PDCA循環(huán)在靜配中心前置審方中的應(yīng)用*

——李 茁 李靜燕 羅 娟 廉江平 張 鵬 李 慧 李 靜

為實(shí)現(xiàn)患者安全、有效、合理用藥，審方藥師的作用越發(fā)突出[1]。審方作為靜配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS)工作流程的第一步，所有靜脈用藥均需經(jīng)過審方藥師審核通過后方可調(diào)配[2]。陜西省人民醫(yī)院PIVAS積極開展了處方前置審核工作，對保障藥品輸液質(zhì)量和臨床用藥安全發(fā)揮了重要作用[3]。但PIVAS前置審方工作中仍存在一定問題，例如：溶媒選擇不適宜、藥品超濃度、配伍禁忌等導(dǎo)致醫(yī)囑漏審；合理的超說明書處方被誤判；不合理醫(yī)囑較多等。本研究引入PDCA循環(huán)對審方工作進(jìn)行干預(yù)，以期提升處方前置審核質(zhì)量，確?；颊哂盟幇踩?。

1 現(xiàn)狀與原因

1.1 現(xiàn)狀調(diào)查

對該院2019年1月-9月審方數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，處方漏審率為0.069%，處方誤判率為0.027%，不合理處方率為0.680%，高于其他研究[4-5]結(jié)果，急需改善。

1.2 原因分析[6]

1.2.1 處方漏審及誤判 (1)人員。審方人員個(gè)人狀態(tài)不佳，包括身體不舒服、情緒不良等；審方工作時(shí)間長，容易疲勞；學(xué)習(xí)機(jī)會少，培訓(xùn)少，知識不全面；未掌握藥品說明書內(nèi)容。(2)工具。醫(yī)院信息系統(tǒng)無攔截功能，不規(guī)范醫(yī)囑或不合理醫(yī)囑直接放行；審方系統(tǒng)軟件不完善，常出現(xiàn)無效警示或有問題不警示等情況；審方依賴人工，所有醫(yī)囑需要審方人員二次人工審核。(3)方法。審方工作量劃分不均，未規(guī)定審方人員工作量；未及時(shí)總結(jié)容易出現(xiàn)差錯和誤判的處方。(4)材料。超說明書用藥無規(guī)范化文件。(5)其他。審方室空間狹窄，人員出入易干擾；醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間集中，開具醫(yī)囑不規(guī)范，問題醫(yī)囑修改依從性差。

1.2.2 處方不合理 (1)藥師因素。與醫(yī)生缺乏有效溝通，干預(yù)力度弱，干預(yù)不及時(shí)。(2)醫(yī)生因素。存在不良用藥的慣性思維；業(yè)務(wù)技能不熟練，對藥品知識掌握不充分；電腦操作失誤，醫(yī)囑錄入錯誤。(3)患者因素。患者對病情交代不全面，易受家屬干擾。(4)其他。與臨床藥師配合不佳；診療環(huán)境嘈雜；處罰未落實(shí)；缺少對醫(yī)生的培訓(xùn)；系統(tǒng)無提示等。

1.3 要因確定

PIVAS全員就上述所有原因，從可行性、有效性、重要性3方面進(jìn)行“5-3-1”評分，依據(jù)二八法則，選定要因有：(1)未掌握藥品說明書內(nèi)容；(2)審方系統(tǒng)軟件不完善；(3)學(xué)習(xí)機(jī)會少，培訓(xùn)少，知識不全面；(4)與醫(yī)生缺乏有效溝通；(5)與臨床藥師配合不佳。

2 改進(jìn)實(shí)踐

針對要因，PIVAS全員利用頭腦風(fēng)暴法提出改進(jìn)對策并制定對策實(shí)施計(jì)劃(表1)，按照對策實(shí)施計(jì)劃逐一改進(jìn)。

表1 PIVAS前置審方存在問題的對策實(shí)施計(jì)劃

2.1 編訂審方指南

PIVAS組織經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師，收集并整理日常審方中容易出現(xiàn)差錯處方、不合理處方、審方藥師與醫(yī)護(hù)溝通記錄等資料，參考最新版藥品說明書、國際國內(nèi)權(quán)威指南、《臨床靜脈用藥集中調(diào)配技術(shù)》及《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》等，編訂《靜配中心審方指南》。該指南全面總結(jié)了PIVAS中178種藥物的相關(guān)資料，為藥師審方工作提供了依據(jù)。

2.2 引進(jìn)智能化審方系統(tǒng)

針對原審方系統(tǒng)智能化程度不高和頻繁出現(xiàn)無效警示以及人工審方易漏審、審核不全面等問題，PIVAS引入智能化審方系統(tǒng)——“藥師審方干預(yù)系統(tǒng)”。新審方系統(tǒng)具備較全面的醫(yī)藥知識庫，審方藥師可自行屏蔽或新增用藥規(guī)則，從而降低無效警示發(fā)生率，使審核結(jié)果更符合臨床實(shí)際。同時(shí)，該系統(tǒng)集成處方信息、患者信息，便于審方藥師查閱。

2.3 積極拓展藥師知識儲備

鼓勵藥師踴躍參加醫(yī)院、藥學(xué)部組織的專題學(xué)術(shù)會議。針對易出錯藥品制定培訓(xùn)計(jì)劃，PIVAS每兩周舉辦1次藥品說明書培訓(xùn)，將藥品的適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等以PPT形式呈現(xiàn)。藥品說明書是審方藥師審核醫(yī)囑的重要依據(jù)。每月定期邀請臨床藥師或醫(yī)師對審方藥師進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，傳授疾病治療、臨床實(shí)踐等知識，豐富其臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。由專人負(fù)責(zé)定期收集PIVAS用藥循證評價(jià)，及時(shí)更新藥師知識體系，盡可能實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”“藥”知識同步共進(jìn)[7]。

2.4 構(gòu)建以藥師為主體的SBAR溝通模式

采用SBAR溝通模式[8]與臨床醫(yī)生溝通。現(xiàn)狀(Situation，S)：患者一般信息，包括床號、姓名、醫(yī)囑存在問題；背景(Background，B)：對不合理醫(yī)囑進(jìn)行分類，如藥品溶劑錯誤、超濃度等；評估(Assessment，A)：問題醫(yī)囑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；建議(Recommendation，R)：按照藥品說明書及相關(guān)資料修改問題醫(yī)囑。盡量做到及時(shí)、有效溝通，若臨床醫(yī)生不予采納審方藥師建議，保持禮貌態(tài)度，請藥療護(hù)士和臨床藥師介入?yún)f(xié)調(diào)。若臨床醫(yī)生堅(jiān)持使用問題醫(yī)囑，需由本人說明詳細(xì)用藥理由，并和科主任雙簽字確認(rèn)；同時(shí)，PIVAS將藥品打包發(fā)出，做好詳細(xì)記錄，及時(shí)提交給藥學(xué)部及醫(yī)務(wù)處。定期召開藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議，審議處方用藥是否屬于合理的超說明書用藥，如果合理則按流程審批后限于本專業(yè)用藥，如果不合理則PIVAS拒絕調(diào)配。圖1為PIVAS不合理醫(yī)囑干預(yù)流程。

圖1 PIVAS不合理醫(yī)囑干預(yù)流程

2.5 多措并舉促進(jìn)合理用藥

配備臨床藥師，輔助參與PIVAS處方審核。月末匯總各科室不合理用藥及藥品品種不合理使用情況，交與臨床藥學(xué)組。由臨床藥師將不合理處方納入合理用藥點(diǎn)評，在合理用藥月報(bào)和醫(yī)務(wù)月報(bào)上進(jìn)行通報(bào)，并落實(shí)處罰。分管責(zé)任臨床藥師根據(jù)不合理用藥信息，及時(shí)對相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，提高干預(yù)效果。

3 效果

數(shù)據(jù)顯示，該院2020年1月-9月處方漏審率、處方誤判率、不合理處方率均較2019年1月-9月明顯降低，分別同比下降50.72%、88.89%、54.41%，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 改善前后PIVAS前置審方處方漏審率、誤判率、不合理處方率比較

4 討論

有文獻(xiàn)[9]表明，76.44%的用藥錯誤是藥師在審方環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)和攔截的。國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》明確了“藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人”[10]。查閱文獻(xiàn)[11-12]發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院推行了符合自身特色的PIVAS審方模式且效果良好。但由于醫(yī)院環(huán)境、文化等限制，其改進(jìn)措施往往不宜在其他醫(yī)院推廣。本研究編訂了《靜配中心審方指南》，一方面是藥師審方同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的保障，另一方面簡單易行且具有推廣價(jià)值。同時(shí)，本研究采用SBAR溝通模式，得到了臨床醫(yī)生認(rèn)可。智能化審方系統(tǒng)的引入，提高了審方效率及準(zhǔn)確率，進(jìn)一步保證了患者用藥安全。

實(shí)踐證明，引入PDCA循環(huán)，從明確問題到計(jì)劃執(zhí)行再到解決問題[13]，可使PIVAS處方前置審核工作逐漸標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，審方藥師審方能力和效率顯著提高，一定程度上提升了臨床藥物治療水平，保障了患者用藥安全。但也存在一定問題有待完善，如：智能化審方系統(tǒng)還不能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥監(jiān)測，需要藥師團(tuán)隊(duì)聯(lián)合信息工程師不斷優(yōu)化，提升智能化水平，持續(xù)改進(jìn)處方前置審核工作，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥；日常工作中，PIVAS審方藥師也應(yīng)緊跟醫(yī)改步伐，深入臨床，與醫(yī)務(wù)人員充分交流并相互學(xué)習(xí)，明確團(tuán)隊(duì)內(nèi)角色關(guān)系與職責(zé)分工，努力提高自身藥學(xué)服務(wù)能力和水平，促進(jìn)臨床合理用藥[14]。