同期行肛瘺切除術(shù)及內(nèi)痔套扎術(shù)治療肛瘺合并內(nèi)痔的臨床效果分析

王彥斌 沈家華 李翠娟 劉琳

肛瘺、內(nèi)痔均為肛腸科常見(jiàn)疾病。肛瘺是肛管直腸瘺的簡(jiǎn)稱(chēng)，是肛周皮膚與肛管或直腸形成的病理性管道結(jié)構(gòu)，保守治療一般無(wú)法治愈，因此需要手術(shù)治療[1]。內(nèi)痔是由于直腸上靜脈叢出現(xiàn)明顯擴(kuò)張、迂曲、融合而形成[2]。肛瘺合并內(nèi)痔加重了患者的癥狀，影響了正常的工作和生活[3]。本研究對(duì)我院收治的80例肛瘺合并內(nèi)痔患者同期行肛瘺切除術(shù)和內(nèi)痔套扎術(shù)，探討臨床效果和可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院肛腸科2017年10月～2019年1月收治的80例肛瘺合并內(nèi)痔患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同術(shù)式分為兩組，觀察組40例，對(duì)照組40例。觀察組男25例，女15例；年齡23～72歲，平均（40.2±15.5）歲；肛瘺低位型34例，高位型6例；內(nèi)痔分度Ⅲ度35例，Ⅳ度5例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡25～69歲，平均（38.6±13.5）歲；肛瘺低位型32例，高位型8例；內(nèi)痔分度Ⅲ度37例，Ⅳ度3例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)學(xué)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：依照《肛腸疾病診斷與治療》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，視診及借助肛門(mén)鏡檢查，并結(jié)合患者臨床癥狀明確診斷；肛瘺合并Ⅲ度以上內(nèi)痔；均有手術(shù)指征；內(nèi)痔保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心、肺疾病影響手術(shù)者；有結(jié)直腸肛門(mén)腫瘤疾病史者；肛瘺同時(shí)伴有混合痔者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組行肛瘺切除術(shù)和內(nèi)痔套扎術(shù)，高位肛瘺結(jié)合使用掛線術(shù)。手術(shù)過(guò)程：給予腰麻或靜脈麻醉，麻醉成功后取側(cè)臥位。仔細(xì)檢查瘺道走行，有多個(gè)外口要逐一探查，注意有無(wú)側(cè)支管道，瘺道不明顯時(shí)可使用亞甲藍(lán)或雙氧水協(xié)助尋找，直至明確內(nèi)口位置。必要時(shí)可邊切開(kāi)邊尋找瘺道，瘺道明確后完整切除瘺管組織，修剪創(chuàng)面呈V形便于引流，內(nèi)口給予處理。對(duì)于瘺管超過(guò)肛管直腸環(huán)水平的高位肛瘺，配合使用掛線治療，術(shù)后根據(jù)情況給予緊線。手術(shù)完成后再次消毒直腸腔，進(jìn)行內(nèi)痔套扎治療。使用一次性痔彈力線套扎器，在齒狀線上方約1cm直腸黏膜處取3點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)母痔區(qū)套扎，套扎時(shí)邊負(fù)壓吸引邊活動(dòng)套扎器，避免吸入腸壁全層導(dǎo)致腸穿孔發(fā)生。套扎點(diǎn)盡量避免在同一層面，尤其多點(diǎn)位套扎更要注意，防止術(shù)后形成套扎口狹窄。對(duì)照組：僅行肛瘺切除術(shù)，方法同觀察組。術(shù)后兩組患者常規(guī)給予同一種抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①?lài)g(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛評(píng)分、腫脹評(píng)分、愈合時(shí)間；②術(shù)后并發(fā)癥。采用視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分對(duì)術(shù)后第3天疼痛程度進(jìn)行量化，疼痛程度從輕到重為0～10分，分值越高則疼痛越嚴(yán)重。采用切口腫脹評(píng)分評(píng)定術(shù)后第3天肛緣傷口腫脹程度，0分為無(wú)腫脹情況；1分為輕微腫脹但不影響患者活動(dòng)；2分為中度腫脹，活動(dòng)輕微受限；3分為重度腫脹，局部組織糜爛或壞死[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，圍術(shù)期指標(biāo)等計(jì)量資料以±s描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；術(shù)后并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以例（率）描述，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），腫脹評(píng)分及愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 疼痛評(píng)分（分） 腫脹評(píng)分（分） 愈合時(shí)間（d）觀察組 26.8±3.9 7.1±2.8 3.2±0.8 1.1±0.6 15.3±2.6對(duì)照組 21.1±4.5 8.2±1.9 2.9±1.2 2.0±0.8 20.3±2.7 t 1.679 1.301 0.850 4.254 6.008 P 0.104 0.203 0.216 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，對(duì)照組發(fā)生率為42.5%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后出血、肛緣水腫、肛周瘙癢例數(shù)均少于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

肛瘺的治療方式包括瘺管切開(kāi)術(shù)、掛線術(shù)和瘺管切除術(shù)，近年來(lái)還有括約肌間瘺結(jié)扎（LIFT）手術(shù)和肛瘺栓等治療方式。內(nèi)痔的手術(shù)方式有注射療法、內(nèi)痔套扎、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）等。兩種疾病同時(shí)存在患者會(huì)有多個(gè)癥狀，但也有許多相似處[6]。肛瘺患者破潰外口反復(fù)溢膿血，有急性發(fā)作可能性；內(nèi)痔患者往往也有便血，但血一般為鮮紅色，呈滴瀝狀或噴射狀，癥狀重者有痔核反復(fù)脫出現(xiàn)象。兩種疾病共存的嚴(yán)重患者還會(huì)出現(xiàn)排便失禁[7]。所以肛瘺合并內(nèi)痔不僅危害了患者的身體健康，也影響了患者的日常生活質(zhì)量[8]。既往為了避免兩種疾病同期手術(shù)的相互影響，肛瘺和混合痔常分期進(jìn)行手術(shù)，后發(fā)現(xiàn)手術(shù)效果及患者的恢復(fù)會(huì)受到影響，因?yàn)槎啻问中g(shù)的創(chuàng)傷會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者的痛苦[9]，加大了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。出于以上考慮，肛瘺和內(nèi)痔同期治療逐漸開(kāi)展起來(lái)。雖然兩種手術(shù)方式同期進(jìn)行還有些分歧，但研究發(fā)現(xiàn)，肛瘺及內(nèi)痔同期治療避免分次手術(shù)，具有一定優(yōu)勢(shì)[10]。

本研究采用肛瘺切除術(shù)及內(nèi)痔套扎術(shù)同期進(jìn)行治療。內(nèi)痔套扎術(shù)的機(jī)制是阻斷痔靜脈的血運(yùn)及減少痔動(dòng)脈血供，使肛墊組織上提盡可能回到正常解剖位置，達(dá)到治療的目的[11]。肛瘺切除及掛線導(dǎo)致肛緣有切口，切口的炎性分泌物及疼痛的刺激會(huì)加重內(nèi)痔痔核的水腫，這樣內(nèi)痔的便血及脫出癥狀會(huì)加重，尤其是糜爛嚴(yán)重的痔核。但是同期對(duì)內(nèi)痔進(jìn)行套扎治療，就會(huì)避免以上癥狀，且內(nèi)痔套扎術(shù)避免了傳統(tǒng)剝?cè)鷮?dǎo)致的肛緣切口，僅留有肛瘺手術(shù)切口，這樣就避免多處切口的相互影響，切口疼痛輕微，傷口護(hù)理難度下降，愈合時(shí)間相對(duì)縮短。套扎術(shù)具有微創(chuàng)化、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，得到了廣泛認(rèn)可[12]。另外套扎術(shù)對(duì)麻醉要求相對(duì)較低，局麻即可完成，因此對(duì)于低位單純肛瘺合并內(nèi)痔，有時(shí)可在局麻下完成手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組術(shù)后腫脹評(píng)分及愈合時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后出血、肛緣水腫、肛周瘙癢例數(shù)均少于對(duì)照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，對(duì)照組發(fā)生率為42.5%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但臨床治療中也有內(nèi)痔套扎術(shù)后存在粘膜環(huán)，患者大便變細(xì)、排便不暢現(xiàn)象發(fā)生，可能與彈力線過(guò)度收縮，且拉緊彈力線時(shí)力度較大有關(guān)[13]。雖然這種情況發(fā)生率較低，但還是要求患者術(shù)后定期復(fù)查，如發(fā)生套扎處狹窄及時(shí)給予干預(yù)治療。

綜上所述，肛瘺合并內(nèi)痔同期進(jìn)行肛瘺切除及內(nèi)痔套扎，術(shù)后并未增加患者痛苦，且具有許多優(yōu)勢(shì)，圍術(shù)期恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少。兩種手術(shù)聯(lián)合使用同期治療肛瘺合并內(nèi)痔療效確切，值得開(kāi)展。