健康管理小組對(duì)居家腦卒中吞咽障礙患者管理的　效果評(píng)價(jià)

曹益萍 衛(wèi)家芬

摘 要 目的：探討健康管理小組在居家腦卒中吞咽障礙患者管理中的應(yīng)用效果。方法：選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的100例居家腦卒中吞咽障礙患者為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為管理組與對(duì)照組，各50例。對(duì)照組平均年齡（59.11±10.92）歲，其中男性30例，女性20例；管理組平均年齡（60.48±11.75）歲，其中男性32例，女性18例。對(duì)照組采用常規(guī)門(mén)診隨訪管理，管理組采用健康管理小組進(jìn)行管理，評(píng)價(jià)兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量和焦慮狀況。結(jié)果：兩組患者在管理前的各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。管理組患者在管理第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和焦慮狀況評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），自我護(hù)理能力評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用健康管理小組可有效改善腦卒中患者的吞咽障礙癥狀和焦慮狀況，顯著提高患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 腦卒中；吞咽障礙；健康管理小組

中圖分類(lèi)號(hào)：R58 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2022）10-0040-05

引用文本 曹益萍， 衛(wèi)家芬. 健康管理小組對(duì)居家腦卒中吞咽障礙患者管理的效果評(píng)價(jià)[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（10）： 40-44.

Evaluation of the effect of health management team in the management of patients with dysphagia after stroke at home

CAO Yiping1， WEI Jiafen2（1.Nursing Department of Waigang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201806， China； 2.General Practice Department of Waigang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201806， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of health management team in the management of patients with dysphagia after stroke at home. Methods： One hundred home-based stroke patients with dysphagia who met the inclusion criteria were selected as the research objects， and divided into a management group and s control group with 50 cases in each using random number table method. The average age of the control group was （59.11±10.92） years， including 30 males and 20 females； the average age of the management group was （60.48±11.75） years， including 32 males and 18 females. The control group received routine outpatient follow-up management， and the management team adopted the health management team for management， and the scores of the water swallow test， self-care ability， quality of life and anxiety were evaluated in the two groups. Results： There was no significant difference in the indicators between the two groups before management（P>0.05）. In the first month， third month， and sixth month of management， the scores of water swallow test and anxiety status of the patients in the management group were lower than those in the control group（P<0.05）. The scores of self-care ability and quality of life in the management group were higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion： Application of health management team can effectively improve the symptoms of dysphagia and anxiety in stroke patients， and significantly improve patients’ self-care ability and quality of life.

KEY WORDS stroke； dysphagia； health management team

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的功能障礙和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，可能導(dǎo)致肺炎、嗆咳甚至窒息等情況[1]，極大地影響了患者的生活質(zhì)量。目前腦卒中吞咽障礙患者因各種原因仍需依賴(lài)出院后的持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練[2-3]。但患者出院后較易出現(xiàn)自我管理意識(shí)下降等問(wèn)題，加之照護(hù)者缺乏護(hù)理及康復(fù)知識(shí)，導(dǎo)致患者無(wú)法得到有效的照護(hù)，進(jìn)而影響預(yù)后、功能恢復(fù)及生活質(zhì)量[4-5]。有研究顯示，通過(guò)綜合治療和有效的干預(yù)可改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能、自我護(hù)理能力及預(yù)后[6-7]。本研究旨在評(píng)價(jià)在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式下的健康管理小組管理居家腦卒中吞咽障礙患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年1月-2020年12月在上海嘉定區(qū)外岡社區(qū)服務(wù)中心管理的腦卒中吞咽障礙患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像檢查證實(shí)；（3）意識(shí)清楚，認(rèn)知功能正常；洼田飲水試驗(yàn)≥2級(jí)[9]；（4）具有確定的長(zhǎng)期照護(hù)者且照護(hù)時(shí)間≥6個(gè)月；（5）知情同意，自愿參與本次研究調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重軀體疾病；（2）合并消化系統(tǒng)疾??；（3）具有口腔和喉咽部器質(zhì)性病變，不能啟動(dòng)吞咽功能；（4）不具備基本的閱讀能力和理解能力；（5）依從性差，無(wú)法長(zhǎng)期隨訪。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為管理組50例和對(duì)照組50例，兩組患者性別、年齡、神經(jīng)功能缺損評(píng)分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）[10]等一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者采用常規(guī)門(mén)診隨訪管理，包括門(mén)診預(yù)約、定期監(jiān)測(cè)血壓、個(gè)體化健康教育、發(fā)放健康教育資料、生活飲食指導(dǎo)、定期門(mén)診復(fù)診、電話(huà)隨訪和制定居家康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。其中居家康復(fù)訓(xùn)練包括冰刺激等口咽感覺(jué)刺激；口唇運(yùn)動(dòng)、下頜運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；空吞咽、交互吞咽、點(diǎn)頭吞咽等特定吞咽方法的訓(xùn)練；干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

對(duì)管理組患者在常規(guī)門(mén)診隨訪管理的基礎(chǔ)上，組建由健康管理師、社區(qū)護(hù)士、全科醫(yī)生和康復(fù)技師組成健康管理小組對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。具體措施包括（1）健康教育：開(kāi)展專(zhuān)題知識(shí)講座和發(fā)放自制健康教育宣傳冊(cè)，重點(diǎn)介紹吞咽障礙的危害、日常自我護(hù)理知識(shí)、功能訓(xùn)練技能。（2）加強(qiáng)隨訪：制定個(gè)性化管理方案并落實(shí)家庭訪視。（3）吞咽功能訓(xùn)練：①發(fā)音訓(xùn)練。要求患者對(duì)著鏡子進(jìn)行張口發(fā)音練習(xí)，依次發(fā)出“a”“yi”“wu”3個(gè)音，每個(gè)音的練習(xí)4～5次；②舌部運(yùn)動(dòng)。要求患者將舌頭伸出，依次進(jìn)行舌尖舔上唇、舌尖舔下唇、舌尖左右兩側(cè)運(yùn)動(dòng)和硬腭按壓的練習(xí)，練習(xí)次數(shù)為20次；③下頜運(yùn)動(dòng)。要求患者將口張到最大，進(jìn)行下頜前伸、左右兩側(cè)移動(dòng)的練習(xí)；④喉抬高訓(xùn)練。首先讓患者將手指放于訓(xùn)練人員的甲狀軟骨上緣讓患者感受喉部向上的運(yùn)動(dòng)，然后讓患者將手指放于自己的甲狀軟骨上緣并進(jìn)行吞咽動(dòng)作模仿，練習(xí)次數(shù)為15～20次；⑤咽部酸刺激。讓患者使用蘸有酸味的冷凍棉棒分別對(duì)面頰、舌底、軟腭、咽后壁進(jìn)行刺激，每次刺激30 min，每日2次；⑥氣道保護(hù)。使用聲門(mén)上吞咽法、用力吞咽法，增強(qiáng)患者對(duì)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)的自主控制能力，避免誤吸并保護(hù)氣道。（4）攝食訓(xùn)練：①姿勢(shì)。對(duì)病情輕的患者取坐位、雙足與地面平穩(wěn)接觸、膝關(guān)節(jié)屈90°，身體保持挺直并將雙臂自然放置于餐桌之上；對(duì)無(wú)法保持坐位的患者取軀干呈30°仰臥位、頭部前屈并用枕頭撐起偏癱側(cè)肩部，照護(hù)者位于患者的健側(cè)并以小口喂入食物；②食物選擇。以密度均勻、不易松散為原則，避免食物經(jīng)過(guò)患者咽喉、食管時(shí)出現(xiàn)變形并殘留于黏膜之上；③頭部姿勢(shì)。主要包括仰頭、低頭、轉(zhuǎn)頭等吞咽姿勢(shì)，每次在全部咽下食物后進(jìn)行空吞咽2次，或者在吞咽后飲用少量水促進(jìn)吞咽反射，進(jìn)食結(jié)束后清理咽部和口腔殘留物，休息30 min左右后再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。（5）家屬護(hù)理培訓(xùn)：由社區(qū)護(hù)士告知患者、家屬相應(yīng)的家庭護(hù)理干預(yù)方案及護(hù)理措施，包括吞咽障礙的臨床表現(xiàn)、喂食注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練、誤吸緊急急救知識(shí)等，同時(shí)發(fā)放自制知識(shí)手冊(cè)和嗆咳記錄本。（6）心理干預(yù)：由社區(qū)護(hù)士與患者及家屬進(jìn)行溝通，給予正確的支持和鼓勵(lì)，包括讓家屬了解患者內(nèi)心真實(shí)想法和復(fù)性情緒的重要性、讓家屬主動(dòng)與患者進(jìn)行交流溝通、緩解患者的負(fù)面情緒。干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別在管理第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）使用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)吞咽障礙癥狀，評(píng)價(jià)結(jié)果分為5種情況，1次喝完、無(wú)嗆咳為1級(jí)記1分，分2次以上喝完、無(wú)嗆咳為2級(jí)記2分，1次喝完、有嗆咳為3級(jí)記3分，2次以上喝完、有嗆咳為4級(jí)記4分，不能喝完、嗆咳多次為5級(jí)記5分，評(píng)分越低表示吞咽障礙癥狀改善越理想[9]。（2）使用自我護(hù)理能力測(cè)定量表評(píng)價(jià)自我護(hù)理能力，量表包括43個(gè)條目，各條目分0～4分，其中11個(gè)條目為反向計(jì)分，總分172分，評(píng)分越高表示自我護(hù)理能力越完善[11]。（3）使用吞咽相關(guān)生存質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，量表包括11個(gè)維度44個(gè)條目，各條目分1～5分，總分220分，評(píng)分越低表示吞咽情況和生存質(zhì)量越低[12]。（4）使用焦慮自評(píng)量表評(píng)價(jià)焦慮狀況，量表包括20個(gè)條目，各條目1～4分，總分為20個(gè)條目得分相加再乘以1.25后取整數(shù)部分，評(píng)分越低表示焦慮狀況改善越理想[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究資料數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

兩組患者在管理前的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。管理組患者在管理第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者自我護(hù)理能力比較

兩組患者在管理前的自我護(hù)理能力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。管理組患者在管理第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月的自我護(hù)理能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者在管理前的生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。管理組患者在管理第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者焦慮狀況比較

兩組患者在管理前的焦慮評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。管理組患者在管理第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月的焦慮評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

洼田飲水試驗(yàn)在確定患者是否存在吞咽障礙、誤吸等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素、需要改變營(yíng)養(yǎng)方式等有重要意義[14]。本研究結(jié)果顯示，管理組患者在管理后3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明健康管理小組管理居家腦卒中吞咽障礙患者的效果比常規(guī)門(mén)診隨訪管理更為理想。目前關(guān)于居家腦卒中吞咽障礙患者管理已具有家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)、循證干預(yù)、延續(xù)干預(yù)等多種形式，不同干預(yù)方式都具有其針對(duì)性與適用性[15-17]。本研究組建是在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式下具有社區(qū)專(zhuān)科特色的健康管理小組，能根據(jù)患者的個(gè)體狀況給予更為專(zhuān)業(yè)的護(hù)理和指導(dǎo)。

吞咽障礙不僅降低了腦卒中患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量，而且可能導(dǎo)致患者罹患焦慮等情緒障礙性疾病[11，18-19]。本研究結(jié)果顯示，管理組患者在管理后3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的自我護(hù)理能力評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明健康管理小組對(duì)患者自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量和焦慮狀況的改善效果更為理想。健康管理小組在對(duì)患者實(shí)施吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，還重視了患者的心理康復(fù)。其中健康教育有助于患者掌握吞咽障礙相關(guān)知識(shí)，使其在脫離監(jiān)督管理人員的情況下，也能夠進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并完成康復(fù)訓(xùn)練，從而培養(yǎng)及提高患者的自我護(hù)理能力。加強(qiáng)隨訪有助于加強(qiáng)與患者的聯(lián)系與合作，高質(zhì)量、近距離的為患者提供出院后服務(wù)，滿(mǎn)足患者的身心需求，從而顯著提高患者的生活質(zhì)量。心理干預(yù)有助于增強(qiáng)患者的治療信心和醫(yī)患之間的信任度，能夠促使患者配合及完成各項(xiàng)吞咽功能康復(fù)的訓(xùn)練，從而使患者病情得到更好的控制，增強(qiáng)心理適應(yīng)能力，有效減輕或消除患者焦慮等負(fù)性情緒。

綜上所述，健康管理小組管理居家吞咽障礙的腦卒中患者能夠顯著改善患者的吞咽障礙癥狀和焦慮狀況，提高患者的自我護(hù)理水平和生活質(zhì)量，對(duì)提升社區(qū)護(hù)理專(zhuān)科能力具有積極促進(jìn)意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 賴(lài)小星， 薄琳， 朱宏偉， 等. 老年吞咽障礙患者的生活質(zhì)量及其影響因素[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐， 2020， 26（11）： 1263-1268.

[2] Ito Y， Goto T， Huh JY， et al. Development of a scoring system to predict prolonged post-stroke dysphagia remaining at discharge from a subacute care hospital to the home[J]. J Stroke and Cerebrovas Dis， 2021， 30（7）： 105804-105804.

[3] 牛麗， 李彥杰， 秦合偉， 等. 腦卒中后吞咽障礙康復(fù)評(píng)估和治療研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2020， 17（28）： 48-51； 63.

[4] Yoshimura Y， Wakabayashi H， Nagano F， et al. Chair-stand exercise improves post-stroke dysphagia[J]. Geriatr gerontol Int， 2020， 20（10）： 885-891.

[5] 景穎穎， 萬(wàn)婕， 何慧赟， 等. 首發(fā)腦卒中患者自我護(hù)理能力及影響因素研究[J]. 護(hù)理管理雜志， 2020， 20（1）： 12-16.

[6] 汪瑛， 汪節(jié)， 江六順. 頭皮針對(duì)腦梗死后偏癱神經(jīng)功能缺損情況、平衡及步行能力的臨床研究[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊， 2020， 38（8）： 242-245.

[7] 房芳芳， 王孝文， 鞠學(xué)紅. 腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制及康復(fù)治療研究進(jìn)展[J]. 山東醫(yī)藥， 2019， 59（31）： 103-106.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì). 中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2019， 59（9）： 710-715.

[9] 何國(guó)軍， 杜亞輝. 綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響[J]. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制， 2019， 27（8）： 620-623.

[10] 呂孟菊， 柳俊杰， 王艷冬. 首發(fā)腦卒中患者吞咽障礙居家飲食護(hù)理方案的制訂及應(yīng)用[J]. 中華護(hù)理雜志， 2019， 54（7）： 975-981.

[11] 黎巧玲， 黃朝軍， 胡曉紅， 等. 腦卒中吞咽障礙患者居家護(hù)理模式及效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)康復(fù)， 2019， 34（6）： 291-294.

[12] 印亞梅. 腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練的效果觀察[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2019， 23（12）： 99-102.

[13] 單媛媛， 甘譜琴， 王婷， 等. 腦卒中后吞咽障礙病人焦慮狀態(tài)與生活質(zhì)量的logistic回歸分析[J]. 安徽醫(yī)藥， 2019， 23（2）： 326-329.

[14] 張蒙蒙， 孫潔， 陳偉， 等. 咽反射功能對(duì)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽障礙準(zhǔn)確性的影響[J]. 中國(guó)康復(fù)， 2020， 35（10）： 529-531.

[15] 羅艷芳， 魯桂英， 李?yuàn)檴櫍?等. 基于Iowa循證實(shí)踐模式的管理方案對(duì)腦卒中患者吞咽功能的影響[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志， 2020， 36（28）： 2165-2170.

[16] 任震晴， 石丹， 蔣蘇， 等. 腦卒中后吞咽障礙康復(fù)管理流程構(gòu)建與應(yīng)用[J]. 護(hù)理學(xué)雜志， 2020， 35（15）： 11-14.

[17] 馬飛飛. "3S2E"護(hù)理管理及服務(wù)模式在腦卒中吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用[J]. 上海護(hù)理， 2019， 19（3）： 38-41.

[18] 胡艷群， 鐘薇. 集束化護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽功能障礙病人生活質(zhì)量、焦慮抑郁的影響[J]. 安徽醫(yī)藥， 2019， 23（10）： 2061-2065.

[19] 徐學(xué)凡， 張引， 張憶梓. 社區(qū)綜合管理模式對(duì)腦卒中患者生存質(zhì)量的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2019， 40（14）： 37-40.