骶神經(jīng)磁刺激與生物反饋聯(lián)合治療女性產(chǎn)后性交痛的臨床療效分析

欒濛，程大麗

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004）

女性性功能障礙（female sexual dysfunction，F(xiàn)SD）是與性喚起、性疼痛、性欲和（或）性高潮障礙相關(guān)的疾病。其中，性交痛是所有年齡段FSD患者的常見(jiàn)癥狀，可能包括會(huì)陰部疼痛、深部疼痛或骨盆肌肉緊張。近年來(lái)，有關(guān)FSD的醫(yī)學(xué)評(píng)估和管理方面的研究［1］取得了一定的進(jìn)展。國(guó)外研究［2］發(fā)現(xiàn)，66.4%的女性在妊娠期至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)有性生活史，其中49.3%存在產(chǎn)后FSD。研究［3-4］發(fā)現(xiàn)，磁刺激可刺激骶神經(jīng)和盆底肌肉，調(diào)節(jié)盆底神經(jīng)反射，改善盆底肌松弛，有助于產(chǎn)婦的產(chǎn)后康復(fù)。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦科盆底疾病診治中心對(duì)21例產(chǎn)后性交痛患者進(jìn)行骶神經(jīng)磁刺激與生物反饋聯(lián)合治療，取得了滿意的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月至2022年1月就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦科盆底疾病診治中心的產(chǎn)后性交痛患者50例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁プ阍律a(chǎn)；產(chǎn)后血性惡露期結(jié)束；產(chǎn)程順利（無(wú)助產(chǎn)器械）；認(rèn)知能力正常，意識(shí)清楚；僅產(chǎn)后出現(xiàn)性交疼痛為主的FSD（產(chǎn)前無(wú)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有泌尿系統(tǒng)感染，陰道炎癥，高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及心律失常等慢性疾??；安裝有心臟起搏器或盆腔金屬內(nèi)置物。本研究獲得中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意并簽署知情同意書(shū)。

根據(jù)治療方式不同，將患者分為對(duì)照組（n=29）和研究組（n=21）。對(duì)照組年齡20～41歲，平均（29.75±5.33）歲；產(chǎn)后6～8周，平均（6.85±0.52）周；剖宮產(chǎn)13 例，經(jīng)陰式分娩16例。研究組年齡20～39 歲，平均（28.19±4.90）歲；產(chǎn)后6～8 周，平均（6.90±0.58）周；剖宮產(chǎn)10例，經(jīng)陰式分娩11例。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用盆底肌鍛煉行盆底功能康復(fù)治療?；颊弑３制脚P位，吸氣時(shí)盡力收縮肛門并持續(xù)3～5 s，緩慢放松3～5 s，逐漸延長(zhǎng)收縮持續(xù)時(shí)間至8～10 s/次，避免腹部肌肉參與，10～15 min/d。

研究組采用磁刺激與生物反饋盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合康復(fù)治療。在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，患者以盆底肌最放松的屈髖動(dòng)作體位（類似膀胱截石位）坐于磁刺激儀（OSF-50，武漢奧賽福醫(yī)療科技有限公司）的磁椅上，以1 Hz刺激頻率刺激S2～4骶神經(jīng)，20 min/次，1次/d，連續(xù)12～15 d。治療后期進(jìn)行生物反饋盆底肌肉訓(xùn)練，包括一類纖維訓(xùn)練、二類纖維訓(xùn)練和綜合訓(xùn)練，每次持續(xù)15 min，1次/3～4 d。

持續(xù)15 d為1個(gè)療程，2組患者均行2個(gè)療程的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 盆底肌力測(cè)試：根據(jù)國(guó)際通用的會(huì)陰肌力測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)（GRRUG方法）［5］對(duì)盆底肌力進(jìn)行分級(jí)評(píng)定。0 級(jí)，盆底肌肉收縮持續(xù)0 s；Ⅰ級(jí)，盆底肌肉收縮持續(xù)1 s；Ⅱ級(jí)，盆底肌肉收縮持續(xù)2 s；Ⅲ級(jí)，盆底肌肉收縮持續(xù)3 s，且無(wú)對(duì)抗；Ⅳ級(jí)，盆底肌肉收縮持續(xù)4 s，且存在輕微對(duì)抗；Ⅴ級(jí)，盆底肌肉收縮持續(xù)≥5 s，且存在持續(xù)性對(duì)抗。盆底肌力＜Ⅲ級(jí)為盆底功能障礙。

1.3.2 性功能評(píng)分：每位患者在治療前后均需填寫女性性功能量表（female sexual function index，F(xiàn)SFI）問(wèn)卷。量表涵蓋陰道潤(rùn)滑程度、性欲望程度、性喚起、性交痛、性高潮及性滿意6項(xiàng)內(nèi)容。性喚起困難、性欲低下，單項(xiàng)評(píng)分＜3.6 分；陰道潤(rùn)滑困難，單項(xiàng)評(píng)分＜3.9 分；性高潮障礙，單項(xiàng)評(píng)分＜4.0 分；性交痛，單項(xiàng)評(píng)分＜4.4 分?？偡止灿?jì)36 分，得分越高，性功能越佳，總分≥25分提示無(wú)性功能障礙［6］。

1.3.3 盆底肌電測(cè)定：采用南京麥瀾德盆底肌電生物反饋儀行快?。á蝾惱w維）評(píng)估、慢?。á耦惱w維）評(píng)估、耐力測(cè)試、前靜息肌電值及后靜息肌電值測(cè)定，并統(tǒng)計(jì)檢測(cè)結(jié)果正常的患者數(shù)量及所占比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 盆底肌力比較

治療前，2組患者盆底肌力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，研究組盆底肌力≥Ⅲ級(jí)者所占比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后2組盆底肌力比較 ［n（%）］

2.2 FSFI評(píng)分比較

2組患者治療前FSFI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；研究組患者治療后FSFI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后2組FSFI評(píng)分比較（xˉ±s）

2.3 盆底肌電比較

2組治療前盆底肌電值正常者比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后研究組前靜息肌電值、快肌（Ⅱ類纖維）評(píng)估、慢?。↖類纖維）評(píng)估、耐力測(cè)試、后靜息肌電值檢測(cè)結(jié)果正常者比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前后2組盆底肌電值正?；颊邩?gòu)成比比較［n（%）］

3 討論

FSD是指由心理或器質(zhì)性原因引起女性于性反應(yīng)周期的1個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)中產(chǎn)生障礙及性交疼痛障礙，導(dǎo)致無(wú)法產(chǎn)生在滿意性交中所必需的性生理反應(yīng)和性快感［7］。在妊娠期和產(chǎn)后，女性生理、心理及其社會(huì)角色等多方面均產(chǎn)生持續(xù)變化，從而影響了女性產(chǎn)后性功能。調(diào)查顯示，女性在產(chǎn)后性功能障礙的發(fā)生概率高于妊娠前。妊娠期，隨著女性子宮的不斷增大，子宮頸與盆底的角度也逐漸增大，導(dǎo)致子宮作用于盆底組織的直接壓力增加［8］。同時(shí)，妊娠期女性雌激素和孕激素等分泌的波動(dòng)對(duì)盆底組織產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響女性性功能。陰道分娩過(guò)程中，胎頭下降擴(kuò)張陰道，對(duì)盆底肌產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，肌肉高度緊張，可造成陰部神經(jīng)及盆底肌肉、筋膜損傷［9］。近年的研究［10］認(rèn)為，性功能指標(biāo)與分娩方式之間的關(guān)系并不確切，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示產(chǎn)后性生活質(zhì)量水平與初產(chǎn)婦的分娩方式并無(wú)明顯相關(guān)性。

臨床上常見(jiàn)的產(chǎn)后性交痛的治療方式主要有陰道啞鈴、電刺激、生物反饋等。磁刺激技術(shù)是近些年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一門新型技術(shù)，最早應(yīng)用并普及于神經(jīng)腦科學(xué)領(lǐng)域［11］。該技術(shù)利用法拉第電磁感應(yīng)原理及神經(jīng)電生理學(xué)原理，以脈沖磁場(chǎng)透過(guò)肌肉骨骼刺激深部神經(jīng)，使神經(jīng)細(xì)胞膜電位發(fā)生改變，去極化產(chǎn)生感應(yīng)電流，發(fā)生相應(yīng)的神經(jīng)電生理活動(dòng)，進(jìn)而引起一系列生理生化反應(yīng)，是一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的治療方法［12］。近年來(lái)，磁刺激技術(shù)逐漸被引入盆底疾病治療領(lǐng)域，在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于盆底肌訓(xùn)練及尿失禁等盆底疾病的治療［3］。

本研究結(jié)果顯示，研究組FSD患者經(jīng)骶神經(jīng)磁刺激與生物反饋聯(lián)合治療后，盆底肌力提高，F(xiàn)SFI評(píng)分高于僅行盆底肌鍛煉的對(duì)照組患者。盆底磁刺激，尤其是重復(fù)磁刺激，不僅可在線調(diào)控神經(jīng)功能產(chǎn)生刺激感的過(guò)程，而且可明顯離線調(diào)控至刺激停止后。重復(fù)磁刺激能引起持續(xù)的電生理效應(yīng)，包括生化反應(yīng)，可在一段時(shí)間內(nèi)維持組織結(jié)構(gòu)和生理功能的改變，利用不同的刺激模式，刺激不同的神經(jīng)功能區(qū)，對(duì)刺激區(qū)域和與之相連的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)興奮性進(jìn)行調(diào)制［13］。對(duì)于產(chǎn)后性交痛患者，低頻刺激其S2～4骶神經(jīng)根，突觸前神經(jīng)元的動(dòng)作電位傳導(dǎo)至突觸末端后，N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受體開(kāi)放概率降低，Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)減少，激活磷酸化酶，底物酶去磷酸化而失活，使α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionicacid receptor，AMPA）受體內(nèi)吞，細(xì)胞膜上的AMPA受體減少，突觸產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)程抑制（long-term depression，LTD），疼痛得以緩解［14］。

產(chǎn)后性交痛的患者盆底肌力及肌電值通?？梢?jiàn)異常。盆底肌電測(cè)試中，靜息肌電值增高提示可能存在盆底肌缺血。快肌纖維的評(píng)估可反映肌力及反應(yīng)速度，肌力不足容易引發(fā)性交體驗(yàn)下降。而生物反饋盆底肌訓(xùn)練是一種通過(guò)反饋信息指導(dǎo)患者正確進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練的有效方法。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后盆底肌力及肌電測(cè)試結(jié)果均較對(duì)照組改善。治療后期給予患者聯(lián)合生物反饋盆底肌訓(xùn)練，鍛煉盆底肌肉收縮與舒張間的協(xié)調(diào)性，有利于促進(jìn)盆底組織的血液循環(huán)，并在一定程度上能緩解妊娠分娩造成的損傷［15］。

研究［16］顯示，分娩6個(gè)月后，1/5的女性盆腹動(dòng)力不協(xié)調(diào)，而多達(dá)1/9的女性可能因性交痛而無(wú)法恢復(fù)正常的性活動(dòng)。磁刺激治療無(wú)需在陰道或肛門放置電極，減少了感染風(fēng)險(xiǎn)及不適感，是一種更加便捷和安全的治療方法，患者在除外出血風(fēng)險(xiǎn)后可盡早進(jìn)行治療。本研究顯示，骶神經(jīng)磁刺激聯(lián)合生物反饋治療產(chǎn)后性交痛為主的FSD可取得良好效果。但性交痛的病因復(fù)雜，治療需綜合考慮各方面因素，且由于暫無(wú)長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步探究。