血栓彈力圖對(duì)急性缺血性卒中靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值

符小麗 鄭偉城 李金蕊 柯健霞 石 鑄

南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院（東莞市人民醫(yī)院），廣東東莞 523000

卒中是嚴(yán)重威脅我國(guó)人口健康的重大疾病，其中急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，ECASS-3 試驗(yàn)證實(shí)起病4.5 h 內(nèi)阿替普酶（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）的有效性［1］，但 rt-PA 靜脈溶栓存在出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）的風(fēng)險(xiǎn)。AIS靜脈溶栓后HT是指AIS后缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注導(dǎo)致的出血，溶栓后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生會(huì)顯著增加HT的發(fā)生率，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能惡化和提高病死率，增加腦梗死急性治療的難度。因此，各國(guó)指南對(duì)靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證給予明確的規(guī)定，即使如此，溶栓后HT 發(fā)生率仍高達(dá)10%～20%，癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率波動(dòng)于2%～7%。因此，如何早期預(yù)測(cè)腦梗死靜脈溶栓后HT 具有重要意義?；颊叩哪δ軤顟B(tài)與溶栓后HT 的發(fā)生緊密相關(guān)［5］，而目前臨床所用的常規(guī)凝血功能，只能對(duì)部分凝血過(guò)程的功能進(jìn)行評(píng)估，不能對(duì)整體出血及凝血情況作出全面準(zhǔn)確的反映，因此亟需一種可全面準(zhǔn)確評(píng)估AIS患者凝血狀態(tài)的手段。

血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是一種利用圖像動(dòng)態(tài)描記血液凝固和溶解全過(guò)程的技術(shù)，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)從血小板纖維蛋白相互反應(yīng)開(kāi)始，包括血小板聚集、血凝塊強(qiáng)化、纖維蛋白交聯(lián)以及血凝塊溶解的全過(guò)程［6］。相比常規(guī)凝血功能檢測(cè)，TEG更能反映體內(nèi)凝血的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，更客觀地協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)患者凝血狀態(tài)做出準(zhǔn)確評(píng)估［7］。卒中患者多伴有凝血功能的障礙，TEG 近年來(lái)已成為腦血管疾病檢測(cè)凝血功能的重要指標(biāo)［5，8-9］。本研究旨在通過(guò)回顧性分析AIS 患者靜脈溶栓前的TEG 指標(biāo)與靜脈溶栓后HT的關(guān)系，以探討其對(duì)AIS靜脈溶栓后HT的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院（東莞市人民醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科2019-01—2021-12收治的接受阿替普酶靜脈溶栓治的AIS 患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）發(fā)病4.5 h內(nèi)并接受r-tPA 治療；（3）核磁共振（magnetic resonance image，MRI）確診AIS；（4）靜脈溶栓前行TEG 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院CT檢查時(shí)顯示顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)腫瘤的患者；（2）合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的肝腎功能障礙、預(yù)期壽命＜1 a的惡性腫瘤患者；（3）由于移動(dòng)或其他偽影而導(dǎo)致的無(wú)法獲取完整的影像資料的患者；（4）臨床資料不完整或隨訪丟失。本研究已通過(guò)東莞市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KYKT2019-045-A1），所有患者或家屬均表示知情同意且簽署同意書(shū)。

1.2 數(shù)據(jù)收集收集入組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)（年齡、性別）、臨床資料［血管危險(xiǎn)因素、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、發(fā)病到溶栓時(shí)間（onset to thrombolysis time，OTT）、溶栓前血壓］、血液學(xué)指標(biāo)以及TEG結(jié)果。所有患者均于發(fā)病72 h內(nèi)完成頭顱MR（3.0T）檢查，包括T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）、磁共振血管成像（magneticreso-nance angiography，MRA）、彌散成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、磁敏感成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）。

1.3 TEG 測(cè)定于靜脈溶栓治療前抽取肘靜脈血6 mL，經(jīng)枸櫞酸鈉溶液抗凝（0.109 mol/L）。采用美國(guó)TEG?5000 血栓彈力圖儀（AEMONETICS）測(cè)定TEG各項(xiàng)指標(biāo)。TEG的主要指標(biāo)及其意義：（1）凝血反應(yīng)時(shí)間（R）：代表凝血因子功能，正常參考值5～10 min，R 值延長(zhǎng)反應(yīng)凝血因子功能不足，R 值縮短反應(yīng)凝血因子功能亢進(jìn)，表示血液處于高凝狀態(tài)；（2）血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間（K）：代表纖維蛋白原的功能，參考值1～3 min。K 延長(zhǎng)提示纖維蛋白原功能不足，K 縮短提示纖維蛋白原功能亢進(jìn)；（3）血細(xì)胞凝集塊形成速率（Angle）：反映凝血速度的快慢，參考值53～72 deg，Angle角增大提示纖維蛋白原功能增強(qiáng)，Angle角減小提示纖維蛋白原功能減低；（4）最大血塊強(qiáng)度（MA）：主要反映血小板功能參考值50～70 mm，MA 增大提示血小板功能亢進(jìn)，MA 減低提示血小板功能減低；（5）G血塊強(qiáng)度：反映血小板的質(zhì)量或功能，參考值4 500～11 000 d/sc；（6）30 min溶解百分?jǐn)?shù)（LY30）：為MA值后30 min時(shí)的振幅占MA值的百分比，參考值0～7.5%，＞7.5%反映纖溶亢進(jìn)；（7）估計(jì)的溶解百分?jǐn)?shù)（EPL）是MA 后30 min 時(shí)的估計(jì)溶解百分?jǐn)?shù)，參考值0～15%，＞15%反映纖溶亢進(jìn)；（8）凝血指數(shù)（CI）：以R 值、K 值、Angle 角和MA 值為基礎(chǔ)得出的總體描述血標(biāo)本凝血狀態(tài)的值，參考值—3.0～+3.0，CI＞+3.0 時(shí)，提示血樣處于高凝狀態(tài)，CI＜—3.0時(shí)，提示血樣處于低凝狀態(tài)。TEG參數(shù)圖形見(jiàn)圖1。

圖1 TEG圖形參數(shù)Figure 1 Graph parameters of TEG

1.4 終點(diǎn)指標(biāo)定義在治療后（72±6）h 完善CT 或MRI 的隨訪；如出現(xiàn)生命體征或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，則隨時(shí)復(fù)查顱腦CT。出血轉(zhuǎn)化定義：是指AIS后CT/MRI 圖像上新發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)出血［10］。無(wú)特殊情況，溶栓后（24±3）h 復(fù)查顱腦CT 明確有無(wú)顱內(nèi)出血。有病情變化的患者，立即復(fù)查頭部CT；入院72 h內(nèi)科完善顱腦磁共振檢查以進(jìn)一步明確診斷。CT或MRI 示出血征象定義為出血轉(zhuǎn)化，并根據(jù)有無(wú)出血轉(zhuǎn)化分為HT組和非HT組。據(jù)ECASS［11］標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)出血轉(zhuǎn)化類(lèi)型，sICH被定義為NIHSS評(píng)分與惡化≥4分相關(guān)的任何出血轉(zhuǎn)化［18］，使用改良Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）評(píng)估患者出院時(shí)的神經(jīng)功能依賴性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 軟件對(duì)收集的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示正態(tài)分布或近似服從正態(tài)分布定量資料，用M（IQR）表示偏態(tài)分布的定量資料。出血轉(zhuǎn)化組及非出血轉(zhuǎn)化組的連續(xù)性變量比較采用t 檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)Mann Whitney U 檢驗(yàn)，分類(lèi)變量采用卡方檢驗(yàn)。采用Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)評(píng)估TEG各參數(shù)的相關(guān)性。采用多因素logistic回歸分析探討靜脈溶栓后后出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。受試者工作曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）分析評(píng)估TEG的指標(biāo)對(duì)出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)效能。雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在研究期間共203患者接受阿替普酶靜脈溶栓，其中48例者因以下原因被排除：（1）MRI結(jié)果判定為T(mén)IA（n=2）；（2）發(fā)病前mRS 評(píng)分≥2（n=2）；（3）缺少溶栓前血栓彈力圖結(jié)果（n=44）。

本研究共納入155 例患者，其中男性109 例（70.3%），年齡（62.1±12.5）歲，入院初始NIHSS 評(píng)分為（7.5±5.3）分，發(fā)病到溶栓時(shí)間（OTT）中位數(shù)為200 min，其中31 例（20%）患者溶栓后72 h 內(nèi)CT/MRI 判定為HT，根據(jù)是否出血轉(zhuǎn)化分為HT 組和非HT 組。在基線資料的單因素分析中，HT 組患者的基線NIHSS評(píng)分（10.2±4.8 vs 6.8±5.3，P=0.001）、合并心房顫動(dòng)的比率（35.5%vs 9.7%，P＜0.001）均顯著高于非HT組患者；HT患者的血小板數(shù)則顯著低于非HT組患者［185（164，225.5）vs.224.5（190，263），P=0.009］；血栓彈力圖各項(xiàng)指標(biāo)比較中，HT 組凝血反應(yīng)時(shí)間R值（4.88±1.04 vs.3.95±0.96，P＜0.001）和凝固時(shí)間K值［1.6（1.4，1.9）vs.1.4（1.13，1.68），P=0.003］顯著高于非HT 組；凝固角（67.16±4.28 vs.69.54±5.35，P=0.023）、最大血塊強(qiáng)度MA 值［60.3（57.35，63.8）vs 64.4（60.75，67.8），P=0.005］、凝血系數(shù)CI 值（0.98±0.89 vs.2.22±1.37，P＜0.001）則顯著低于非HT組，其中G血塊強(qiáng)度、EPL、EY30在2組中無(wú)差別，如表1所示。

表1 患者的基線資料及靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素的單因素分析Table 1 Baseline data of the study sample and risk factors of HT after IVT in univariable analysis

以是否出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化作為應(yīng)變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，考慮到CI值與R值、K值、Angle角及MA 值均存在相關(guān)關(guān)系（Spearman 相關(guān)檢驗(yàn)，P＜0.05），為避免共線性影響，建立2組預(yù)測(cè)模型：模型1納入合并房顫病史、基線NIHSS評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)、R值、K 值、Angle 角及MA 值，模型2 納入合并房顫病史、基線NIHSS 評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)及CI 值。結(jié)果顯示，兩個(gè)模型均提示基線NIHSS 評(píng)分是溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素（OR 1.195，95% CI 1.08～1.323、OR =1.177，95% CI 1.07～1.295，P=0.001），同時(shí)，模型1提示R值與溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生呈正相關(guān)（OR=3.368，95%CI 1.817～6.243，P＜0.001）（R2=0.428）；模型2 提示CI 值與溶栓后出血轉(zhuǎn)化呈負(fù)相關(guān)（OR=0.374，95%CI 0.243～0.577，P＜0.001，R2=0.409）。見(jiàn)表2。采用受試者工作曲線評(píng)價(jià)凝血反應(yīng)時(shí)間及凝血系數(shù)對(duì)靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，在R 值臨界值為4.29 時(shí)，ROC 曲線下預(yù)測(cè)靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的面積為0.733（P=0.007），其靈敏度為91.7%，特異性為59.4%（圖2 A）。在CI 值臨界值為2.05 時(shí)，ROC 曲線下預(yù)測(cè)靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的面積為0.757（P＜0.001），其靈敏度為51.6%，特異性為88.9%（圖2 B）。

圖2 反應(yīng)時(shí)間R、凝血系數(shù)CI與靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的ROC曲線Figure 2 ROC curve of reaction time（R）, coagulation coefficient（CI）and hemorrhage transformation after intravenous thrombolysis

表2 靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的多因素logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression of risk factors of HT after IVT

3 討論

rt-PA 靜脈溶栓可增加HT 尤其是癥狀性HT 的發(fā)生率。在歐洲協(xié)作性急性卒中研究2（ECASS-Ⅱ）［12］中，溶栓組癥狀性出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率為對(duì)照組的2.5 倍，腦實(shí)質(zhì)出血2 型（parenchymal hemorrhage 2，PH2）發(fā)生率為對(duì)照組的10 倍，易導(dǎo)致患者神經(jīng)功能惡化和病死率增加［4］。本研究中靜脈溶栓后31例（20%）患者發(fā)生HT，其中6例（3.97%）出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化，并有20 例患者出院時(shí)出現(xiàn)中重度神經(jīng)功能依賴，與既往研究報(bào)道一致［2，13］。因此，早期識(shí)別HT 的危險(xiǎn)因素并給予針對(duì)性干預(yù)對(duì)減少HT尤其是嚴(yán)重HT的發(fā)生有重要意義。

目前國(guó)內(nèi)外已有許多研究探討了rt-PA 靜脈溶栓后的HT 的危險(xiǎn)因素。2008年歐洲卒中組織指南［14］指出溶栓后HT的危險(xiǎn)因素有高血糖、起病癥狀重、高齡、溶栓時(shí)間窗和溶栓藥的劑量、心力衰竭病史、抗血小板聚集藥物及抗凝藥、纖溶酶原激活物抑制劑活性低等。本研究中HT 組患者具有較高房顫病史、基線NIHSS、較低的血小板水平。最終經(jīng)多因素校正后，發(fā)現(xiàn)溶栓前較高的基線NIHSS 是溶栓后HT 的危險(xiǎn)因素之一，與既往多項(xiàng)研究結(jié)果一致，但不同研究中其人口學(xué)特征、血管危險(xiǎn)因素、基線血壓、溶栓相關(guān)時(shí)間點(diǎn)、溶栓前相關(guān)治療、神經(jīng)功能缺損程度、梗死部位、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等不同，得出的關(guān)于出HT 的危險(xiǎn)因素的結(jié)論也不盡相同［15-17］。

本研究顯示，在進(jìn)行多因素校正后，靜脈溶栓前的血栓彈力圖中較高的R值和較低的CI值可預(yù)測(cè)急性腦梗死靜脈溶栓后的出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。在血栓的形成過(guò)程中，纖維蛋白原是關(guān)鍵的凝血因子，能介導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)，增加血液黏度，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，促成高凝狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成。rt-PA的纖溶活性與消耗性凝血功能障礙有關(guān)，可導(dǎo)致纖維蛋白原的降低，存在繼發(fā)性纖溶抗凝從而導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，因此我們推測(cè)溶栓前更準(zhǔn)確具體地檢測(cè)患者的凝血狀態(tài)有助于HT 風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判。TEG 是HARTER 于1948 年首先研制并應(yīng)用于臨床的［18］，其機(jī)制是基于從凝血到纖溶，包括凝血因子、血小板、纖維蛋白以及纖維蛋白溶解的整個(gè)過(guò)程，反映各個(gè)因素之間的相互作用，最終結(jié)果是形成血凝塊，而血凝塊形成速率，血凝塊強(qiáng)度和穩(wěn)定性反映患者的凝血功能是否正常［6］。當(dāng)血液凝固性降低時(shí)，TEG 參數(shù)的R 值、K 值增大，MA 值和Angle 角變小，CI 值變小，反之則提示血液凝固性增高。既往較多的研究集中于缺血性卒中的早期神經(jīng)功能缺損及高凝狀態(tài)的關(guān)系［19］，ELLIOTT等［20］應(yīng)用TEG研究顯示，急性缺血性卒中患者溶栓前普遍存在TEG 高凝狀態(tài)。筆者前期的研究結(jié)果也表明，TEG 提示的高凝狀態(tài)（R值＜3.8）是患者發(fā)生早期神經(jīng)功能缺損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。相反，TEG 提示的低凝狀態(tài)則與出血事件相關(guān)，RANUCCI 等［21］在心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中發(fā)現(xiàn)低凝狀態(tài)與出血并發(fā)癥有關(guān)。AHMAD等［22］研究也顯示，血栓彈力圖與常規(guī)凝血試驗(yàn)有良好的相關(guān)性，同時(shí)可獨(dú)立預(yù)測(cè)低凝狀態(tài)；張爽等研究發(fā)現(xiàn)，血栓彈力圖的ɑ角與R時(shí)間是原發(fā)性腦出血患者血腫增大獨(dú)立影響因素［23］。另有研究表明，TEG 提示低凝狀態(tài)（R 時(shí)間延長(zhǎng)、MA值和Angle值降低）與急性腦卒中伴發(fā)自發(fā)性顱內(nèi)出血相關(guān)［24］。本研究單因素分析結(jié)果顯示，出血轉(zhuǎn)化組溶栓前的R值、K值均較非出血轉(zhuǎn)化組顯著升高，MA 值、凝固角、凝血系數(shù)CI 的值側(cè)比非出血轉(zhuǎn)化組的偏小，提示HT 組的患者溶栓前的血液凝固性屬于偏低的狀態(tài)，與既往研究表明TEG 檢測(cè)出的凝血功能降低與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)結(jié)果一致［25］。KAWANO-CASTILLO 等［26］研究表明，TEG 參數(shù)提示的血液凝固降低狀態(tài)與腦出血患者血腫擴(kuò)大及臨床結(jié)局相關(guān)。NILSSON等［7］在10個(gè)健康志愿者的全血中加入rt-PA，使其達(dá)到不同血藥濃度（0、0. 25、5、0.75、1、3、5 μg/mL），利用TEG 監(jiān)測(cè)凝血功能，發(fā)現(xiàn)隨著t-PA 濃度的增加，血凝塊彈性逐漸減弱，纖溶時(shí)間逐漸縮短，提示隨著rt-PA 劑量的增加，出血風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，表明TEG 可以觀察急性缺血性腦卒中患者阿替普酶靜脈溶栓前后血凝狀態(tài)的變化，有助于預(yù)測(cè)與阿替普酶相關(guān)的不良事件，對(duì)下一步臨床治療指導(dǎo)用藥具有重要意義。MCDONALD等［5］研究提示急性腦梗死后靜脈溶栓出血轉(zhuǎn)化患者溶栓前的Delta 值較非出血轉(zhuǎn)化組顯著延長(zhǎng)，提示TEG 可用于評(píng)估溶栓前患者凝血狀態(tài)，預(yù)測(cè)溶栓后的出血風(fēng)險(xiǎn)［27-31］。本研究單因素分析提示，HT組患者的溶栓前的R值、K值較非HT組高，Angle角、MA值及CI值較非HT組小，經(jīng)多因素校正分析后發(fā)現(xiàn)，R值增高及CI值降低是IVT后HT的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，提示溶栓后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化的患者在溶栓前就存在低凝狀態(tài)的可能。同時(shí)ROC曲線分析結(jié)果顯示，R值＞4.29及CI值＜2.05時(shí)可以預(yù)測(cè)靜脈溶栓后HT風(fēng)險(xiǎn)，因此，在溶栓前若能快速獲得患者TEG各個(gè)參數(shù)對(duì)于評(píng)估患者的溶栓適應(yīng)證及溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判具有重要的指導(dǎo)意義。

本研究存在以下局限性：首先，這是一項(xiàng)單中心、小樣本的觀察性研究，可能存在選擇偏倚，需要大樣本、前瞻性研究進(jìn)行外部驗(yàn)證；另外，本研究的結(jié)果只局限于溶栓前的凝血功能的狀態(tài)，沒(méi)有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)溶栓后的TEG 變化，以進(jìn)一步探究溶栓后的出血轉(zhuǎn)化及與預(yù)后之間的關(guān)系，將在以后的工作中進(jìn)行完善。

血栓彈力圖中的凝血反應(yīng)時(shí)間R值及凝血系數(shù)CI值對(duì)急性缺血性卒中靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化有早期預(yù)測(cè)作用。早期識(shí)別可能發(fā)生急性腦梗死靜脈溶栓出血轉(zhuǎn)化的的患者，有助于盡早干預(yù)。