在兩組間雖有不同，但差異未達(dá)顯著性(P>0.05)。詳見表1。

表1 糖尿病和糖尿病視網(wǎng)膜病變組間比較

2.2 單因素logistic回歸分析將計量資料進(jìn)行重新分組及賦值(見表2)后進(jìn)行單因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示高血壓、高血脂、腎臟疾病、冠心病、年齡、收縮壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可以作為備選指標(biāo)進(jìn)行下一步分析(見表3)。

表2 變量賦值表

2.3 多因素logistic回歸分析將計量資料進(jìn)行計數(shù)轉(zhuǎn)換及賦值(見表2)后進(jìn)行多因素逐步向前l(fā)ogistic回歸分析(納入標(biāo)準(zhǔn)為α<0.1,排除標(biāo)準(zhǔn)為α<0.15)。結(jié)果顯示影響糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要因素為：高血壓(以無高血壓為對照，高血壓者OR=1.514，95%CI：1.008，2.273)；高血脂(以未患高血脂為對照，高血脂OR=0.588，95%CI：0.404，0.854)；腎病(以未患腎病為對照，腎病OR=1.923，95%CI：1.310，2.823)；糖化血紅蛋白(以糖化血紅蛋白<7%組為對照，糖化血紅蛋白≥7%組OR=2.853，95%CI：2.035，3.998)；血肌酐(以血肌酐<133 mmol/L組為對照,血肌酐≥133 mmol/L組OR=2.006，95%CI：1.337，3.010)；谷丙轉(zhuǎn)氨酶(以谷丙轉(zhuǎn)氨酶<40 U/L組為對照，谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥40 U/L組OR=0.458，95%CI：0.284，0.739)。具體見表4。

表3 糖尿病視網(wǎng)膜病變的單因素logistic回歸

表4 糖尿病視網(wǎng)膜病變的多因素Logistic回歸 (逐步向前)

3 討論

本研究利用國家人口健康科學(xué)數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)，采用多因素逐步向前l(fā)ogistic回歸分析影響糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的危險因素。我們的結(jié)果顯示：高血壓、腎病和血肌酐升高、糖化血紅蛋白控制不良是DR的獨立危險因素。高血壓患者發(fā)生DR的風(fēng)險是非高血壓者的1.514倍；腎病人群發(fā)生DR的風(fēng)險是非腎病患者的1.923倍。另外，糖化血紅蛋白升高者相比于糖化血紅蛋白正常者，發(fā)生DR的風(fēng)險增加2.853倍；血肌酐高于133 mmol/L者發(fā)生DR的風(fēng)險是血肌酐正常者的2.006倍。

腎臟疾病及血肌酐升高是DR發(fā)生的獨立危險因素，這與的先前的研究結(jié)果一致[6-7]。一項基于中國西南地區(qū)的研究表明：2型糖尿病患者的DR和DN(Diabetic Nephropathy糖尿病腎病)之間有很強的相關(guān)性，一種先前存在的微血管并發(fā)癥(DR或DN)可能有助于另一種微血管并發(fā)癥的發(fā)展[8]。DR和腎臟疾病的發(fā)生均與血管功能異常密切相關(guān)。因此，有理由推斷兩種疾病的關(guān)系是相互促進(jìn)的關(guān)系。Anum Butt等人表示DN患者有患糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險，并且建議該類患者需要定期檢查眼底、及時治療以預(yù)防視力損害和失明[9]。

我們的研究表明血糖控制不良即HbA1c≥7%是DR的獨立危險因素。糖尿病控制和并發(fā)癥的臨床研究的結(jié)果表明嚴(yán)格控制血糖(HbA1c≤7%)可以降低糖尿病患者發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展的風(fēng)險[10-11]。研究顯示每下降1%糖化血紅蛋白(HbA1c)可降低40%的DR發(fā)展，降低25%的進(jìn)展為VTDR(vision-threatening DR)，降低25%需要激光治療的患者，降低15%的糖尿病患者失明[12]；強化控制HbA1c(中位6.4%)可在4年內(nèi)將DR的發(fā)病率從10.4%降低到7.3%[13-14]，這些研究與我們的研究結(jié)果一致。體內(nèi)、體外研究均顯示高糖狀態(tài)會導(dǎo)致周細(xì)胞的凋亡[15-16]。由于周細(xì)胞負(fù)責(zé)為毛細(xì)血管提供結(jié)構(gòu)支持，其缺失會導(dǎo)致局部的毛細(xì)血管壁膨出進(jìn)而有助于形成微動脈瘤，微動脈瘤是DR最早的臨床癥狀[17]。這可能是血糖控制不良導(dǎo)致增加DR風(fēng)險的一個原因。然而，這并不意味著糖化血紅蛋白越低越好，研究還表明將糖化血紅蛋白控制在低于6%時,死亡率較高,低血糖發(fā)作也更多[14]。因此，需要合理控制糖化血紅蛋白，有學(xué)者建議將糖化血紅蛋白控制在6.5～7%[13]。

本文結(jié)果顯示患有脂肪肝、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的糖尿病患者不會增加患DR的風(fēng)險。這與Li huiyan和Meng Zhang的研究結(jié)果是相符的[18]，與Targher G等的研究是不一致的[19]。目前關(guān)于脂肪肝于DR的關(guān)系尚無較為統(tǒng)一的結(jié)論，尚不能認(rèn)為增加高脂肪食物的攝入能夠預(yù)防DR。同時，犧牲肝臟健康以降低DR的發(fā)病風(fēng)險也是不可取的。雖然很多先前的研究表明血清總膽固醇、甘油三酯等傳統(tǒng)血脂異常指標(biāo)是DR的獨立危險因素。但近年來越來越多的證據(jù)表明總膽固醇和甘油三酯與DR之間并無顯著關(guān)聯(lián)[20]，這與我們的研究結(jié)果一致。越來越多的學(xué)者支持這樣一種觀點即非傳統(tǒng)的脂質(zhì)測量方法(例如載脂蛋白A和B)是DR風(fēng)險的獨立危險因素[21-22]。Sasongko等人認(rèn)為血清載脂蛋白水平可能是比傳統(tǒng)的血脂測量更強的糖尿病視網(wǎng)膜病變的生物標(biāo)志物[21]。雖然目前對脂肪肝、血脂與DR之間的關(guān)系存在爭議但建議將血脂控制在正常范圍。

由于DR導(dǎo)致的視力損害除了對患者構(gòu)成身體和精神負(fù)擔(dān)外，還代表著對社會經(jīng)濟的負(fù)擔(dān)。DR是一個日益嚴(yán)重的重大公共衛(wèi)生問題，Daniel等研究者認(rèn)為許多中低收入的國家由于訓(xùn)練有素的眼科護(hù)理專業(yè)人員和二級和三級眼科護(hù)理服務(wù)(例如：獲得激光和玻璃內(nèi)治療)的機會可能不是最佳的[13]，受DR的影響可能更大。據(jù)報道亞洲糖尿病患者約占全球患病人數(shù)的50%。來自中國的糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)相關(guān)研究顯示與城市居民相比，居住在經(jīng)濟不發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)的糖尿病成人患者中DR的患病率更高[23-24]，2009年的一份來自河北邯鄲的DR流行病學(xué)報告顯示：該地農(nóng)村人口DM患者中DR的患病率為43.1%[25]。鑒于我國目前仍處于發(fā)展中國家，2017年國家統(tǒng)計局發(fā)布的相關(guān)數(shù)據(jù)表明：全國約40%(6億)的人口居住在農(nóng)村。因此,我國受DR的影響較大，然而目前缺乏良好、被廣泛接受的DR治療方法。因此，有效預(yù)防DR的發(fā)生是目前DR防治的重中之中。

本研究還存在一些問題和不足，今后可在以下幾個方面進(jìn)行完善：第一，本研究剔除了一些數(shù)據(jù)信息不完整的個案而且所檢測的生化指標(biāo)僅檢查了一次，所得出的結(jié)果可能有所偏倚。第二，本研究是一項橫斷面研究不能避免橫斷面研究本身固有的不足，只能分析相關(guān)性不能解釋因果關(guān)系，因此需要進(jìn)一步的前瞻性研究。第三，由于缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變的具體病變嚴(yán)重程度，所以不能進(jìn)行不同嚴(yán)重程度的DR的相關(guān)分析。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究結(jié)果顯示高血壓、腎病、血糖控制不良、血肌酐異常是糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨立危險因素。因此，建議加強對患有腎臟疾病、血糖控制不良患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)檢查。強化控制血糖，建議將糖化血紅蛋白控制在6.5%～7.0%。以期通過以上措施可以降低DR的發(fā)病率及疾病進(jìn)展、減輕社會負(fù)擔(dān)。