急性前循環(huán)缺血性腦卒中取栓治療患者的臨床特點及預后

葉 立 楊衛(wèi)民 王水平

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230022

急性缺血性腦卒中是中老年高致殘率與高致死率的疾病之一，且隨著老齡化加劇，其發(fā)病率逐年攀升［1］。對于急性缺血性腦卒中，最理想的治療是盡早實現(xiàn)血管再通，恢復腦灌注，拯救缺血半暗帶，超急性期治療主要有溶栓和取栓［2］。隨著大量臨床研究證實，血管內(nèi)取栓治療已逐漸成為急性缺血性腦卒中患者最主要的治療方法之一［3］。缺血性腦卒中患者往往具有多種腦血管病的高危因素或基礎疾病，取栓治療的缺血性腦卒中患者有怎樣的臨床特點及預后，取栓治療對于不同分型的缺血性腦卒中，如大動脈粥樣硬化型及心源性栓塞型是否存在差異，都有待進一步探討和研究。對急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者采取靜脈溶栓后機械取栓治療（簡稱橋接治療）已成為腦血管病指南推薦的一線治療方案。2020-05由長海醫(yī)院牽頭的DIRECT-MT研究結果發(fā)布，指出單純動脈取栓不劣于橋接治療，可以越過靜脈溶栓行直接動脈取栓［4］。然而，歐洲卒中組織（European Stroke Organisation，ESO）2022 年最新共識指出，發(fā)病時間在4.5 h以內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞患者，仍首推橋接治療，而非單純?nèi)∷ǎ?］。橋接治療的有效性及安全性是否優(yōu)于直接取栓仍有待進一步研究和明確［6］。因此，本研究回顧性分析急性前循環(huán)缺血性腦卒中取栓和橋接治療患者的臨床特點及預后，并對比分析大動脈粥樣硬化型卒中及心源性栓塞型卒中以及直接取栓與橋接治療有效性及安全性的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性納入2020-06—2021-09 入住安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的患者，術前經(jīng)頭頸CT 血管成像（CT angiography，CTA）證實存在急性前循環(huán)大血管閉塞，符合急性缺血性腦卒中診療指南的診斷標準，同時符合血管內(nèi)機械取栓治療的各項要求。所有患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分≥6 分，共入組71 例患者。本研究得到安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準［批號：PJ2018-04-05（2）］，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）入院時患者CTA證實為大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）或頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）閉塞，且為責任血管；（3）發(fā)病時間≤6 h；（4）發(fā)病前改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分≤2分。

排除標準：（1）CT證實存在顱內(nèi)出血或近3周有顱內(nèi)出血史者；（2）夾層動脈瘤所致急性前循環(huán)大血管閉塞者；（3）后循環(huán)大血管閉塞或同時存在前后循環(huán)大血管閉塞者；（4）存在其他臟器的嚴重疾病或預期壽命不超過半年的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 人口學及臨床資料：根據(jù)病例資料，記錄所有入組患者的人口學信息，評估患者存在的腦血管病高危因素，包括糖尿病、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、房顫、腦卒中史及吸煙史等，記錄患者入院時NIHSS評分、是否接受溶栓治療、血管閉塞部位及卒中TOAST（Trial of ORG 10172 in acute stroke treatment）分型。

NIHSS 是目前廣泛使用的評估卒中患者病情嚴重程度的他評問卷，NIHSS共包含15個子項目，總分42分，得分越高，表明患者病情越嚴重。TOAST分型是目前最常使用的缺血性腦卒中的病因學分型，TOAST將缺血性腦卒中病因分型分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、有其他明確病因型及不明原因型。

1.2.2 靜脈溶栓和血管內(nèi)治療：對術前經(jīng)CTA 證實存在急性頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞的患者，同時符合血管內(nèi)取栓（包括直接取栓和橋接治療取栓）治療要求的患者采取取栓治療，影像學表現(xiàn)見圖1。對于發(fā)病在阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓時間窗內(nèi)患者，排除禁忌證和家屬簽字同意后給予rt-PA 靜脈溶栓治療（0.9 mg/kg，最大劑量90 mg），根據(jù)取栓前是否接受靜脈溶栓分為直接取栓組（42例）與橋接治療組（靜脈溶栓后橋接取栓治療，29例）。

圖1 急性頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞（圖中箭頭標記處） A：急性左側頸內(nèi)動脈閉塞；B：急性右側大腦中動脈閉塞Figure 1 Acute internal carotid artery or middle cerebral artery occlusion(arrow position in figure). A：Acute left internal carotid artery occlusion; B：Acute occlusion of right middle cerebral artery

1.2.3 有效性及安全性評估：3個月mRS評分作為主要療效結局指標，mRS 是目前廣泛使用的用于評估卒中患者功能恢復情況的他評問卷，mRS共分為7個（0～6分）不同的等級，等級越高，表明患者恢復情況越差。mRS 評分≤2 分定義為功能預后良好，其中mRS=6 分為患者死亡。術后24 h 癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，SICH）和非癥狀性顱內(nèi)出血（asymptomatic intracranial hemorrhage，aSICH）為安全性結局指標。癥狀性顱內(nèi)出血定義：術后頭顱CT 顯示任何類型的顱內(nèi)出血，且術后NIHSS評分較術前增加≥4分。

1.3 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料使用率（%）表示，組間比較使用χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示。采用多因素Logistic 回歸分析不同因素與患者預后的關系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料急性前循環(huán)缺血性腦卒中機械取栓治療患者特點：共納入男性患者44 例，女性患者27例，平均年齡68.5歲；幾乎所有患者都具有原發(fā)性高血壓（44 例，占62.0%）、糖尿?。?4 例，占19.7%）、房顫（25例，占35.2%）、高脂血癥（13例，占18.3%）或吸煙（26 例，占36.6%）中的一種或幾種腦血管病高危因素，其中部分患者既往有腦卒中史（14 例，占19.7%）。

2.2 臨床資料急性前循環(huán)缺血性腦卒中機械取栓治療患者入院時基線NIHSS 評分［14.0（12.0，16.0）］分，其中輕度卒中患者（NIHSS 評分＜8 分）2 例，占2.8%；中重度卒中患者（NIHSS 評分≥8分）69 例，占97.2%。直接取栓患者42 例，占59.2%；橋接治療患者29 例，占40.8%。大動脈粥樣硬化型卒中是最主要的TOAST分型，共37 例，占52.1%；心源性栓塞型共25 例，占35.2%；其他分型9 例，占12.7%。按照閉塞部位分為大腦中動脈閉塞和頸內(nèi)動脈閉塞，其中大腦中動脈閉塞患者44 例，占62.0%；頸內(nèi)動脈閉塞患者27 例，占38.0%。

2.3 臨床預后和并發(fā)癥術后24 h SICH 患者7 例（9.9%），術后24 h aSICH 患者17 例（23.9%）。術后90 d，機械取栓治療患者預后良好17 例（23.9%），預后一般39例（54.9%），死亡15例（21.1%）。經(jīng)綜合評估，其中7 例患者死亡與血管內(nèi)治療有關，4 例為術后腦出血誘發(fā)腦疝死亡，3例為術后高灌注死亡。腦出血死亡指的是患者術中血管受損，術后即刻頭顱CT發(fā)現(xiàn)術區(qū)有出血，后出血誘發(fā)腦疝死亡。高灌注指的是術后（通常為12～24 h）復查頭顱CT 示術區(qū)出現(xiàn)彌漫性的腦白質水腫，可伴出血。

2.4 大動脈粥樣硬化型與心源性栓塞型卒中患者臨床資料、預后和并發(fā)癥比較2組患者術前NIHSS評分、閉塞部位及靜脈溶栓比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。心源性栓塞患者術后24 h SICH的發(fā)生率、術后90 d病死率（mRS=6）均高于大動脈粥樣硬化型患者，差異無統(tǒng)計學意義（分別為P=0.059、P=0.079），2組患者預后良好比例（mRS≤2）及預后一般比例（3≤mRS≤5）差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 大動脈粥樣硬化型與心源性栓塞型卒中患者臨床資料、預后和并發(fā)癥比較Table 1 Comparison of clinical data，prognosis and complications of patients with major atherosclerotic stroke and cardiogenic embolic stroke

2.5 直接取栓治療與橋接治療患者的基線資料、臨床資料、預后及并發(fā)癥比較2 組患者的性別構成、年齡及腦血管病高危因素差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），直接取栓組患者腦卒中史比例高于橋接治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.024），見表2。2 組患者術前NIHSS 評分及閉塞部位差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2 組患者術后24 h SICH 發(fā)生率、90 d 預后良好比例（mRS≤2）及病死率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 直接取栓與橋接治療患者基線資料比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of baseline data between direct endovascular treatment versus bridging therapy ［n（%）］

表3 直接取栓與橋接治療患者臨床癥狀、預后和并發(fā)癥比較Table 3 Comparison of clinical symptoms，prognosis and complications between direct endovascular treatment versus bridging therapy

2.6 預后影響因素的多因素回歸分析采用多因素Logistic回歸分析患者預后的影響因素。對因變量進行賦值：良好預后=1，不良預后=0；對自變量進行賦值：大動脈粥樣硬化型=1，心源性栓塞=0；橋接治療=1，直接取栓=0；男性=1，女性=0；高齡（年齡＞65歲）=1，低齡（年齡≤65 歲）=0；重癥患者（基線NIHSS＞15分）=1，非重癥患者（基線NIHSS≤15分）=0；ICA閉塞=1，MCA 閉塞=0。采用直接進入法將變量納入回歸方程，首先對TOAST 分型進行分析，在調(diào)整性別、年齡、基線NIHSS及閉塞部位后，TOAST分型與良好預后無相關（B=—0.195，SE=0.686，Wald=0.081，P=0.776，95% CI=0.215～3.155）。此外，進一步分析手術方式與良好預后的關系，在調(diào)整相同的變量后，發(fā)現(xiàn)手術方式與良好預后無相關（B=0.452，SE=0.619，Wald=0.532，P=0.466，95% CI=0.467～5.283）。

3 討論

急性缺血性腦卒中缺少及時有效的治療方法，而急性大血管閉塞性腦卒中患者治療方法更有限，很多患者因未在時間窗內(nèi)到達醫(yī)院而錯過溶栓。2015年，《新英格蘭》雜志公布了具有劃時代意義的5項大型研究結果［7-11］，使急性前循環(huán)缺血性腦卒中取栓治療的優(yōu)勢得以逐漸顯現(xiàn)，現(xiàn)已被各國卒中指南推薦為主要治療方法之一［3］。同樣，本研究也顯示，取栓治療是急性前循環(huán)缺血性腦卒中的一項有效治療方法，取栓治療大脈粥樣硬化型及心源性栓塞型患者以及直接取栓與橋接治療的有效性及安全性無差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，取栓治療患者具有較多的腦血管病高危因素，這些高危因素促使動脈粥樣硬化的產(chǎn)生，在動脈粥樣硬化引發(fā)的血管狹窄病變基礎上原位血栓形成，或動脈粥樣硬化斑塊脫落導致的動脈-動脈栓塞是大血管閉塞形成的重要機制［12-14］。既往關于亞洲人群的研究顯示，糖尿病、原發(fā)性高血壓是顱內(nèi)大血管狹窄或閉塞的獨立危險因素，最常見的受累血管為大腦中動脈，且糖尿病性腦梗死患者血管病變范圍廣泛，中重度狹窄比例更高［15-20］。也有研究證實，吸煙、高糖化血紅蛋白是患者發(fā)生腦動脈狹窄的獨立影響因素［21］，其中高血糖是急性缺血性腦卒中取栓術后發(fā)生腦出血及不良預后的獨立危險因素［22］。

心源性栓塞是急性缺血性腦卒中的又一重要類型，而房顫誘發(fā)的心源性栓塞是最主要類型之一，房顫也是影響卒中預后的獨立危險因素［23］。研究證實，取栓治療對于急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中安全有效，但對于不同的TOAST分型（大動脈粥樣硬化型vs 心源性栓塞型）取栓效果尚無統(tǒng)一定論。有研究顯示，兩種亞型取栓治療的安全性及有效性無差異，同時也有研究證實房顫患者取栓較大動脈粥樣硬化型取栓的遠期預后差。本研究發(fā)現(xiàn)，術后24 h SICH發(fā)生率、90 d病死率差異無統(tǒng)計學意義，但心源性栓塞型患者高于大動脈粥樣硬化型患者，主要原因可能是心源性栓塞患者尚未形成良好的側支循環(huán)。大動脈粥樣硬化型卒中通常是在血管進行性狹窄的基礎上突發(fā)的血管閉塞，充足的時間允許側支循環(huán)的形成，而心源性栓塞型患者發(fā)病突然，良好的側支循環(huán)尚未建立。良好的側支循環(huán)可改善缺血腦組織的血流灌注，延緩神經(jīng)損傷的發(fā)生，減小神經(jīng)損傷的范圍［24］。因此，心源性栓塞誘發(fā)的急性大血管閉塞患者側支循環(huán)差，梗死面積大，神經(jīng)功能受損更嚴重［25-26］。上述研究結果具有一定的臨床意義，為將來手術病人的選擇及制定合適的治療策略提供了參考。

最新的多中心、大樣本研究顯示，直接取栓治療與橋接治療在術后預后良好率、病死率及癥狀性顱內(nèi)出血等指標上無差異［4，27］，與本研究結果一致，但也有大樣本的薈萃分析顯示橋接治療的療效優(yōu)于直接取栓治療［28］。支持橋接治療的學者認為溶栓可在取栓前改善患者血流情況，軟化血栓提高血管再通率，溶解遠端血管血栓減少缺血區(qū)域等。而支持直接取栓的學者則認為，溶栓延長血管內(nèi)介入治療時間，引起栓子破碎造成二次栓塞事件，增加出血轉化發(fā)生率［29］。直接取栓治療與橋接治療相比，有效性及安全性孰優(yōu)孰劣，尚需臨床研究進一步驗證。雖然長海醫(yī)院牽頭DIRECT-MT 研究指出可以越過溶栓行直接取栓術［4］，然而2022年ESO最新共識指出，對于發(fā)病時間＜4.5 h的急性前循環(huán)大血管閉塞患者，仍首推橋接治療，而非單純?nèi)∷ǎ?］。將來的研究主要聚焦在以下幾個方面：橋接治療是否會延遲血管再通時間，能否會提高血管成功再通率，是否會增加術后顱內(nèi)出血發(fā)生率等［30-31］。

本研究入組患者中15 例術后90 d 死亡，其中4例術后出血誘發(fā)腦疝死亡，3 例術后高灌注死亡，這些患者死亡與血管內(nèi)治療相關。因此，是否行取栓術以及取栓術式的選擇需要更充分的術前評估，特別是更精細的影像學評估，同時建立預測模型，提高手術效果的同時降低病死率。

本研究主要有以下兩點有待改進：首先，盡管本研究為連續(xù)性入組病例，但為單中心回顧性研究，而非前瞻性多中心研究，結果有待更大樣本量研究的進一步驗證；其次，預后評估中主要考察患者運動功能的恢復，將來的研究應綜合評估患者的恢復情況。