面神經(jīng)微血管減壓術(shù)后療效評(píng)價(jià)方法的研究現(xiàn)狀

楊 慧 張 恒

四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）是以一側(cè)面部肌肉陣發(fā)性不自主快速抽搐為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)功能性疾病，其伴隨的社交及心理壓力也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）作為面肌痙攣有效、安全的外科治療手段已被廣泛報(bào)道［1-3］，是目前患者獲得治愈的最佳選擇。然而，通過(guò)對(duì)比各研究中術(shù)后療效評(píng)價(jià)方法（表1）可以看出，不同研究中對(duì)于面肌痙攣程度的評(píng)估方式各異；術(shù)后療效分級(jí)大致類似，但具體定義卻不盡相同；此外，對(duì)療效結(jié)果是否應(yīng)包含并發(fā)癥、患者滿意度等其他維度也無(wú)定論。顯然，目前在評(píng)價(jià)微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣療效方面缺乏統(tǒng)一、公認(rèn)的評(píng)價(jià)體系。這實(shí)際導(dǎo)致一些弊端，不同臨床研究結(jié)果之間不具有可比性，在參考某項(xiàng)研究結(jié)果時(shí)，尚需先考量其評(píng)價(jià)方法的科學(xué)性。本文梳理了評(píng)估面肌痙攣程度的不同方法，以及在面神經(jīng)微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用，并對(duì)如何更好地進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)價(jià)進(jìn)行了討論和建議。

表1 面神經(jīng)微血管減壓術(shù)后療效評(píng)價(jià)方法對(duì)比Table1 Comparison of postoperative efficacy evaluation methods after MVD

在進(jìn)行面肌痙攣相關(guān)治療的研究中，關(guān)于療效評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)思路是：通過(guò)長(zhǎng)期隨訪，記錄患者面肌痙攣、并發(fā)癥等術(shù)后情況，將上述結(jié)果進(jìn)行量化分級(jí)定義，最后統(tǒng)計(jì)分級(jí)結(jié)果。然而，要獲得準(zhǔn)確、客觀的評(píng)價(jià)結(jié)果存在諸多挑戰(zhàn)：面肌痙攣緩解程度如何量化？如何保證評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性？將癥狀的緩解程度作為療效評(píng)價(jià)的單一考察指標(biāo)，還是將并發(fā)癥、生活質(zhì)量、患者滿意度等共同納入療效評(píng)價(jià)體系？本文將從評(píng)價(jià)量表、并發(fā)癥和生活質(zhì)量改善、評(píng)價(jià)結(jié)果的量化分級(jí)以及其他相關(guān)問(wèn)題幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 面肌痙攣程度評(píng)價(jià)量表

面肌痙攣緩解程度無(wú)疑是MVD 術(shù)后最直接、最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。不同于血糖、血脂這類可通過(guò)特定儀器測(cè)得精確及標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)結(jié)果，面肌痙攣程度更多是依賴于檢查者觀察或患者主觀描述而獲得。因此，標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)方法顯得尤為重要，目前面肌痙攣程度常用的評(píng)價(jià)量表多是沿用眼瞼痙攣相關(guān)量表，或在其基礎(chǔ)上進(jìn)行改良。原因可能是在早期眼瞼痙攣和面肌痙攣患者常被共同納入到研究中。

1.1COHEN分級(jí)該量表是由COHEN等［9］制定的用于肉毒桿菌毒素治療眼瞼痙攣療效研究，共分為5級(jí)：0級(jí)，無(wú)痙攣；1級(jí)，外部刺激引起瞬目增多或面肌輕度顫動(dòng)；2 級(jí)，眼瞼、面肌自發(fā)輕微顫動(dòng)，無(wú)功能障礙；3級(jí)，痙攣明顯，有輕微功能障礙；4級(jí)，嚴(yán)重痙攣和功能障礙，如因不能持續(xù)睜眼而無(wú)法看書，獨(dú)立行走困難。該量表結(jié)合了痙攣強(qiáng)度及功能障礙，分級(jí)簡(jiǎn)明，也被廣泛用于面肌痙攣患者的評(píng)估［10，11］。但由于該量表未將治療干預(yù)納入分級(jí)體系，因此用于術(shù)后療效評(píng)價(jià)時(shí)，還需進(jìn)一步對(duì)術(shù)后療效分級(jí)進(jìn)行定義。

1.2 揚(yáng)科維奇評(píng)價(jià)量表［12］（Jancovic rating scale，

JRS） JRS包含痙攣嚴(yán)重程度和頻率兩個(gè)子量表，其優(yōu)勢(shì)是相對(duì)簡(jiǎn)單，適用性廣，不論患者還是醫(yī)師都能較容易和快速地進(jìn)行評(píng)估，并同時(shí)考慮了患者癥狀的波動(dòng)性。但由于含有兩個(gè)子量表，特別是對(duì)癥狀輕微的患者，其敏感性較差，如即使患者只有最輕微的痙攣癥狀時(shí)，其總分最低分也將是2 分。同時(shí)，由于該量表將除眼周痙攣外其他部位的痙攣均歸類到嚴(yán)重程度4 級(jí)，當(dāng)用于面肌痙攣患者的評(píng)估時(shí)，特別是只有輕微嘴角痙攣的患者，該表的特異性及敏感性顯然不理想。

1.3面肌痙攣評(píng)價(jià)量表目前使用較為廣泛的眼瞼痙攣相關(guān)量表在用于面肌痙攣患者評(píng)估時(shí)，特別是進(jìn)行治療前后療效對(duì)比時(shí)存在一個(gè)顯著缺陷：痙攣范圍變化的敏感性問(wèn)題，故一些專門設(shè)計(jì)用于面肌痙攣患者的評(píng)價(jià)量表被提出。TAMBASCO等［13］開發(fā)的面肌痙攣分級(jí)量表（HFS grading scale，HSGS）包含3 個(gè)評(píng)估要素：范圍、強(qiáng)度、頻率，該量表彌補(bǔ)了面肌痙攣波及范圍這一評(píng)價(jià)維度，同時(shí)該量表對(duì)每一評(píng)估要素進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化定義，避免患者主觀評(píng)價(jià)的差異性。 SMC 分級(jí)系統(tǒng)（Samsung Medical Center grading system）［14］同樣側(cè)重于對(duì)痙攣波及范圍進(jìn)行分級(jí)，也被用于面肌痙攣相關(guān)研究［15-17］。但目前對(duì)上述量表可靠性及良好相關(guān)性的研究有限，在面肌痙攣患者中的適用性尚有待進(jìn)一步證實(shí)。

1.4 面神經(jīng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Sunnybrook facial grading system，SFGS） SFGS 是由ROSS 等［18］設(shè)計(jì)的面神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，包含面部肌肉靜息狀態(tài)、自主運(yùn)動(dòng)以及聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。相關(guān)研究也證實(shí)了其可靠性［19-21］，被廣泛用于面神經(jīng)功能的評(píng)估。在面肌痙攣術(shù)后療效的研究中，可用于術(shù)后并發(fā)癥面癱的評(píng)估。

1.5 數(shù)字量化如表1 所示，不少研究采用通過(guò)患者主觀感受評(píng)分的方法進(jìn)行療效評(píng)估，即將殘留或好轉(zhuǎn)的程度用數(shù)字：0～10 或0～100%進(jìn)行量化，然后再來(lái)定義治愈、有效、失?。?-7，22］。然而，這類方法存在以下問(wèn)題：（1）單方面讓患者進(jìn)行療效評(píng)估可能受主觀性偏差影響，而其中一些因素可能存在不可控性：評(píng)價(jià)當(dāng)時(shí)患者的身體狀態(tài)、緊張程度，以及隨著時(shí)間延長(zhǎng)患者對(duì)自身基線水平出現(xiàn)記憶偏差等都可能會(huì)影響患者對(duì)療效結(jié)果的客觀判定。此外，患者對(duì)術(shù)后預(yù)期與實(shí)際結(jié)果間的差距也會(huì)影響評(píng)分，有研究顯示患者和醫(yī)生對(duì)療效的評(píng)估存在差異［4］，患者對(duì)治愈率的評(píng)估低于醫(yī)生，而并發(fā)癥發(fā)生率則高于醫(yī)生的評(píng)估；（2）對(duì)于通過(guò)評(píng)分量化后的療效分級(jí)，目前并無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)：是將緩解50%以上還是緩解75%以上定為部分緩解，多是由不同研究自行界定。故對(duì)于面肌痙攣緩解程度的評(píng)價(jià)，采用術(shù)前、術(shù)后遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)量表更為合適?；诖_切癥狀描述的評(píng)價(jià)量表，有利于排除患者及醫(yī)師主觀和外在隨機(jī)因素的影響，保證評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性及一致性。但目前使用的評(píng)價(jià)量表，用于面肌痙攣患者評(píng)價(jià)時(shí)，其特異性和敏感性仍不夠理想。

2 并發(fā)癥

永久性腦神經(jīng)缺損：面癱1%～2%，非功能性聽(tīng)力損失2%～3%，后組腦神經(jīng)功能障礙0.5%～1%。在大多數(shù)病例中，如果采用仔細(xì)的縫合技術(shù)，腦脊液漏及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率可降低到2%以下，卒中風(fēng)險(xiǎn)0.1%，病死率0.1%［23］。KONDO 等［4］認(rèn)為，由于MVD 是一種功能性神經(jīng)外科手術(shù)，令人滿意的結(jié)果應(yīng)包括癥狀的完全、永久治愈，同時(shí)沒(méi)有任何術(shù)后后遺癥，包括并發(fā)癥或癥狀復(fù)發(fā)，故提出將癥狀的緩解及并發(fā)癥的發(fā)生共同納入術(shù)后療效評(píng)分系統(tǒng)，如果患者術(shù)后痙攣癥狀完全消失，但出現(xiàn)并發(fā)癥，則療效評(píng)級(jí)將下調(diào)一級(jí)。

3 生活質(zhì)量改善及患者滿意度

臨床評(píng)價(jià)量表可提供評(píng)估結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性，但其主要缺點(diǎn)是未考慮到患者的視角。面神經(jīng)微血管減壓術(shù)作為一種功能改善性手術(shù)，治療目標(biāo)是癥狀治愈但不僅限于客觀癥狀的緩解。來(lái)自社交和心理的壓力往往是許多患者最終選擇手術(shù)的主要原因，故也有一些研究提出將生活質(zhì)量改善作為療效評(píng)價(jià)的一部分［24-25］。健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）的概念廣泛用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的評(píng)估中，HFS-30［26］及HFS-8［27］是針對(duì)面肌痙攣患者術(shù)后生活質(zhì)量開發(fā)的量表，較多應(yīng)用于MVD治療面肌痙攣患者術(shù)后生活質(zhì)量改善相關(guān)研究［28-29］，是評(píng)估患者術(shù)后生活質(zhì)量的可靠工具［30］。

4 術(shù)后療效分級(jí)

目前大部分研究中術(shù)后療效的分級(jí)由4～5個(gè)等級(jí)組成，包括治愈/滿意（excellent）、明顯緩解（good）、部分緩解（fair）、失敗（poor/failure）等，但其各自對(duì)應(yīng)的文字描述或數(shù)字評(píng)分卻并不一定相同（表1），如有研究的“有效”組只包含“完全緩解”的病例［31］，有研究則將“治愈”與“無(wú)效”之間的結(jié)果均列為“有效”［32］；此外，對(duì)“有效”的定義還包括：“癥狀緩解”90%以上［7，23］或“癥狀緩解”75%以上［6］。而通過(guò)文字描述進(jìn)行療效分級(jí)的研究也同樣存在差異化和較為籠統(tǒng)的問(wèn)題，如將“有效”病例定義為“明顯緩解和治愈”，但何為“明顯緩解”卻未能在文中尋及［33］。此外，除將癥狀緩解程度作為術(shù)后療效評(píng)價(jià)指標(biāo)外［5-6］，也逐漸有更多學(xué)者提出將滿意度、并發(fā)癥等多維的評(píng)價(jià)指標(biāo)共同納入術(shù)后療效分級(jí)的建議［4，34］?？梢?jiàn)，如何制定隨訪內(nèi)容，如何對(duì)其進(jìn)行定義和分級(jí)將直接影響術(shù)后療效相關(guān)研究的結(jié)果，故制定統(tǒng)一術(shù)后療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)十分必要。

5 關(guān)于療效評(píng)價(jià)的其他問(wèn)題

隨訪方式：鑒于患者術(shù)后可能存在癥狀波動(dòng)及延遲治愈的情況，需要進(jìn)行多次、長(zhǎng)期隨訪，故目前普遍采用電話問(wèn)卷結(jié)合患者門診復(fù)診共同完成隨訪調(diào)查。隨訪時(shí)間：HOLSTE 等［2］進(jìn)行的系統(tǒng)回顧和Meta 分析中，隨訪時(shí)間（1.25±0.04）a；HYUN 等［35］長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后1 a 治愈率（93.9%）與總治愈率（94.1%）接近。故對(duì)于面肌痙攣術(shù)后療效評(píng)價(jià)的研究，隨訪時(shí)間應(yīng)至少＞1 a。

6 結(jié)論與展望

面肌痙攣是一種常見(jiàn)的以陣發(fā)性、不自主的面肌抽搐為特點(diǎn)的功能性腦神經(jīng)病變，對(duì)患者的容貌及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重困擾和影響。血管減壓術(shù)最初由GARDNER和SAVA 提出，隨后由JANNETTA 在引入手術(shù)顯微鏡后推廣［36-37］。目前，MVD以其滿意的手術(shù)有效率和安全性成為患者獲得治愈的理想選擇［38-40］，也有越來(lái)越多的神經(jīng)外科開展該項(xiàng)手術(shù)，并對(duì)手術(shù)相關(guān)結(jié)果進(jìn)行報(bào)告［41-43］。但其術(shù)后療效評(píng)價(jià)體系的發(fā)展卻相對(duì)滯后，目前使用的評(píng)價(jià)量表多是在眼瞼痙攣等其他評(píng)價(jià)量表基礎(chǔ)上制定的，或是參考肉毒桿菌毒素治療面肌痙攣的療效評(píng)價(jià)方法。面神經(jīng)微血管減壓術(shù)后療效的特異性量表及其相關(guān)評(píng)價(jià)方法信度、效度的研究較少。為面神經(jīng)微血管減壓術(shù)后結(jié)果報(bào)告制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有利于不同研究之間進(jìn)行參考和比較，同時(shí)，也便于已開展面神經(jīng)微血管減壓手術(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)生，將其結(jié)果與使用共同標(biāo)準(zhǔn)的其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較以更客觀地評(píng)估手術(shù)結(jié)果。因此，開發(fā)更具特異性的臨床量表，推廣標(biāo)準(zhǔn)化療效評(píng)價(jià)是十分必要的。理想的針對(duì)面神經(jīng)微血管減壓術(shù)后療效評(píng)價(jià)的特異性量表，應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)潔、明確，利于操作和推廣，對(duì)癥狀變化有高度敏感性，并能保證患者和醫(yī)師評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性。目前，還沒(méi)有一種評(píng)價(jià)量表能夠涵蓋面肌痙攣術(shù)后療效評(píng)價(jià)的所有相關(guān)問(wèn)題，因此，將痙攣緩解程度、并發(fā)癥、生活質(zhì)量改善等作為術(shù)后療效的不同方面，采用相關(guān)評(píng)價(jià)量表的組合形式進(jìn)行術(shù)后療效隨訪，有利于獲得更為多維、可信的術(shù)后療效評(píng)價(jià)結(jié)果。