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    診室自助電子血壓計(jì)測量在高血壓診斷及療效評(píng)估中的價(jià)值

    2022-07-02 10:35:42黃海泉郭慶輝林軍雄林金秀
    中國循環(huán)雜志 2022年6期
    關(guān)鍵詞:測血壓診室測量方法

    黃海泉,郭慶輝,林軍雄,林金秀

    高血壓是眾多心腦血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,明確診斷和有效治療高血壓能顯著降低心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1],而高血壓的診斷和治療取決于準(zhǔn)確的血壓評(píng)估。在傳統(tǒng)診室環(huán)境中進(jìn)行的診室血壓測量(office blood pressure measurement,OBPM)存在白大衣效應(yīng)及漏診隱匿性高血壓的現(xiàn)象[2]。雖然家庭血壓測量(home blood pressure measurement,HBPM)和24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)等診室外血壓測量在預(yù)測心血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于OBPM,但這些方法耗時(shí)長、成本高,未能常規(guī)應(yīng)用。為解決OBPM 的局限性、減少白大衣效應(yīng)的影響,一種新的OBPM 方法——診室自助電子血壓計(jì)測量(selfinitiated office blood pressure measurement,SOBPM)應(yīng)運(yùn)而生,即讓患者獨(dú)自在診室中安靜休息后用全自動(dòng)電子血壓計(jì)測量多次血壓,取其平均值[3]。

    一些研究表明,使用電子血壓計(jì)進(jìn)行SOBPM測得的血壓與白天ABPM 血壓均值的相關(guān)性明顯優(yōu)于診室血壓,能減少白大衣效應(yīng),且對(duì)靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測能力與動(dòng)態(tài)血壓相似[4-6]。盡管SOBPM在一些國家的血壓測量指南中已得到一定推薦,但也有學(xué)者對(duì)其持懷疑態(tài)度。Al-Karkhi 等[7]的研究表明,SOBPM 與OBPM 所測血壓無明顯差別;另有研究表明,SOBPM 所測血壓低估了白天的動(dòng)態(tài)血壓[8-9]。關(guān)于SOBPM 是否可以替代HBPM 或ABPM,還是其僅為自動(dòng)化設(shè)備測量診室血壓的另一種形式,目前尚不清楚。

    目前國內(nèi)在SOBPM 方面的研究甚少,本研究使用該測量原理,讓患者獨(dú)自在診室中安靜休息后使用歐姆龍HEM-7200 上臂式電子血壓計(jì)(日本)測量3 次并取平均值,記錄血壓及心率數(shù)值,并與同步進(jìn)行的OBPM、HBPM 以及ABPM 所測血壓進(jìn)行比較,分析4 種血壓測量值與左心室質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性,探討SOBPM 能否消除白大衣效應(yīng)以及其在高血壓診斷和降壓療效評(píng)估中的價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    本研究為單中心橫斷面研究,連續(xù)入選2019年8 月至2021 年2 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科門診就診的169 例高血壓患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)診室血壓符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[10]定義的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),或已確診高血壓、目前正使用降壓藥物;(2)近4 周未調(diào)整過降壓方案;(3)年齡>18 周歲;(4)擬行ABPM。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)明確有繼發(fā)性高血壓、心律失常、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)以上、嚴(yán)重肝腎功能不全、腦卒中急性期(6 個(gè)月內(nèi))、炎癥性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、肺原性心臟病、有自行更改治療方案史的患者;(2)未能如期(1 周內(nèi))完成4 種血壓測量(OBPM、SOBPM、HBPM、ABPM);(3)在研究過程中改變降壓方案或未規(guī)律治療。本研究獲得福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):閩醫(yī)大附一倫理醫(yī)研[2019]259號(hào)),且在入選患者之前獲得其授權(quán)同意使用和(或)透露個(gè)人和(或)健康數(shù)據(jù),并簽署知情同意書。

    1.2 資料收集

    收集患者的臨床資料,包括:(1)一般資料:性別、年齡、身高、體重、降壓方案、高血壓病程、吸煙史、飲酒史、早發(fā)高血壓家族史、糖尿病病史、高脂血癥病史;(2)彩色超聲心動(dòng)圖指標(biāo):左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT),使用 Devereux 校正公式[11]計(jì)算左心室質(zhì)量(LVM),并根據(jù)體表面積(BSA)[12]計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。

    LVM(g)=0.8×1.04[(LVEDD+IVST+LVPWT)3-(LVEDD)3]+0.6;男 性BSA(m2)=0.0057× 身高(cm)+0.0121×體重(kg)+0.0882;女性BSA(m2)=0.0073×身高(cm)+0.0127×體重(kg)-0.2106;LVMI(g/m2)=LVM/BSA。

    1.3 血壓測量

    參照《中國血壓測量指南》[13]以及《2019 中國家庭血壓監(jiān)測指南》[14]對(duì)所有患者進(jìn)行血壓測量及宣教。在進(jìn)行4 種血壓測量前,先測量雙側(cè)上臂血壓,以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測量的上臂,依次進(jìn)行OBPM、SOBPM、HBPM,并在HBPM 完成 1 周內(nèi)進(jìn)行1 次24 小時(shí)ABPM。

    (1)OBPM:在安靜、溫度適宜的診室中,患者坐在有靠背的椅子上休息5 min 后,醫(yī)務(wù)人員使用經(jīng)美國醫(yī)療儀器促進(jìn)協(xié)會(huì)(AAMI)認(rèn)證的歐姆龍HEM-7200 上臂式電子血壓計(jì)為患者連續(xù)測量坐位肱動(dòng)脈血壓3 次,每次間隔1 min,取3 次讀數(shù)的平均值[13]。

    (2)SOBPM:使用歐姆龍HEM-7200 上臂式電子血壓計(jì),開始測量前,工作人員指導(dǎo)患者測量1次血壓,證實(shí)各種情況正常后離開,然后讓患者獨(dú)自在診室休息5 min 后連續(xù)測量坐位肱動(dòng)脈血壓3次,每次間隔1 min,取3 次讀數(shù)的平均值[15]。

    (3)HBPM:借1 臺(tái)歐姆龍HEM-7200 上臂式電子血壓計(jì)給患者,每天早晨(在起床后1 h 內(nèi)、服降壓藥前、早餐前、劇烈活動(dòng)前進(jìn)行)和晚上(在晚飯后、上床睡覺前進(jìn)行)各測量坐位肱動(dòng)脈血壓3 次,每次間隔1 min,連續(xù)測量7 d,取后6 天的血壓平均值[14]。

    (4)ABPM:采用IEM Mobil-o-graph NG 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀(德國),每30 min 測量一次,有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到總監(jiān)測次數(shù)的70%以上,計(jì)算白天血壓的讀數(shù)≥20 個(gè),計(jì)算夜間血壓的讀數(shù)≥7 個(gè)[13]。以08:00~22:00 為白天時(shí)間。

    1.4 相關(guān)定義

    該研究診斷血壓升高的標(biāo)準(zhǔn)為:SOBPM 值≥135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);OBPM 值≥140/90 mmHg;HBPM 均值≥135/85 mmHg;白天ABPM(d-ABPM)均值≥135/85 mmHg;夜間ABPM均值≥120/70 mmHg;全天ABPM 均值≥130/80 mmHg[10,15]。

    白大衣效應(yīng):OBPM 值或SOBPM 值與d-ABPM均值的差值;白大衣高血壓:OBPM 值或SOBPM 值升高,d-ABPM 均值和HBPM 均值均正常;隱匿性高血壓:OBPM 值或SOBPM 值正常,d-ABPM 均值或HBPM 均值升高;單純夜間高血壓:d-ABPM 均值及全天ABPM 均值正常,夜間ABPM 均值升高。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,GraphPad Prism 8.0 作圖,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(P25,P75)表示;計(jì)數(shù)資料以例(百分比)表示。用重復(fù)測量方差分析比較不同血壓測量方法所測血壓和心率,組間兩兩比較采用LSD 法;率的比較采用卡方檢驗(yàn),使用Pearson 相關(guān)分析比較不同血壓測量方法與LVMI 的相關(guān)性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者的基線臨床資料

    在169 例患者中,排除51 例(10 例未完成HBPM 和ABPM,36 例未完 成HBPM,5 例未完成ABPM),最終分析納入118 例,其中女性63 例(53.4%),平均年齡(56.1±12.8)歲,使用降壓藥物者73 例(61.9%),其余基線臨床資料見表1。

    表1 118 例患者的基線臨床資料

    2.2 4 種測量方法所測血壓和心率比較

    118 例患者中SOBPM、OBPM、HBPM、d-ABPM所測平均收縮壓/舒張壓分別為(139.97±13.64)/(82.93±10.10)mmHg、(145.90±14.52)/(85.29±10.04)mmHg、(129.85±10.73)/(8 1.5 4±9.2 5)m m H g、(1 2 8.6 5±1 3.4 4)/(80.52±10.42)mmHg,平均心率分別為(74.92±11.17)次/min、(74.88±11.66)次/min、(70.48±9.67)次/min、(72.55±9.49)次/min。4 種測量方法所測收縮壓、舒張壓、心率間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F 分別為106.381、15.799、15.382,P均<0.001)。

    對(duì)4 種測量方法所測血壓進(jìn)行成對(duì)比較(表2),其 中SOBPM 值 較OBPM 值 低5.93/2.36 mmHg,較d-ABPM 均值和HBPM 值分別高11.32/2.41 mmHg 和10.13 mmHg(收縮壓);OBPM值較HBPM 值和d-ABPM 均值分別高16.06/3.75 mmHg 和17.25/4.77 mmHg;上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。SOBPM 與HBPM 所測舒張壓間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.834,P=0.070),HBPM與d-ABPM 所測收縮壓及舒張壓間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為t=1.469,P=0.144;t=1.567,P=0.119)。在心率方面,SOBPM 與OBPM 所測值間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.064,P=0.945),較HBPM、d-ABPM 所測值則分別高4.44 次/min(P<0.001)和2.36 次/min(P=0.003);OBPM 所測值較HBPM、d-ABPM 分別高4.40 次/min(P<0.001)和2.33 次/min(P=0.009);HBPM 所測值較d-ABPM低2.07 次/min(P<0.001)。

    表2 4 種測量方法所測血壓和心率的成對(duì)比較

    2.3 4 種血壓測量方法在評(píng)估血壓控制情況時(shí)的一致性比較

    118 例患者中,SOBPM、HBPM、d-ABPM 提示血壓升高(≥135/85 mmHg)的患者分別有86 例(72.9%)、57 例(48.3%)、47 例(39.8%),OBPM提示血壓升高(≥140/90 mmHg )的患者有81 例(68.6%);使用SOBPM、OBPM、HBPM 評(píng)估血壓控制情況并與d-ABPM 比較一致性的患者分別有65例(55.1%)、66 例(55.9%)、94 例(79.7%)。在與d-ABPM 評(píng)估血壓控制情況的一致率上,HBPM 高于SOBPM(χ2=16.21,P<0.001)和OBPM(χ2=15.22,P<0.001),SOBPM 與OBPM 間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.02,P=0.896),見圖1。

    圖1 118 例患者中其他3 種血壓測量方法與d-ABPM 評(píng)估血壓控制情況的一致性比較

    ABPM 顯示,單純夜間高血壓患者有24 例(20.3%)。當(dāng)以HBPM 值及d-ABPM 均值均正常作為血壓正常的參照標(biāo)準(zhǔn)時(shí),SOBPM 與OBPM 診斷血壓升高的患者中白大衣高血壓患者比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[34.9%(30/86)vs.37.0%(30/81),χ2=0.084,P=0.772];以HBPM 值或d-ABPM 均值升高為血壓升高的參照標(biāo)準(zhǔn)時(shí),SOBPM 與OBPM診斷血壓正常的患者中隱匿性高血壓患者比例的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25.0%(8/32)vs.35.1%(13/37),χ2=0.833,P=0.362]。

    2.4 4 種測量方法所測血壓與左心室質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性(表3)

    表3 4 種測量方法所測血壓與左心室質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性

    在118 例患者中,86 例(72.9%)接受彩色超聲心動(dòng)圖檢查。Pearson 分析顯示,SOBPM 與OBPM所測收縮壓與左心室質(zhì)量指數(shù)均無顯著相關(guān)性(P均>0.05),而HBPM 及d-ABPM 所測收縮壓與左心室質(zhì)量指數(shù)呈弱正相關(guān)(r分別為0.239 和0.296,P均<0.05)。除d-ABPM 所測舒張壓與左心室質(zhì)量指數(shù)呈弱正相關(guān)外(r=0.286,P=0.008),其余3 種測量方法所測舒張壓與左心室質(zhì)量指數(shù)均無顯著相關(guān)性(P均>0.05)。

    3 討論

    自SPRINT 研究發(fā)表后,SOBPM 逐漸受到重視。本研究發(fā)現(xiàn),SOBPM 所測血壓值高于d-ABPM均值及HBPM 值,但低于OBPM 值,SOBPM 的白大衣效應(yīng)為11.50/2.33 mmHg,比OBPM 低5.93/2.36 mmHg;SOBPM 及OBPM 所測心率[分別為(74.92±11.17)次/min 和(74.88±11.66)次/min]均高于d-ABPM 所測值[(72.55±9.49 次/min)],而SOBPM 與OBPM 所測心率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    本研究在一定程度上說明,SOBPM 僅能減弱部分白大衣效應(yīng),同時(shí)不能減弱白大衣效應(yīng)對(duì)心率的影響。Bauer 等[16]的研究表明,醫(yī)生在場可能不會(huì)顯著影響血壓水平,因?yàn)榘状笠滦?yīng)在很大程度上歸因于醫(yī)院環(huán)境,而不是醫(yī)生在場與否;另外,Adiyaman 等[17]開展的一項(xiàng)研究評(píng)估醫(yī)院環(huán)境與醫(yī)生在白大衣效應(yīng)中所起的作用強(qiáng)度,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境效應(yīng)大于醫(yī)生效應(yīng)。由于SOBPM 是在診室環(huán)境中測量的,與在家放松的狀態(tài)截然不同,這種情況下血壓的下降有可能僅僅消除了醫(yī)務(wù)人員在場交談的影響,而“診所效應(yīng)”仍然存在。因此,SOBPM 可能只是一種自動(dòng)化設(shè)備在診室環(huán)境下測量血壓的另一種方式,其本質(zhì)上可能仍是診室血壓,這可能是SOBPM 不能減弱白大衣效應(yīng)對(duì)心率的影響以及不能完全消除白大衣效應(yīng)的原因。

    本研究將4 種血壓測量方法所測血壓進(jìn)行對(duì)比,其中HBPM 值與d-ABPM 均值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;當(dāng)以d-ABPM 為金標(biāo)準(zhǔn)時(shí),HBPM 診斷血壓升高的準(zhǔn)確率為79.7%,高于SOBPM(55.1%)及OBPM(55.9%),而SOBPM 與OBPM 在診斷血壓升高的準(zhǔn)確率以及白大衣高血壓、隱匿性高血壓的占比上,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外,SOBPM值及OBPM 值與左心室質(zhì)量指數(shù)均無顯著相關(guān)性,HBPM 僅收縮壓與左心室質(zhì)量指數(shù)存在弱的正相關(guān),而d-ABPM 所測收縮壓及舒張壓均與左心室質(zhì)量指數(shù)呈正相關(guān)。因此,SOBPM 與OBPM 在評(píng)估血壓控制情況方面的價(jià)值相當(dāng),均不如HBPM。由于SOBPM、OBPM 診斷高血壓的界值不同,OBPM 是140/90 mmHg,而SOBPM 的界值是135/85 mmHg,兩者的診斷差值與SOBPM 所帶來的白大衣效應(yīng)降低值相當(dāng),因此SOBPM 并未能提高診室環(huán)境下血壓測量的價(jià)值,而HBPM 的價(jià)值高于在診室環(huán)境下的血壓測量,因此當(dāng)臨床無法進(jìn)行ABPM 時(shí),建議通過HBPM 來獲得日常血壓值。

    目前,多項(xiàng)國內(nèi)外指南均推薦采用ABPM 來診斷高血壓[18]。盡管本研究顯示SOBPM 可以削弱部分白大衣效應(yīng),然而Culleton 等[9]的研究表明,在高血壓診斷上,SOBPM 與ABPM 的符合率僅48%,Lamarre-Cliché 等[8]的研究中SOBPM 和ABPM 的診斷一致性κ 系數(shù)為0.265,這些結(jié)果均在一定程度上提示SOBPM 與ABPM 相比仍有很大的不同,且SOBPM 并不能同ABPM 一樣與左心室質(zhì)量指數(shù)具有良好的相關(guān)性。因此,SOBPM 并不能替代HBPM 或ABPM。由此可見,在臨床環(huán)境中改進(jìn)的血壓測量方法不太可能完全消除白大衣效應(yīng)的混雜影響,而只能削弱部分白大衣效應(yīng)。

    本研究的局限性包括:本研究為單中心橫斷面研究,樣本量較小,未對(duì)OBPM 及SOBPM 的測量順序進(jìn)行隨機(jī)化,可能會(huì)因此而導(dǎo)致血壓差異偏倚。

    總之,本研究發(fā)現(xiàn),SOBPM 可在一定程度上降低但不能完全消除白大衣效應(yīng);其在高血壓診斷及療效評(píng)估方面的價(jià)值與OBPM 相當(dāng),不如HBPM 及ABPM。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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