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      早期復(fù)極綜合征相關(guān)心室顫動一例

      2022-07-02 10:35:48孫延黃周紅娜
      中國循環(huán)雜志 2022年6期
      關(guān)鍵詞:切跡心外膜外膜

      孫延黃,周紅娜

      1 臨床資料

      患者男性,30 歲,既往體健,無心原性猝死(SCD)家族史,因“發(fā)作性意識不清4 h”入院?;颊?于2020 年5 月26 日 晨7:30左右刷牙時突發(fā)意識不清,伴肢體抽搐,持續(xù)約5 min 轉(zhuǎn)醒,至當?shù)蒯t(yī)院查心電圖提示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6導(dǎo) 聯(lián)J 點抬高伴ST 段弓背向下抬高(圖1),后患者于急診科再次突發(fā)意識喪失,除顫儀提示心室顫動,給予電除顫恢復(fù)竇性心律,復(fù)查心電圖可見成對室性早搏(圖2)。患者發(fā)病當日轉(zhuǎn)至我院,復(fù)查心電圖提示心率增快后J 波消失,行急診冠狀動脈造影示冠狀動脈未見異常。術(shù)后入冠心病重癥監(jiān)護病房(CCU)。入院查體:體溫37.1℃,脈搏74次/min,呼吸18 次/min,血壓130/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清,略煩躁,反應(yīng)遲鈍,余查體無陽性發(fā)現(xiàn)。彩色多普勒超聲心動圖及顱腦CT檢查未見異常;血常規(guī)、D-二聚體、生化檢驗未見明顯異常。住院期間復(fù)查心電圖仍提示早期復(fù)極,建議行埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)預(yù)防SCD,患者因醫(yī)保問題于醫(yī)保所在地醫(yī)院行ICD 植入術(shù)。

      圖1 患者2020 年5 月26 日入院時心電圖

      圖2 患者心室顫動除顫后復(fù)查心電圖可見成對室性早搏

      2 討論

      早期復(fù)極綜合征(ERS)與Brugada綜合征(BRS)統(tǒng)稱為J 波綜合征,前者在過去被認為是良性病變,而近年來隨著對ERS 研究及認識的逐漸加深,這一觀念也隨之改變。2015 年J 波綜合征專家上海共識將J 波心電圖的早期復(fù)極改變定義為顯著的J 波或J點 抬高,或者QRS 終末部分有切跡或頓挫,可伴有、也可不伴ST 段的抬高[1]。在排除其他常見可能引起惡性心律失常的因素,根據(jù)共識評分標準,本例患者評分大于5 分,可基本確診ERS。Antzelevitch 等[2]根據(jù) J 波在心電圖出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)將早期復(fù)極分成3 型(1 型:Ⅰ、V4~V6導(dǎo)聯(lián);2 型:Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián);3 型:Ⅰ、V4~V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)),并提出三種類型中3 型風險最高且可能發(fā)生電風暴。該例患者心電圖為典型3 型早期復(fù)極,且心率增快后J 波消失亦支持早期復(fù)極,因未能記錄到心室顫動發(fā)作前及發(fā)作時心電圖,不能完全排除由冠狀動脈痙攣導(dǎo)致的心室顫動,但該例患者兩次暈厥發(fā)作前均無胸悶、胸痛,且無冠心病危險因素,住院期間心電圖未見心肌缺血相關(guān)的ST-T 動態(tài)變化,因此考慮心室顫動發(fā)作與早期復(fù)極相關(guān)。

      目前認為體表心電圖上的J 波是由瞬時外向鉀離子流(Ito)介導(dǎo)的動作電位切跡產(chǎn)生的。Antzelevitch 等[3]于1991 年從理論上推測J 波的形成電位,通過觀察心肌細胞動作電位與跨室壁心電圖的相關(guān)性結(jié)果,發(fā)現(xiàn)J 波和心外膜復(fù)極1 位相的切跡同步出現(xiàn),將灌流液溫度降低時,心電圖的J波隨著外膜層切跡的突出而明顯增大,表明外膜層與中、內(nèi)層心肌細胞在1 位相的動作電位差是J 波形成的電生理基礎(chǔ);在應(yīng)用Ito通道阻滯劑后,J 波和外膜心肌切跡同時減小,表明J 波的離子流基礎(chǔ)是Ito,尤其是外膜的Ito。而Yan 等[4]研究發(fā)現(xiàn),J波患者發(fā)生惡性心律失常的主要電生理基礎(chǔ)為2 相折返,當心外膜復(fù)極電流增強時,心外膜出現(xiàn)非均一性復(fù)極,一部分細胞動作電位時程穹頂會導(dǎo)致另一部分已經(jīng)丟失穹頂?shù)募毎a(chǎn)生新的動作電位,即發(fā)生二相折返,進而導(dǎo)致惡性心律失常發(fā)生。英國一項調(diào)查[5]發(fā)現(xiàn),如果父母中一方或雙方心電圖呈早期復(fù)極表現(xiàn),其后代早期復(fù)極的發(fā)生率是父母無早期復(fù)極人群的2.5 倍。目前已發(fā)現(xiàn)有6 種突變的基因與ERS 相關(guān)[6],因此,對于ERS 患者,應(yīng)注意詢問有無暈厥史、猝死家族史或室性心律失常病史。

      治療ERS 的目的在于預(yù)防惡性心律失常及猝死的發(fā)生,治療方法主要有藥物治療和ICD 植入。Ha?ssaguerre 等[7]等研究發(fā)現(xiàn),對特發(fā)性心室顫動伴下側(cè)壁早期復(fù)極者,急性期應(yīng)用異丙腎上腺素,慢性期應(yīng)用奎尼丁能有效控制ERS 相關(guān)的心室顫動發(fā)作,而β 受體阻滯劑、利多卡因、美西律、維拉帕米均無效。ICD 是目前唯一可有效預(yù)防ERS 高危患者SCD 的治療措施,但需注意運動量大的年輕患者更易發(fā)生不適當放電及導(dǎo)線故障等并發(fā)癥[1]。

      利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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