綜合治療策略成功挽救幼兒較大塊耳郭完全性離斷1例報道

徐冬冬，黃威，郭澍

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院整形外科，沈陽 110001）

耳郭離斷相對少見，其對患者美觀和心理造成的傷害巨大，耳郭的美學亞單位繁雜而立體，故耳郭離斷的處理和修復充滿挑戰(zhàn)［1］。依據(jù)致傷原因、離斷部位和嚴重程度，耳郭離斷可分為多種類型，相應的治療措施也不盡相同，目前尚無公認的指南作為參考［2］。單純原位回植法是以復合組織移植物的形式，通過非顯微吻合血管的單純縫合方式與在體部分的耳郭組織實現(xiàn)再附著。由于血運的限制，較大塊的耳郭完全性離斷很難僅僅通過單純原位回植法獲得滿意的效果［3］，成功案例研究鮮有報道。

本研究報道1例幼兒采用綜合治療策略（單純原位回植、高壓氧及前列地爾等輔助治療）成功修復較大塊耳郭完全性離斷的診療經(jīng)過，分析總結(jié)綜合治療策略在耳郭離斷中的應用價值。

1 臨床資料

患兒，男，4歲，2019年10月21日玩鬧中摔倒后玻璃割傷致右側(cè)上1/4部分耳郭完全性離斷，傷后家屬立刻將離斷耳作冰敷處理，30 min內(nèi)于遼寧省營口市鲅魚圈區(qū)醫(yī)院行清創(chuàng)、單純原位回植術后轉(zhuǎn)至我院就診。專科查體：右耳郭離斷平面位于對耳輪上腳中份水平，回植耳大小約2.5 cm×1.2 cm，膚色蒼白、皮溫低，形態(tài)卷曲，耳輪腳根部紅腫，創(chuàng)緣對合良好。右顳部可見一長約3.0 cm創(chuàng)口，創(chuàng)緣對合良好（圖1）。

圖1 右側(cè)部分耳郭完全性離斷，單純原位回植術后15 h

經(jīng)與患者家屬充分溝通，制定全力挽救回植耳的綜合治療策略：打包縫合給予加壓包扎，48 h內(nèi)間斷冷敷（1次/20 min）；頭孢呋辛鈉（750 mg）、前列地爾（5 μg）1次/d靜脈滴注，療程7 d；高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）治 療（0.08 MPa，100%氧 氣，加 壓15 min、吸氧30 min、休息10 min后再次吸氧30 min、減壓20 min）1次/d，療程14 d；維生素C（100 mg）1次/d口服，療程1個月。術后第7天拆包見回植耳成活良好，表面皮膚呈紫紅色（圖2）。給予紅霉素眼膏外涂，術后第10天拆除縫線，患兒安全離院。術后1個月隨訪見回植耳大部分膚色基本恢復正常，少部分膚色暗沉，耳輪形態(tài)良好（圖3）；囑家屬適度按摩。

圖2 綜合治療第7天回植耳成活良好，表面皮膚呈紫紅色

圖3 綜合治療后1個月回植耳大部分膚色基本恢復正常，少部分膚色暗沉，耳輪形態(tài)良好

術后1年隨訪見回植耳膚色恢復正常，對耳輪上腳中份見寬約2 mm瘢痕，耳輪、對耳輪腳結(jié)構(gòu)立體，耳軟骨富有彈性，雙側(cè)耳郭形態(tài)基本一致，瘢痕細微（圖4）。Likert 評分［4］為4分，修復結(jié)局［2］為5級，家屬對修復效果十分滿意。

圖4 綜合治療后1年雙側(cè)耳郭形態(tài)基本一致

2 討論

總體來說，孤立的外傷性耳郭離斷并不常見，其常見的致病因素包括機動車肇事、工傷、打架、咬傷和銳器傷［2］。隨著顯微外科技術的發(fā)展，顯微吻合法已經(jīng)成為耳郭離斷的首選修復方式［5］。此外，當血管條件不適合顯微吻合時，常見的即刻修復耳郭離斷的方法包括單純原位回植法［6］，局部皮瓣、筋膜瓣法［7］，囊袋技術［8］和Baudet技術［9］等。

本例患兒屬銳器傷導致的較大塊耳郭組織的完全性離斷。傷后，家屬立即給予離斷耳冰敷處理，并于30 min內(nèi)完成了單純原位回植。從耳郭的解剖學角度分析，耳郭前方血供來自顳淺動脈，后方來自耳后動脈，二者之間的交通為耳輪拱。耳輪拱僅有窄蒂或極窄蒂與耳輪腳相連，是近全耳撕脫傷經(jīng)單純原位回植法成功修復的解剖基礎［6，10-11］。本研究患兒離斷部分的耳郭組織形態(tài)良好，因離斷平面位于耳郭上1/4，耳輪拱結(jié)構(gòu)遭到破壞，局部血管纖細，無法實現(xiàn)顯微吻合；患兒顳部存在長約3 cm的創(chuàng)口，一定程度上限制了局部皮瓣法、囊袋技術及Baudet技術的應用；結(jié)合當?shù)赜邢薜尼t(yī)療資源，在傷后較短的時間內(nèi)行單純原位回植是較好的選擇。但由于離斷部分寬度超過了0.75 cm［3］，回植耳遠端很難汲取足夠的營養(yǎng)，傷后15 h轉(zhuǎn)至本院時局部皮膚明顯蒼白?？紤]患兒年齡小，全身狀態(tài)好，血管再生能力強［12-13］，采用綜合治療策略（包括打包縫合，抗炎、HBO治療，前列地爾、維生素C等輔助治療）成功挽救了患側(cè)耳的外形，避免了遠期耳畸形帶來的巨大心理創(chuàng)傷。

結(jié)合創(chuàng)口愈合和皮片移植的病理生理過程［14］推斷，回植耳早期處于無血管狀態(tài)的血漿營養(yǎng)期，傷后48 h內(nèi)給予間斷冰敷的目的在于盡量減少氧耗與代謝，為后續(xù)血管的生成和新生贏得時間。適度打包縫合和加壓包扎，可以有效減輕復合組織移植物的腫脹，在物理層面上縮短遠端移植物與營養(yǎng)源的距離。HBO治療通過增加血液中游離氧分壓和增加擴散距離來改善組織氧合，對于缺血皮瓣和復合組織移植物的輔助作用得到了廣泛應用和驗證［15-16］。HBO作用主要包括：（1）促進血管形成和血管新生、減少超氧化物形成和靜脈淤血；（2）促進成纖維細胞增殖，膠原生成；（3）增加細胞內(nèi)氧含量，促進活性氧基團和活性氮基團的生成，減少缺血再灌注損傷［17］。前列地爾作為一種天然的血管擴張劑，主要用于慢性動脈閉塞癥、臟器移植術后抗栓治療和動脈導管依賴性先天性心臟病。近年來，有研究指出前列地爾可顯著縮短下肢混合型潰瘍的愈合時間［18］；預防皮瓣術后血管危象的發(fā)生，防止肢體腫脹并減輕患者疼痛［19］。早期前列地爾干預還能顯著改善深Ⅱ度燙傷大鼠創(chuàng)面微循環(huán)，減少炎癥細胞浸潤，促進新生血管形成及創(chuàng)面愈合［20］。維生素C是一種強抗氧化劑，可促進成纖維細胞增殖、遷移和膠原蛋白沉積［21］。傷后維生素C大量消耗，充足的儲備是促進創(chuàng)面愈合的重要條件。此外，維生素C還可加快血管新生的速度，改善創(chuàng)面微循環(huán)，減少氧自由基的產(chǎn)生，減輕缺血再灌注損傷，增加對感染的抵抗力［22-23］。因此，HBO等輔助治療手段主要通過減少代謝、增加氧供、促進血管生成和成纖維細胞增殖等機制發(fā)揮作用。

耳郭離斷發(fā)生率低，關于耳郭離斷修復的隨機對照試驗研究甚少，多為病例報道和綜述性研究，且采用顯微吻合血管法修復大塊耳郭離斷研究居多。POU等［24］報道了1例8歲患兒因狗咬傷致2.5 cm×2.5 cm大小的鼻尖撕脫傷，缺損涉及皮膚、軟骨和黏膜，經(jīng)單純原位回植和HBO治療后鼻尖外形基本恢復，取得了滿意的療效，這也驗證了HBO在輔助較大塊復合組織移植物成活中的積極作用。此外，KALUS等［25］報道了1例18歲女性因暴力傷害導致雙側(cè)2/3耳郭的耳郭完全性離斷，冷缺血時間長達7.5 h，術中未能找到適合顯微吻合的血管，試行單純縫合原位回植、HBO、抗炎、靜脈滴注維生素C、48 h內(nèi)間斷冰敷、外涂桿菌肽軟膏等綜合治療后雙側(cè)耳郭成活良好，形態(tài)滿意。此報道中采用的治療方案與本研究大致相同，外涂的桿菌肽軟膏與本研究采用的紅霉素眼膏作用相似，均在于保濕以利于創(chuàng)口愈合［26］。此研究中更大塊的離斷耳的成活，進一步肯定了綜合治療策略的積極作用。結(jié)合本研究綜合治療策略成功修復較大塊耳郭完全性離斷的經(jīng)驗，認為在適當情況下，當離斷耳的血管條件不適宜顯微吻合或救治中心不具備顯微吻合技術時，以單純原位回植和HBO為中心的綜合治療策略是較為理想的即刻修復方式，相比局部皮瓣法、局部筋膜瓣法和囊袋技術而言，即便修復失敗，也不影響遠期修復時的手術設計，能夠為耳再造留有余地。

綜上所述，HBO、前列地爾等輔助治療在一定程度上打破了復合組織移植物在尺寸上的傳統(tǒng)限制，對部分耳郭完全性離斷的修復有積極作用；較大塊耳郭完全性離斷可在及時清創(chuàng)、單純原位回植、HBO、前列地爾、補充維生素C等綜合治療策略下獲滿意療效，其應用前景可觀，值得參考和進一步研究論證。