股骨近端腫瘤的分類及手術(shù)治療

安麗軍 馮青

摘要：股骨近端是良性骨病變的常見部位，包含多種病理類型，早期以髖部疼痛、腫脹為首發(fā)表現(xiàn)，由于股骨近端的解剖和功能特點，股骨近端腫瘤更容易發(fā)生病理性骨折，手術(shù)方法包括病灶清除，充分植骨及堅強固定，術(shù)前通過考慮病變部位特點，從而選用合理的內(nèi)固定方式，達到較好的外科治療效果。

關(guān)鍵詞：股骨近端腫物、病理性骨折、內(nèi)固定

股骨近端是良性骨病變最常見的解剖部位之一。良性病變包括多種病理類型，從靜態(tài)病變?nèi)缋w維異常增生（FD）和單純性骨囊腫（SBCs）到具有局部侵襲性如骨巨細(xì)胞瘤（GCTS）和動脈瘤樣骨囊腫（ABCs）【1】。單純骨囊腫的病因尚不明確，但70%以上的單純骨囊腫發(fā)病于兒童，且95%以上的病變初始累及干骺端，所以有學(xué)者推斷，骨囊腫的形成可能與骨骼在快速生長時期部分骨化不良有關(guān)。另外在囊液內(nèi)存在溶骨性，即促進骨吸收的成分，如前列腺素、白介素-1、及溶酶等。目前較為認(rèn)可的病因理論是Cohen提出的骨內(nèi)靜脈回流障礙學(xué)說，骨內(nèi)靜脈回流障礙導(dǎo)致骨內(nèi)高壓，增加破骨活性，致局部骨質(zhì)破壞。纖維發(fā)育不良（FD）是一種以纖維骨性病變?yōu)樘卣鞯募膊」趋澜M織導(dǎo)致其皮層變寬變薄。根據(jù)其臨床特點，F(xiàn)D分為4種類型：單骨性型、多骨性型，McCune-Albright綜合征和Mazabraud綜合征。然而，當(dāng)承重骨有局部侵襲性溶骨性病變時，病理性骨折的風(fēng)險大大增加。并且當(dāng)病變發(fā)展到中大型，尤其是病理性骨折時，慢性疼痛、異常行走和行動不便是常見的。動脈瘤樣骨囊腫是良性腫瘤，但仍具有侵襲性和破壞性的特點。股骨頸動脈瘤樣骨囊腫的發(fā)生率較低，占良性骨腫瘤的1%左右，年發(fā)病率為1.4/10萬，文獻報道以髖部疼痛、腫脹為首發(fā)臨床表現(xiàn)，主要癥狀為病理性骨折。雖然它可以累及身體的任何部位，但最常見的部位是股骨遠端干骺端和脛骨近端干骺端，其他常見的受累部位是股骨和肱骨近端干骺端和脊柱后部。骨巨細(xì)胞瘤（GCTS）是一種以局部侵襲骨質(zhì)、具有溶骨活性的良性腫瘤，代表性的是發(fā)生在膝關(guān)節(jié)長骨骨骼成熟后骺或干骺端。GCTS占所有原發(fā)骨腫瘤的5%，良性骨腫瘤的20%，好發(fā)于30～50歲，少見于骨骼未成熟患者，女性略多見，85%發(fā)生于長骨干骺端，10%發(fā)生于中軸骨，5%發(fā)生于手足短骨。目前認(rèn)為 GCT 多數(shù)具有局部侵襲性，多中心病灶發(fā)生率<1%，肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率低于2%，多中心病灶可能是直接蔓延到相鄰骨或轉(zhuǎn)移，也可能多中心起源。

股骨近端由股骨頭、股骨頸、大粗隆和小粗隆組成。股骨近端承受垂直應(yīng)力和剪式應(yīng)力，發(fā)生腫瘤樣病變時，容易發(fā)生病理性骨折。由于股骨近端獨特的解剖和功能特點，與其他腫瘤相比，股骨近端腫瘤的治療更為復(fù)雜【2】。由于失去了正常的解剖結(jié)構(gòu)，周圍組織受到腫瘤細(xì)胞的污染導(dǎo)致剩余的骨量的減少。預(yù)防性的固定即將發(fā)生的股骨近端骨折比固定實際的病理性骨折更有好處，包括損傷范圍更小、恢復(fù)更快、顯著緩解疼痛和恢復(fù)行走。然而，目前尚無診斷股骨近端良性病變即將發(fā)生的病理性骨折的標(biāo)準(zhǔn)。

手術(shù)切除腫瘤和瘤樣病變后，股骨近端缺損的修復(fù)和重建對于功能恢復(fù)尤為重要。這一區(qū)域的局部破壞造成皮質(zhì)骨的削弱，增加了病理性骨折的風(fēng)險。手術(shù)必須考慮以下幾點：充分植骨以重建缺損區(qū)，并牢固穩(wěn)定以防止隨后的病理性骨折或畸形，恢復(fù)骨完整性，充分根除病變以減少局部復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥【2】。根治性刮除加內(nèi)固定可導(dǎo)致有限的剩余骨量和較差的血液供應(yīng)，從而因骨不連、內(nèi)翻畸形愈合和缺血性壞死而使預(yù)后復(fù)雜化，而輕微的刮除則與高復(fù)發(fā)率相關(guān)。股骨髓內(nèi)釘對于股骨近端，特別是股骨粗隆下骨折是一種很好的固定選擇。它能提供股骨的長期穩(wěn)定并防止再骨折。髓內(nèi)釘穿過頸部，并且頭部有一個穩(wěn)固抗旋刀片釘?shù)墓潭?，可以防止頸干角丟失。盡管髓內(nèi)植入物是較好的選擇，但它們在年輕患者中的使用也有局限性。彈性釘或Ender釘不能防止骨折或畸形并且僅限于非常年輕的患者，并應(yīng)在股骨尺寸允許的情況下盡快更換為髓內(nèi)釘[3-4]。對于骨骺線開放的患者，解剖鋼板內(nèi)固定更好，避免破壞骨骺線。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可使患者早期下地負(fù)重，迅速緩解疼痛，下肢及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，使患者早期恢復(fù)正常生活，提高生活質(zhì)量。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)取出股骨頭后，骨窗足夠大，較普通開窗刮除更為徹底。另外，在病灶刮除后除需常規(guī)乙醇浸泡、高滲鹽水浸泡降低復(fù)發(fā)的可能性。對伴有股骨頸病理性骨折而導(dǎo)致股骨頭供血的差患者或股骨頭大面積病灶侵襲的患者，首次行刮除植骨+內(nèi)固定術(shù)遠期股骨頭缺血壞死可能性大，需再次行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

綜上所述，股骨近端是骨良性腫瘤的好發(fā)部位，此部位病變畸形等改變了正常的強度和負(fù)重力線，容易導(dǎo)致病理性骨折。由于該部位的特殊性，股骨近端骨腫瘤是手術(shù)絕對適應(yīng)證，手術(shù)目的是消滅病灶、增加強度、糾正下肢力線、治療和預(yù)防病理性骨折。

參考文獻：

[1]Liu H， Fang X， Yu Z， Lang Y， Xiong Y， Duan H. Surgical strategy for benign lesions in proximal femur： internal fixation or endoprosthetic replacement. Int Orthop. 2018ov;42（11）：2691-2698.

[2]Tong Z， Zhang W， Jiao N， Wang K， Chen B， Yang T. Surgical treatment of fibrous dysplasia in the proximal femur. Exp Ther Med. 2013 May;5（5）：1355-1358.

[3]Kushare IV， Colo D， Bakhshi H， Dormans JP. Fibrous dysplasia of the proximal femur： surgical management options and outcomes. J Child Orthop. 2014 Dec;8（6）：505-11.