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    中醫(yī)通法在1例肺癌化療合并重度惡心嘔吐患者中的護理

    2022-07-06 20:16:07于小敏朱星
    醫(yī)學(xué)食療與健康 2022年10期
    關(guān)鍵詞:惡心嘔吐肺癌化療

    于小敏 朱星

    【關(guān)鍵詞】中醫(yī)通法;肺癌;化療;惡心嘔吐;個案護理

    化療是惡性腫瘤患者維持生命的重要治療手段,所有的化療藥物都會引起不同程度的胃腸道反應(yīng),鉑類所引起的胃腸道反應(yīng)尤為嚴重,如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等,并可造成患者水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)不良等。本個案患者自2013年確診食管癌后,先后確診胃癌術(shù)后、轉(zhuǎn)移肺癌術(shù)后及轉(zhuǎn)移性骨腫瘤,期間多次行放化療術(shù),術(shù)后由于化療藥物持續(xù)刺激導(dǎo)致重度惡心嘔吐,惡心嘔吐會加重患者的不適感,如不及時干預(yù),可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)拒絕和放棄治療現(xiàn)象,嚴重影響患者的身心健康和生存質(zhì)量。因此,對化療引起惡心嘔吐的癥狀進行及時有效的干預(yù),對提高惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量,具有十分重要的意義。中醫(yī)治療具有簡、便、效、廉的優(yōu)點,療效確切,患者接受度高H’。因此,在2021年6月,在中醫(yī)整體辨證思想的指導(dǎo)下,筆者配合參與了1例肺癌化療合并重度惡心嘔吐患者的護理,取得了非常滿意的效果,現(xiàn)報告如下。

    1病例介紹

    劉某,男,66歲,江西九江人,漢族,小學(xué)畢業(yè),經(jīng)濟情況一般,享受退休職工待遇,因“食管癌術(shù)后7年,右肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移11月”,于2021年6月7日入院治療。其2013年確診食管中分化鱗狀細胞癌三切口根治術(shù),期間多次放化療,2018年在我院行VATS右中肺癌根治術(shù),期間多次放化療;2020年12月外院確診鄰近骨質(zhì)破壞范圍較前稍增大;右側(cè)第6肋、T11椎體及左側(cè)附件骨質(zhì)破壞。2021年T11椎體及左側(cè)附件骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊形成,考慮骨轉(zhuǎn)移。胸、腰椎退行性變,L3/4、IA/5、L5/S1椎間盤膨出并雙側(cè)隱窩狹窄。2021年5月18日T11~T12椎體、T10~T12部分附件斑片狀異常信號影伴軟組織灶,考慮骨轉(zhuǎn)移瘤。既往有糖尿病病史10年余,平素血糖控制在5.9 mmol/L,門冬胰島素皮下注射(早5 u-午4u晚4u,自行視血糖調(diào)整);冠心病病史10余年,曾服丹參滴丸、阿司匹林、辛伐他汀治療。2018年11月8日行“VATS右中肺癌根治術(shù)”。望診:患者神清,精神一般,形體偏瘦,營養(yǎng)不良,患者骶尾部帶入10×10 cmⅡ期壓力.1生損傷,舌暗淡,苔薄白。聞診:語音清晰,對答切題,無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音,未聞及特殊氣味。問診:腰背部及腰骶部疼痛,活動后加劇,難以站立及行走,聲音嘶啞,偶有咳嗽,無咳痰,雙下肢乏力,納眠較差,小便少,大便秘結(jié),體重近期下降約1 kg,患者一天惡心次數(shù)30多次,嘔吐10多次。切診:“骨盆無明顯傾斜,雙髖活動受限,左側(cè)腹股溝中點處壓痛(+),左側(cè)大粗隆叩擊痛(+),4字征(+),Thomas征(一),Allis征(+),直腿抬高試驗(一);Trendeltmberg征(-),雙下肢感覺消失,肌力0級。西醫(yī)診斷:食管癌術(shù)后、右中肺癌根治術(shù)后、右側(cè)第6肋、T11椎體及左側(cè)附件骨質(zhì)破壞,考慮骨轉(zhuǎn)移。西醫(yī)診斷:肺癌(肺脾氣虛證)。6月4日MRI結(jié)果回報:T11、T12椎體、T10~T12部分附件斑片狀異常信號影伴軟組織灶,考慮骨轉(zhuǎn)移瘤及T11椎體水平脊髓受壓。胸片結(jié)果回報:右下肺外帶高密度影,考慮胸膜增厚較前進展;右側(cè)胸腔胃,右下肺少許纖維灶;右側(cè)胸腔少量積液。6月11日心臟彩超結(jié)果回報:主動脈硬化、左房稍大、右方增大,二尖瓣關(guān)閉不全(輕度),三尖瓣關(guān)閉不全(輕度),左室收縮功能正常。6月20日心電圖檢查結(jié)果回報:房顫、不完全性右束只傳導(dǎo)阻滯、T波改變。6月10日抽血結(jié)果回報:血漿D一二聚體15.45斗gm,c反應(yīng)蛋白33.09 mgm,白蛋白33.2 mmol/L。專科護理評估:疼痛評分(VAS)(靜息/活動)4/6分,焦慮評分55分(中度焦慮),自理能力評分35分(重度依賴),壓力性損傷評分13分(高危風險),營養(yǎng)篩查評分5分(有營養(yǎng)不良的風險)。入院后西醫(yī)予以持續(xù)低流量氧氣吸脂入,羥考酮止痛,(杰特貝林)人血白蛋白補充白蛋白,復(fù)方苦參注射液清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛,順鉑化療。中醫(yī)護理技術(shù)先后給予了耳穴壓豆、穴位按摩、芳香療法、艾灸、全息刮痧等,19/6患者惡心嘔吐癥狀得到明顯的緩解,惡心6次/d,未出現(xiàn)嘔吐癥狀,惡心嘔吐癥狀程度由Ⅳ級降為Ⅱ級,6月25日出院。

    2護理診斷及相應(yīng)的護理措施

    2.1惡心嘔吐

    與患者久病耗傷肺氣,子病及母影響脾氣,脾虛不能升清,胃失和降,氣逆于上有關(guān),按醫(yī)囑先給予常規(guī)處理。(1)飲食指導(dǎo):指導(dǎo)患者食物色、香、味齊全,鼓勵多食益氣補血的食物,如瘦肉、雞蛋、豬肝、紅棗等;(2)持續(xù)低流量氧氣吸入:1 L/min,以促進機體代謝;(3)呋塞米注射液利尿,促進機體代謝;(4)鹽酸格拉司瓊注射液1 meg次,化療前0.5 h前使用以抑制惡心嘔吐。密切患者觀察嘔吐次數(shù)、色、質(zhì)、量,并做好記錄。密切患者抽血的生化指標,如出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂,按醫(yī)囑及時給予糾正。嘔吐劇烈時囑患者頭偏—側(cè),抬高床頭30°,防止誤吸及嗆咳,保持床單位整潔,被嘔吐物污染時及時更換新的床單。中醫(yī)護理技術(shù)上,給予耳穴壓豆、穴位按摩、芳香療法及艾灸治療,耳穴壓豆執(zhí)行時間為10/6,在化療前30min執(zhí)行,選擇神門、交感和皮質(zhì)下和陽性反應(yīng)點如結(jié)節(jié)、發(fā)紅處,酒精消毒,于各穴處膠布固定王不留行籽,每穴按壓2 min。指導(dǎo)患者每天在化療藥物輸注前30 min、輸注藥物過程中每2 h及出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀時各按壓1次,每個穴位按壓1 min,“耳部之經(jīng)絡(luò)與全身經(jīng)絡(luò)互為一體”,神門可鎮(zhèn)靜、安神,增強脾胃機能、降逆止嘔,交感穴可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,皮質(zhì)下可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性及胃腸功能,耳穴陽性反應(yīng)點是指人體發(fā)病,往往都會在耳廓相應(yīng)部位出現(xiàn)壓痛點或局部皮膚顏色的改變,這種壓痛點或特異性改變即為耳穴的陽性反應(yīng)點;穴位按摩執(zhí)行時間為10~12/6,于化療前30 min執(zhí)行,操作時按揉雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴(腕橫紋上2寸,掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間),每穴10 min;芳香療法的執(zhí)行時間是10~12/6,與吸氧同時進行,操作時將新鮮檸檬皮剪成鼻孔狀,插在氧氣進氣孔上,通過氧氣的作用讓患者時刻呼吸到芳香的氣體,利用新鮮檸檬皮歸屬肺經(jīng)、胃經(jīng)的原理,達到理氣和胃的目的;艾灸執(zhí)行時間為10~12/6,予神闕、中脘穴溫和灸,1次/d,20min/次,以溫補陽氣。經(jīng)過以上處理后,12/6患者每天嘔吐6次,惡心24次,惡心嘔吐癥狀未得到明顯的緩解,考慮到患者肺脾虧虛日久,普通的艾灸和耳穴壓豆,難以調(diào)動患者的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。因此,于13/6開始對治療方案進行了調(diào)整,將普通的艾灸換成了雷火灸,與普通艾條對比,雷火灸更粗,療效更強、治療范圍更大。它的主要成分有乳香、木香、沉香、純凈艾絨等,具有溫補脾胃,溫經(jīng)通絡(luò)。同時,在耳穴壓豆前,先給予耳部全息刮痧,全息經(jīng)絡(luò)刮痧法以生物全息理論和中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ),將刮痧手段和全息診療方法結(jié)合起來的一種中醫(yī)外治法,通過將玉石制作的刮痧板置于相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位,以刮痧油為媒介對皮膚進行刮拭,具有解表祛邪、活血化瘀、逐邪外出、補虛祛疲的作用,先涂茶油循環(huán)按摩耳廓小周天、大周天1 min,使用虎符銅砭將全耳刮痧各5min,重點刮拭肺、脾、胃、神門區(qū),刮痧完畢后予耳部按摩約5 min,再予耳穴壓豆,以增強療效,19/6再次評估,患者未再出現(xiàn)嘔吐癥狀,惡心6次/d,程度評估由Ⅳ級降為Ⅱ級。

    2.2皮膚完整性受損

    與骶尾部帶入1cm×0cm×10cmⅡ期壓力性損傷有關(guān)。護理措施:對骶尾部的壓力性損傷范圍進行測量,發(fā)黑皮膚有10cm×10cm,表面敷有一層不明性質(zhì)的黃色糊狀物,經(jīng)家屬同意,對創(chuàng)面進行清創(chuàng),用生理鹽水無菌棉球擦拭開表面,無菌生理鹽水沖洗,剪除死皮,清創(chuàng)完畢,將利福平膠囊取出紅色粉末,用棉簽沾取利福平粉末涂抹在壓力性損傷處,并予氧氣吹干。同時,協(xié)助患者每2h更換體位一次,翻身時采取軸線翻身的方法,按醫(yī)囑予留置尿管,保持病室干燥通風,囑患者穿寬松柔軟棉質(zhì)的衣服。按需增減衣被,以免出汗刺激局部皮膚,告訴患者及家屬充足的營養(yǎng)攝入對皮膚愈合的重要性,每周評估患者熱量,監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白的情況。經(jīng)過處理后,患者的壓力性損傷一周后創(chuàng)面結(jié)痂,兩周后結(jié)痂脫落。

    2.3疼痛

    與惡性腫瘤局部刺激及全身多發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)?;颊邽橹卸忍弁?,按醫(yī)囑按時按量使用羥考酮口服止痛,并密切觀察鎮(zhèn)痛效果,如鎮(zhèn)痛效果不明顯及時告知醫(yī)生調(diào)整用藥方案。指導(dǎo)患者通過與人聊天、看抖音等方式轉(zhuǎn)移注意力,鼓勵家屬參與到患者的疼痛控制中,多鼓勵患者,給予情感支持。按醫(yī)囑予雙柏散外敷腰背部,使用時予溫水調(diào)和雙柏散,1次/d,每次外敷4~6 h,雙柏散方中的主方側(cè)柏葉具有涼血、活血、止血、解毒。并使用腕踝針控制疼痛,操作方法為選擇右下2、3區(qū)為主要針刺區(qū)域,1次/d,連續(xù)針3次后改為隔日1次,1h/次,腕踝針屬針灸療法中的微針療法,通過針刺刺激皮部,可調(diào)整相應(yīng)經(jīng)絡(luò)和臟腑的功能,以促使氣血運行通暢。處理后,患者的疼痛評分由(靜息/活動)4/6分降為(靜息/活動)1/4分,效果滿意。

    2.4焦慮

    與疾病久治不愈又發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,經(jīng)濟壓力大有關(guān)。護理上保持病房環(huán)境安靜,溫濕度適宜,根據(jù)六字訣與五臟相應(yīng)及分屬五行的原理,指導(dǎo)患者晨間進行訓(xùn)練六字訣呼吸吐納法,在呼氣時用噓、呵、呼、咽、吹、嘻六個字的發(fā)音訓(xùn)練,以引導(dǎo)人體氣血沿著各臟腑對應(yīng)的經(jīng)絡(luò)運行,調(diào)節(jié)全身各臟腑功能。耐心傾聽病人的訴說,詳細告知治療進程安排,對病人提出的問題給予明確、積極的回復(fù)。主管護士多關(guān)注、關(guān)心患者,讓患者體會到醫(yī)護人員一直在關(guān)心他?;颊叩霓q證分型為肺脾氣虛型?!侗静菥V目》日:白果熟食可補肺益氣,淮山、瘦肉、白術(shù)、扁豆、黑米等可補氣健脾,指導(dǎo)患者多進食健脾益氣之物,如淮山瘦肉湯、白術(shù)扁豆煲粥、白果黑米粥等,少量多餐,并配合玫瑰花茶、牡丹花茶、合歡花茶等日常飲用以舒肝解郁。根據(jù)五行音樂療法中的五音對五臟原則,補脾音以補氣健脾,促進脾胃升清降濁;患者病位在肺,補肺音以扶正氣,推薦患者聆聽宮音、商音,宮音如《春江花月夜》《月光奏響曲》,予餐前及餐后1h循環(huán)播放20 min,并在19:00~21:00播放商調(diào)式樂曲,如《第三交響曲》《嘎達梅林》等。并給予按摩膻中、血海穴,每穴按摩30次,2次/d。經(jīng)過處理后,19/6患者焦慮SAS得分為45分,重度焦慮轉(zhuǎn)為輕度焦慮,能進行自我心理調(diào)節(jié)。

    2.5營養(yǎng)失調(diào)

    與白蛋白低、長期化療食欲不佳有關(guān)。護理上給予計算患者每日所需的熱量。具體如下:患者BMI:19.03;理想體重=(170-105)=65 Kg,實際體重=55Kg,總熱量需65×30=1950kcal,蛋白質(zhì)需(1950×20%)/4=97.5 g,脂肪需(1950×25%)/9=-54.1 g,碳水化合物需(1950×50%)/4=243 g。在熱量的指導(dǎo)下,給患者制訂個性化的食譜。早餐:主食50 g、牛奶250 mL、雞蛋1個,面包50g;上午9:00加餐蘋果1塊約(50g);午餐:主食100g、炒葷素(瘦肉100g、西蘭花100 g、豆腐干50g,綠葉蔬菜250 g。晚餐:主食100 g,香菇蒸魚(魚100 g、香菇50g、西紅柿炒雞蛋(西紅柿50 g、雞蛋1個),綠葉蔬菜250g;21:00加餐100mL牛奶+蘇打餅干2片。全天的攝入總熱量約2200 kcal,蛋白質(zhì)106 g、脂肪55.2 g、碳水化合物250 g,可以滿足患者日常的消耗需要。并指導(dǎo)患者3次/d,使用水解蛋白物泡水喝,以進一步提高白蛋白水平,按醫(yī)囑予人血白蛋白靜脈滴注,滴注時密切監(jiān)測速度,50 mL以1 h滴完為宜。經(jīng)過護理,19/6患者的營養(yǎng)篩查評分為2分,白蛋白升到36.7 gm。

    3討論

    護理工作是一項瑣碎的工作,要求每項工作都要仔細認真,耳穴壓豆、芳香療法、艾灸等中醫(yī)護理技術(shù)對化療所致的惡心嘔吐緩解雖然有效,但惡性腫瘤患者病機錯綜復(fù)雜,且病情多變,若單獨用某一治法并不現(xiàn)實。如本次個案護理中,在耳穴壓豆、普通艾灸的效果有限時,及時給予了調(diào)整方案,使用了耳部全息刮痧技術(shù)和雷火灸,重視營養(yǎng)物質(zhì)的攝入,并取得良好的效果。因此,在病情不同階段,利用思維能力解決患者實際存在的問題,并不斷發(fā)掘中醫(yī)護理新手段,善于在循證護理基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證思維,解決患者的最需要解決的護理問題,為中醫(yī)適宜技術(shù)的臨床應(yīng)用提供更多的依據(jù)非常重要。恰當?shù)淖o理措施是降低創(chuàng)傷后危重并發(fā)癥的關(guān)鍵,實施系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)的護理,對減輕患者的痛苦,提高治療效果和改善患者的預(yù)后亦至關(guān)重要。同時,善醫(yī)者先醫(yī)其心,而后醫(yī)其身,對患者做好病情觀察與護理的同時應(yīng)做好情志護理,及時了解患者的心理狀態(tài),給予患者充分的關(guān)懷與鼓勵,以建立良好的護患關(guān)系,使患者能夠積極配合治療及護理。

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