導(dǎo)管消融治療持續(xù)性心房顫動伴心力衰竭合并慢性腎功能不全患者的療效

張學(xué)芳 高偉棟 任強(qiáng) 譚文鋒 賴玉庭 劉金學(xué) 張斌 張高星

心房顫動（房顫）和心力衰竭常常并存［1-2］，同時心力衰竭患者往往存在慢性腎功能不全，導(dǎo)致患者病情加重，死亡率增加［3］。導(dǎo)管消融是有癥狀的、藥物治療無效的房顫患者首選治療方案，既往研究證實(shí)了導(dǎo)管消融在房顫伴心力衰竭患者治療中的有效性［4］，但心力衰竭合并慢性腎功能不全的研究較少。本研究納入持續(xù)性房顫伴心力衰竭合并慢性腎功能不全患者，導(dǎo)管消融術(shù)后進(jìn)行隨訪，觀察患者心腎功能的改善情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月至2020年6月在江門市中心醫(yī)院住院的持續(xù)性房顫伴心力衰竭合并慢性腎功能不全患者49例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）持續(xù)性房顫患者；（3）有心力衰竭的癥狀與體征；（4）紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級≥Ⅱ級；（5）左心室射血分?jǐn)?shù)（lef t ventricular ejection f raction，LVEF）＜50%；（6）內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance，Ccr）60～90 ml/（min · 1.73 m2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）二尖瓣或者主動脈瓣中重度狹窄；（2）心臟瓣膜置換術(shù)后；（3）先天性心臟??；（4）抗凝治療禁忌證；（5）左心耳血栓；（6）甲狀腺功能亢進(jìn)；（7）梗阻性腎病。所有入選對象均簽署知情同意書。本研究通過江門市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 導(dǎo)管消融術(shù)

以芬太尼或舒芬太尼鎮(zhèn)痛，穿刺兩側(cè)股靜脈，植入冠狀竇電極，右股靜脈置入Swa r t z鞘管，行房間隔穿刺，左心房行肺靜脈造影；在三維系統(tǒng)（CARTO3，Biosense Webster，USA或Ensite NavX Velocity，St.Jude Medical，USA）指導(dǎo)下完成左心房建模，采用鹽水灌注消融導(dǎo)管（SmartTouch，Biosense Webster，USA，或Coolflex，St.Jude Medical，USA）進(jìn)行雙側(cè)肺靜脈電隔離（pulmonary vein isolation，PVI），繼續(xù)完成左心房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線消融，行電壓基質(zhì)標(biāo)測，若左心房后壁存在低電壓區(qū)，行左心房底部線消融，在前壁標(biāo)測心房基質(zhì)改變移行區(qū)電驅(qū)動灶，消融。若消融過程中房顫或房性心動過速轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，即結(jié)束手術(shù)；若消融后房顫仍持續(xù)，給予雙相同步電復(fù)律（200 J）；若電復(fù)律后不能維持竇性心律則繼續(xù)行經(jīng)驗(yàn)性消融。竇性心律下驗(yàn)證消融線雙向阻滯。消融參數(shù)設(shè)置：預(yù)設(shè)功率30～45 W、溫度43℃、鹽水灌流速度17 ml/min，壓力在5～20 g。所有患者手術(shù)由同資歷醫(yī)師完成。

1.3 超聲心動圖檢查

采用GE公司Vivid 7超聲心動圖機(jī)，根據(jù)美國超聲心動圖指南［5］，在胸骨旁長軸及短軸切面以二維超聲測量左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDd）、左心房內(nèi)徑，在心尖四腔及兩腔心切面采用雙平面Simpson法估測左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積計(jì)算出LVEF，測量8個心動周期，取平均值。

1.4 6 min步行試驗(yàn)

所有患者在術(shù)前完成6 min步行試驗(yàn)，評估患者功能性運(yùn)動能力，記錄患者6 min步行試驗(yàn)距離。

1.5 隨訪

導(dǎo)管消融術(shù)前及術(shù)后半年、1年對患者進(jìn)行NYHA心功能分級、6 min步行試驗(yàn)距離、超聲心動圖指標(biāo)、血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptides，BNP）濃度、Ccr水平隨訪，觀察術(shù)后半年、術(shù)后1年患者NYHA心功能分級、6 min步行試驗(yàn)距離和超聲心動圖指標(biāo)、血漿BNP濃度、Ccr的改變。出院后1個月、3個月、6個月、12個月行動態(tài)心電圖評估房顫是否復(fù)發(fā)，不在預(yù)定隨訪時間發(fā)作的心悸也進(jìn)行心電圖記錄，房顫復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：術(shù)后3個月以上，動態(tài)心電圖記錄到超過30 s的房顫、心房撲動、房性心動過速等房性心律失常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用［例（%）］表示，血漿BNP濃度采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，偏態(tài)資料采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 49例患者臨床基線資料

49例患者中男31例，女18例，平均年齡（62.3±10.7）歲，16例患者合并高血壓病，11例患者合并糖尿病，無禁忌證患者均長期服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑/沙庫巴曲纈沙坦鈉、β受體阻滯劑治療，LVEF≤35%的患者給予螺內(nèi)酯治療。

2.2 手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥

49例患者均成功行房顫導(dǎo)管消融術(shù)，術(shù)中4例發(fā)生氣促，經(jīng)治療后完成導(dǎo)管消融；1例術(shù)中出現(xiàn)心臟壓塞，搶救成功；2例患者出現(xiàn)假性動脈瘤，經(jīng)保守治療后康復(fù)。圍術(shù)期未發(fā)生卒中、心房食管瘺、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪1年，34例患者維持竇性心律，15例復(fù)發(fā)，其中8例房顫，4例房性心動過速，3例心房撲動。

2.3 術(shù)前及術(shù)后半年、術(shù)后1年超聲心動圖及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（表1）

表1 49 例患者術(shù)前與術(shù)后心臟功能評估及內(nèi)生肌酐清除率比較

與術(shù)前相比，術(shù)后半年、術(shù)后1年患者NYHA心功能分級改善，6 min步行試驗(yàn)距離增加，LVEDd縮小，LVEF增大，左心房內(nèi)徑縮小，Ccr升高，血漿BNP濃度下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后半年與術(shù)后1年相比，術(shù)后1年患者NYHA心功能分級改善，6 min步行試驗(yàn)距離增加，LVEDd縮小，LVEF增大，左心房內(nèi)徑縮小，Ccr升高，血漿BNP濃度下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性房顫伴心力衰竭合并慢性腎功能不全患者，導(dǎo)管消融能有效改善患者心腎功能。表現(xiàn)為術(shù)后半年、術(shù)后1年NYHA心功能分級改善，6 min步行試驗(yàn)距離增加，LVEDd縮小，LVEF增加，左心房內(nèi)徑縮小，血漿BNP水平下降，Ccr升高。術(shù)后1年與術(shù)后半年相比，心腎功能有持續(xù)性改善。

臨床中，約25%的心力衰竭患者存在慢性腎功能不全［7］。慢性心力衰竭時心輸出量的下降會引起腎血流量減少及低灌注，從而導(dǎo)致壓力感受器介導(dǎo)的腎血管收縮、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活以及兒茶酚胺激素的釋放，引起腎血管收縮。腎素-血管緊 張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活也會導(dǎo)致腎血管收縮、水鈉潴留、平滑肌增生、腎間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎功能不全的發(fā)生。慢性腎功能不全與心血管疾病互為危險(xiǎn)因素，且與房顫密切相關(guān)［8］。研究顯示，行血液透析的終末期腎病患者常伴有房顫，且輕度腎功能不全可增加房顫的發(fā)病率［9］。其原因可能是慢性心腎功能不全與房顫有共同的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制［10-11］。房顫伴心力衰竭合并慢性腎功能不全患者預(yù)后差，隨著房顫導(dǎo)管消融的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融對于房顫伴心力衰竭患者竇性心律的維持、房顫癥狀的改善優(yōu)于藥物治療［12］。宋衛(wèi)鋒等［13］研究了58例持續(xù)性房顫伴LVEF降低的心力衰竭患者（LVEF＜50%），發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫伴LVEF降低的心力衰竭患者行導(dǎo)管消融術(shù)成功率相對較高，安全性良好，患者癥狀及左心室功能明顯改善。本研究也發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融后1年，患者心功能明顯改善，活動耐量明顯增加，且腎功能較前改善。

心力衰竭患者左心房容量和壓力負(fù)荷增加導(dǎo)致的左心房電和結(jié)構(gòu)重構(gòu)促進(jìn)了房顫的發(fā)生和持續(xù)［14］，本研究中，導(dǎo)管消融術(shù)后左心房明顯縮小，提示導(dǎo)管消融后對左心房重構(gòu)有益，左心房縮小也降低了房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，形成良性循環(huán)。

BNP是心室細(xì)胞分泌的一種神經(jīng)肽類激素，心室壓力及容量負(fù)荷過重時，BNP分泌急劇增多，腎功能不全也會導(dǎo)致BNP升高［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患者血漿BNP濃度明顯升高，術(shù)后半年、術(shù)后1年血漿BNP濃度明顯下降，提示患者心腎功能明顯改善。

對于導(dǎo)管消融的安全性問題，臨床醫(yī)師往往會因房顫伴心力衰竭特別是合并腎功能不全患者的導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)和耐受性而有顧慮。但既往研究證實(shí)了導(dǎo)管消融在心力衰竭患者中的安全性，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不高于無心力衰竭患者［13］。本研究中對持續(xù)性房顫伴心力衰竭合并慢性腎功能不全患者進(jìn)行導(dǎo)管消融，均能完成導(dǎo)管消融術(shù)。術(shù)中有4例出現(xiàn)氣促，予藥物治療后癥狀改善，完成導(dǎo)管消融；1例出現(xiàn)心臟壓塞，經(jīng)心包穿刺引流后完成導(dǎo)管消融手術(shù)。

有研究報(bào)道，慢性腎功能不全合并房顫患者行導(dǎo)管消融術(shù)后的房顫復(fù)發(fā)率高，患者的Ccr越低，房顫行導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率越高［16］。王光記等［17］研究了279例導(dǎo)管消融治療的房顫患者，包括行射頻消融和冷凍球囊消融患者，腎功能不全組51例，發(fā)現(xiàn)腎功能不全組復(fù)發(fā)率為62.7%。本研究中，49例持續(xù)性房顫伴心力衰竭合并慢性腎功能不全患者，隨訪1年，34例維持竇性心律，導(dǎo)管消融的成功率為69%。本研究中的研究對象為腎功能輕度受損［Ccr 60～90 ml/（min · 1.73 m2）］，而上述研究Ccr＜60 ml/（min · 1.73 m2），為腎功能中-重度受損患者。同時本研究標(biāo)測了左心房基質(zhì)，并行驅(qū)動灶的消融，可能是成功率高的因素。心力衰竭伴腎功能嚴(yán)重受損的房顫患者導(dǎo)管消融的成功率有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，對于持續(xù)性房顫伴心力衰竭合并慢性腎功能不全患者，導(dǎo)管消融治療能改善患者心腎功能。本研究的研究對象為腎功能輕度受損的患者，腎功能中-重度受損患者的房顫消融有效性及安全性有待進(jìn)一步研究。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突