頸椎前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合治療罕見(jiàn)多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥1例

武東文 張飛 馬伽成 莫建文

頸椎后縱韌帶骨化是后縱韌帶骨化（Ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）中最常見(jiàn)的一種類型，約占OPLL的70%[1，2]。頸椎OPLL患者早期可無(wú)明顯癥狀，隨著骨化物的不斷增多，導(dǎo)致椎管狹窄、脊髓受壓而引起一系列臨床癥狀。近期我院收治1例罕見(jiàn)多節(jié)段（4個(gè)節(jié)段）頸椎OPLL患者，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，63歲。因“突發(fā)頸肩部疼痛伴左側(cè)肢體麻木、疼痛、活動(dòng)障礙5天”入院。既往有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史3年；高血壓病史8年，血壓最高可達(dá)190/110mmHg；腦梗死病史3年。查體：頸椎活動(dòng)受限，雙上肢感覺(jué)減退，雙手精細(xì)動(dòng)作障礙，左上肢肌力2級(jí)，右上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，右下肢肌力正常。雙側(cè)腹壁反射、肛門反射正常，雙側(cè)膝跳反射、跟腱反射亢進(jìn)。雙側(cè)霍夫曼征陽(yáng)性。術(shù)前JOA評(píng)分7分，VAS評(píng)分7分（術(shù)前影像學(xué)檢查見(jiàn)圖1）。診斷：①頸椎后縱韌帶骨化伴四肢不全癱；②頸椎不穩(wěn)定；③高血壓3級(jí)（極高危）；④顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；⑤腦梗死個(gè)人史。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，考慮可經(jīng)鼻氣管插管進(jìn)行麻醉，患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為非手術(shù)禁忌，可在血壓控制穩(wěn)定的情況下進(jìn)行手術(shù)。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查

手術(shù)過(guò)程：患者停阿司匹林1周后，在全麻下行頸椎前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合（Anterior controllable antidisplacement and fusion surgery，ACAF）?；颊呗樽砗笕⊙雠P位，采用經(jīng)鼻氣管插管并進(jìn)行電生理監(jiān)測(cè)。消毒鋪巾，選擇右側(cè)頸前路縱行切口，暴露手術(shù)視野，暴露過(guò)程中注意充分止血。咬除需要前移椎體兩端的骨贅、椎間盤，充分暴露頸脊髓及神經(jīng)根，顯露后縱韌帶，根據(jù)各節(jié)段后縱韌帶骨化物的厚度，用磨鉆依次去除椎體腹側(cè)骨質(zhì)，根據(jù)上下各椎間隙高度置入合適的融合器，根據(jù)測(cè)量所需游離椎體的長(zhǎng)度選擇合適鈦板，用鉆頭及絲攻處理釘?shù)篮蟀惭b椎體釘，使椎體釘與鈦板貼合。根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)資料測(cè)量的骨化的后縱韌帶寬度，向外1mm做開(kāi)槽邊界，可使用磨鉆、超聲骨刀和咬骨鉗進(jìn)行開(kāi)槽，槽寬在2mm左右，至椎體后緣皮質(zhì)后，使用槍鉗依次咬除椎體后壁，于骨槽內(nèi)填充明膠海綿及骨蠟止血。輕輕推動(dòng)骨化物復(fù)合體，觀察其活動(dòng)情況，使用多把起子同步緩慢擰緊椎體釘，此過(guò)程中觀察復(fù)合體是否同步前移，如未同步前移應(yīng)停下來(lái)再次確認(rèn)復(fù)合體是否完全離斷。在兩側(cè)開(kāi)槽內(nèi)及部分鈦板孔內(nèi)植骨，術(shù)后徹底止血、放置引流管1根，逐層縫合切口，術(shù)后佩戴頸托3月，保證游離骨融合。

結(jié)果：患者行ACAF術(shù)，前移節(jié)段為C3～C6椎體，手術(shù)耗時(shí)330min，術(shù)中失血量700ml，未輸血，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，頸托外固定后，送往ICU行生命支持治療。術(shù)后患者癥狀較前明顯改善（見(jiàn)圖2），左上肢肌力3級(jí)，右上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，術(shù)后JOA評(píng)分11分，VAS評(píng)分3分，JOA評(píng)分改善率為40%。術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分為12分，VAS評(píng)分為2分，JOA評(píng)分改善率為50%。

圖2 術(shù)后影像學(xué)檢查

2 討論

頸椎OPLL是由多病因引起的，以后縱韌帶異位骨化為特征的，以頸椎椎管狹窄、脊髓、神經(jīng)根受壓為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病，是OPLL中最常見(jiàn)的一種類型[3]。對(duì)于無(wú)脊髓壓迫癥狀且影像學(xué)壓迫率在60%以下的頸椎OPLL患者，多考慮保守治療，當(dāng)出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀時(shí)再考慮手術(shù)治療[4]。本例患者有明顯的脊髓、神經(jīng)壓迫癥狀，故首選手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是解除脊髓、神經(jīng)根受壓，恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能，避免長(zhǎng)期臥床引起的一系列并發(fā)癥。

目前對(duì)于頸椎OPLL的手術(shù)治療，可根據(jù)手術(shù)入路的選擇分為前路手術(shù)、后路手術(shù)以及前-后聯(lián)合入路手術(shù)。脊柱外科醫(yī)生需要根據(jù)患者的實(shí)際情況，如椎管狹窄程度、受累節(jié)段數(shù)、骨化灶形狀以及影像學(xué)資料等來(lái)選擇合適的手術(shù)方式。后路手術(shù)一直是治療頸椎OPLL的重要手術(shù)方式，主要包括椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)（Laminoplasty，LAMP）和椎板切除聯(lián)合多節(jié)段固定融合術(shù)（Laminectomy，LAME），這些手術(shù)方式是通過(guò)切開(kāi)椎板的方式擴(kuò)大椎管容積來(lái)實(shí)現(xiàn)間接減壓，對(duì)于高侵占率的頸椎OPLL患者減壓效果往往欠佳。所以對(duì)于后入路的手術(shù)方式適用于一般的頸椎OPLL，例如3個(gè)或3個(gè)以內(nèi)節(jié)段、椎管侵占率<60%、K線陽(yáng)性、頸椎前凸仍然存在的患者[5]。本例患者OPLL累及4個(gè)節(jié)段，椎管侵占率達(dá)85%，顯然不適用頸椎后入路手術(shù)。傳統(tǒng)前路手術(shù)的主要術(shù)式包括頸椎前路椎體次全切除融合術(shù)（ACCF）、頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和頸椎前路漂浮減壓術(shù)（Anterior cervical decompression with floating method，ADF），以及近年來(lái)有研究[6]提出的頸椎前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)（Terior controllable antedisplacement fusion，ACAF）。對(duì)于頸椎OPLL的治療，前路手術(shù)可以做到對(duì)脊髓的直接減壓、重建頸椎生理曲度，是目前治療頸椎OPLL的主要手術(shù)方式[7]。ACDF適用于椎間隙水平的頸椎OPLL患者，若涉及到椎體水平，ACDF手術(shù)往往很難完整去除骨化物，從而導(dǎo)致減壓效果不理想。ACCF手術(shù)過(guò)程中去除了大量骨質(zhì)，手術(shù)操作難度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥多[8]。ACDF以及ACCF在治療頸椎OPLL目前普遍認(rèn)為的適應(yīng)證[9]為：①骨化物局限于C2及以下且骨化物累計(jì)<3個(gè)節(jié)段；②節(jié)段型或局限型頸椎OPLL，骨化物占位率>50%，并無(wú)進(jìn)行性椎管狹窄。ADF通過(guò)打磨骨化物厚度，解除椎體與骨化物的連接使骨化物漂浮，在腦脊液壓力的推動(dòng)下使骨化物向前移動(dòng)，從而達(dá)到減壓效果。此手術(shù)方式可有效避免術(shù)中硬膜囊撕裂及腦脊液漏的發(fā)生[10]。對(duì)于骨化物涉及到C2椎體、后縱韌帶骨化物基底過(guò)寬或者體積過(guò)大者，減壓效果往往不充分[11]。后縱韌帶骨化物基底過(guò)寬且體積較大、K線陰性，因此判斷本例患者不適合ADF。ACAF是通過(guò)把椎體及骨化物共同前移，以達(dá)到減壓目的。其優(yōu)勢(shì)[9]在于：①不直接切除骨化物，降低了手術(shù)難度，提高了手術(shù)的安全性；②減壓范圍廣，可同時(shí)解除脊髓及神經(jīng)根壓迫，對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段（OPLL≥3個(gè)節(jié)段）寬基底型頸椎OPLL效果好；③避免了直接切除椎體，既增加了頸椎的穩(wěn)定性，又恢復(fù)了頸椎的生理曲度。但對(duì)于骨化物≥5個(gè)節(jié)段，由于缺乏足夠長(zhǎng)的鋼板，是現(xiàn)在ACAF手術(shù)的一個(gè)相對(duì)禁忌證。ACAF可做到直接減壓效果，安全性也可得到保證，臨床上已初步驗(yàn)證了其治療頸椎OPLL的效果，為頸椎OPLL提供了一種新的治療方式。本例患者頸椎OPLL累計(jì)節(jié)段廣（4個(gè)節(jié)段）、基底寬、K線陰性，為確保手術(shù)的安全性和充分減壓，決定行ACAF，術(shù)后患者癥狀明顯改善，術(shù)后1周患者雙下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)，療效滿意。

總之，長(zhǎng)節(jié)段頸椎OPLL在臨床上較為少見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)與頸椎病類似，對(duì)于出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀的患者優(yōu)先考慮行手術(shù)治療。ACAF為頸椎OPLL提供了一種新的治療方案，但是由于缺乏長(zhǎng)時(shí)間的隨訪資料，其安全性和有效性等還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。