右美托咪定聯(lián)合七氟醚對(duì)老年消化道腫瘤切除患者術(shù)后認(rèn)知功能及譫妄的影響

周立娟 邱良誠(chéng) 袁雪玲

消化道腫瘤是原發(fā)于消化道的良性與惡性腫瘤的總稱，表現(xiàn)為吞咽困難、腸道梗阻、便血等多種癥狀，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。目前，臨床通常采用手術(shù)切除消化道腫瘤，全麻是消化道腫瘤切除術(shù)的主要麻醉方式，可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，但術(shù)后易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、蘇醒躁動(dòng)、譫妄等不良現(xiàn)象[2～4]。而合適的麻醉藥物能緩解手術(shù)對(duì)患者造成的不良預(yù)后，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，麻醉藥物的選擇是腫瘤切除手術(shù)的關(guān)鍵之一。右美托咪定是一種強(qiáng)效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，在臨床上常作為麻醉佐劑[5]。為提升老年消化道腫瘤切除術(shù)后安全性，本研究將右美托咪定與七氟醚聯(lián)合用于老年消化道腫瘤切除術(shù)，觀察其預(yù)后情況。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年3月～2021年6月于我院行消化道腫瘤切除術(shù)患者122例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，各61例。研究組男36例，女25例，年齡61～82歲，平均（70.43±6.49）歲；疾病類型：結(jié)腸癌11例，胃癌42例，直腸癌8例。對(duì)照組男29例，女32例，年齡63～85歲，平均（71.78±7.13）歲；疾病類型：結(jié)腸癌12例，胃癌38例，直腸癌11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于我院行消化道腫瘤切除術(shù)；②年齡60歲及以上；③患者及家屬知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常或意識(shí)障礙；②凝血功能障礙或其他血液性疾?。虎酆喜⒚庖呦到y(tǒng)疾??；④對(duì)本次手術(shù)用藥過(guò)敏。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前8h均禁食禁飲，進(jìn)入手術(shù)室給予面罩吸氧，并對(duì)血壓、心電圖、血氧飽和度等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道后進(jìn)行常規(guī)誘導(dǎo)麻醉，滴注0.2mg/kg順苯磺阿曲庫(kù)銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格10mg）+0.3μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格2ml：100μg）+1.5mg/kg丙泊酚注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格10ml：0.1g）。麻醉起效后對(duì)患者進(jìn)行氣管插管操作，連接麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量參數(shù)設(shè)置為7～10ml/kg，呼吸頻率12次/min。對(duì)照組采用3%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格100ml）維持麻醉。研究組在此基礎(chǔ)上加用1μg·kg‐1·d‐1右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248），維持至手術(shù)結(jié)束前10min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間；記錄術(shù)前（T0）、泵入右美托咪定10min后（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)后30min（T3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）；患者認(rèn)知功能，采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[6]評(píng)定，該量表共30個(gè)條目，回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤、不知道、拒絕回答、不理解均計(jì)0分，總分0～30分，得分越高說(shuō)明患者認(rèn)知功能越好；術(shù)后3d譫妄發(fā)生率。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①急性起病，精神狀態(tài)突然改變或起伏不定；②注意力無(wú)法集中；③思維混亂無(wú)序；④意識(shí)水平改變，當(dāng)具備特征①和②，且符合③或④之一者，即可診斷為譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較 研究組睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表1 兩組睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

組別 n 睜眼時(shí)間（min） 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min）研究組 61 6.88±1.78 6.18±1.31對(duì)照組 61 7.78±2.27 8.39±1.28 t 2.437 9.424 P 0.016 <0.001

2.2 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0時(shí)兩組HR、MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1、T2、T3時(shí)研究組HR、MAP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 n HR（次/min） MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3研究組 61 72.23±6.49 61.12±7.63 72.23±7.99 70.911±8.58 95.17±5.15 84.67±7.20 98.53±7.86 86.46±8.93對(duì)照組 61 74.26±5.31 71.36±6.87 83.26±8.31 74.86±7.24 96.38±4.78 91.56±5.45 107.33±8.41 90.47±9.29 t 1.891 7.790 7.022 2.748 1.345 5.959 5.971 2.431 P 0.061 <0.001 <0.001 0.007 0.181 <0.001 <0.001 0.017

2.3 兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)分比較 術(shù)前兩組MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后研究組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較（±s,分）

表3 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較（±s,分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后研究組 61 26.81±3.13 25.23±1.69對(duì)照組 61 27.36±2.67 22.26±1.31 t 1.044 10.848 P 0.299 <0.001

2.4兩組術(shù)后3d譫妄發(fā)生率比較 研究組患者術(shù)后3d譫妄發(fā)生率為6.56%（4/61），低于對(duì)照組的19.67%（12/61），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.604，P=0.032）。

3 討論

臨床采用手術(shù)切除消化道腫瘤，雖然有一定的療效，但老年患者由于身體素質(zhì)較差，術(shù)后易受應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的影響，誘發(fā)心腦血管疾病，加重機(jī)體損傷[8，9]。而合適的麻醉藥物能降低手術(shù)對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)損傷，有利于減少不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，麻醉藥物的選擇是腫瘤切除手術(shù)的關(guān)鍵之一。臨床傳統(tǒng)使用的鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑為苯二氮卓類藥物和阿片類藥物，具有精神活性。苯二氮卓類藥物通過(guò)γ-氨基丁酸（GABA）受體發(fā)揮作用，并可釋放致譫妄介質(zhì)，嗎啡等阿片類藥物也會(huì)引起譫妄。

右美托咪定為強(qiáng)效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗交感神經(jīng)等特性，在臨床上常作為麻醉佐劑，在患者全身麻醉后進(jìn)行氣管插管時(shí)可起到鎮(zhèn)靜作用，還能促進(jìn)血管收縮，提高機(jī)體對(duì)氧氣的循環(huán)利用，同時(shí)還可減少機(jī)體對(duì)阿片類藥物、吸入麻醉劑和靜脈麻醉劑的需求[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中不同時(shí)刻研究組HR、MAP均低于對(duì)照組，提示右美托咪定能有效維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低腫瘤切除手術(shù)對(duì)老年患者機(jī)體的損害，與孫婉婷[11]的研究結(jié)果相符。這是因?yàn)橛颐劳羞涠芡ㄟ^(guò)作用于K+通道，增加K+的內(nèi)流量，使心臟迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)，產(chǎn)生降壓效應(yīng)，從而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

譫妄是一種以興奮性增高為主的意識(shí)障礙，常表現(xiàn)為注意力無(wú)法集中、變換目標(biāo)能力降低、思維紊亂、行為無(wú)章等現(xiàn)象[12]。其引發(fā)原因可能為術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、ICU嘈雜的環(huán)境、無(wú)家人陪伴等，若不及時(shí)治療將加重患者遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙，增加患者近期或遠(yuǎn)期病死率[13]。何敬熹等[14]指出，七氟醚是影響術(shù)后認(rèn)知功能障礙的麻醉藥物之一。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后研究組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后3d患者譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明在消化道腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可改善患者認(rèn)知功能，降低譫妄發(fā)生率，與相關(guān)研究結(jié)果相符[15，16]。大腦缺氧導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧供需平衡障礙是術(shù)后譫妄發(fā)生的主要原因，而右美托咪定能高選擇性激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周的α2腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)興奮性，促使應(yīng)激狀態(tài)下升高的血壓下降、心率減慢，減少皮質(zhì)醇的釋放，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和良好的腦灌注，因而有效減少了術(shù)后譫妄的發(fā)生[17，18]。此外，右美托咪定還具有圍手術(shù)期抗炎活性，可降低血清白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子α的濃度。圍手術(shù)期給予右美托咪定可降低血漿中神經(jīng)元特異性烯醇化酶和S100β蛋白等神經(jīng)損傷生物標(biāo)志物的濃度，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。Govêia等[19]的薈萃分析表明，右美托咪定是針對(duì)非心臟手術(shù)全身麻醉的成人譫妄和術(shù)后躁動(dòng)的保護(hù)因素，雖然這種作用的實(shí)際機(jī)制仍然未知，但右美托咪定的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用被認(rèn)為是促成因素。

綜上所述，在老年消化道腫瘤切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定、七氟醚可縮短患者睜眼時(shí)間，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙與譫妄的發(fā)生。本研究存在不足之處，如樣本量較小、未設(shè)置沒(méi)有使用七氟醚的對(duì)照組等，今后需進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性研究。