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    三踝骨折復(fù)位內(nèi)固定順序的選擇比較

    2017-01-12 21:47:33郭興仁周勇丁允知
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2016年6期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)固定選擇

    郭興仁 周勇 丁允知

    [摘 要] 目的:比較不同復(fù)位內(nèi)固定順序?qū)θ坠钦刍颊哳A(yù)后及治療安全性的影響礎(chǔ)。方法:以我院2003年2月~2016年2月收治的67例三踝骨折患者為研究對象,進行回顧性分析。按照患者復(fù)位內(nèi)固定順序,將按外-后-內(nèi)踝順序治療的患者納入A組(n=28),將按后-外-內(nèi)踝順序治療的患者納入B組(n=21),將按內(nèi)-后-外踝順序治療的患者納入C組(n=18),比較三組患者臨床資料、治療情況及恢復(fù)情況,探討不同復(fù)位內(nèi)固定順序的優(yōu)缺點。結(jié)果:A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于B組、C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);各組患者術(shù)后均未見皮緣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。與術(shù)前比較,各組患者術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)活動度、Baird踝關(guān)節(jié)功能評分均上升,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個月,A組、B組、C組臨床優(yōu)良率分別為96.43%、90.47%、94.44%,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:三種復(fù)位內(nèi)固定順序可取得相近的三踝骨折治療效果,以外-后-內(nèi)踝順序治療能夠在一定程度上縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量,可作為臨床首選術(shù)式。

    [關(guān)鍵詞] 三踝骨折;復(fù)位;內(nèi)固定;順序;選擇;踝關(guān)節(jié)功能評分

    中圖分類號:R683 文獻標識碼:A 文章編號:2095-5200(2016)06-069-03

    DOI:10.11876/mimt201606026

    三踝骨折是指內(nèi)踝、后踝、外踝同時發(fā)生的骨折傷,患者常伴有內(nèi)、外側(cè)副韌帶及下脛腓韌帶損傷,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到嚴重影響,處理不當可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)等嚴重并發(fā)癥[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床治療三踝骨折的首選術(shù)式,通過嚴格的解剖對位與堅強內(nèi)固定,患者可獲得早期肢體功能鍛煉機會,關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量恢復(fù)效果肯定[2]。目前常用的復(fù)位內(nèi)固定順序包括外-后-內(nèi)踝與后-外-內(nèi)踝,亦有學(xué)者采取內(nèi)-后-外踝順序?qū)嵤┲委煟R床關(guān)于三種順序的選擇尚存在爭議[3]。為尋求最為合理的的復(fù)位內(nèi)固定順序,本研究選取67例三踝骨折患者進行了回顧性分析。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取標準:1)有明確的外傷史,符合三踝骨折臨床診斷標準[4];2)單側(cè)閉合性骨折且伴有移位,接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療;(3)骨折至手術(shù)時間≤7 d。排除標準:1)合并陳舊性骨折或病理性骨折;2)合并復(fù)合性骨折或代謝性骨病;3)骨折斷端嚴重粉碎,復(fù)位維穩(wěn)困難;4)隨訪時間<6個月。2003年2月—2016年2月符合標準的三踝骨折患者共67例,按照患者復(fù)位內(nèi)固定順序,將按外-后-內(nèi)踝順序治療的患者納入A組(n=28),將按后-外-內(nèi)踝順序治療的患者納入B組(n=21),將按內(nèi)-后-外踝順序治療的患者納入C組(n=18)。三組患者一般臨床資料比較見表1,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法及評價指標

    三組患者均接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療,具體手術(shù)步驟參照文獻[5-6]。

    對三組患者治療情況及恢復(fù)情況進行比較,其中治療情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況,恢復(fù)情況包括臨床愈合時間及踝關(guān)節(jié)活動度、Baird踝關(guān)節(jié)功能評分變化,臨床愈合時間判斷標準[7]:骨折局部無壓痛、縱向叩擊痛,局部未見異?;顒?,X線示骨折線模糊且有連續(xù)性骨痂通過,患肢無需外固定可連續(xù)平地行走3 min或30 m,連續(xù)觀察2周骨折處未見變形(觀察首日即可判定為臨床愈合);療效評價標準[8]:優(yōu):Baird評分>95分,患側(cè)踝關(guān)節(jié)無腫脹、疼痛,步態(tài)正常,活動不受限;良:Baird評分91~95分,患側(cè)踝關(guān)節(jié)輕度腫脹、疼痛,步態(tài)正常,活動度約為健側(cè)的75%;可:Baird評分80~90分,患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動時疼痛且需服用藥物,步態(tài)正常,活動度約為健側(cè)的50%;差:Baird評分<80分,患側(cè)踝關(guān)節(jié)存在明顯腫脹與靜息痛,跛行,活動度不及健側(cè)的50%。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

    臨床數(shù)據(jù)錄入SPSS18.0進行分析,關(guān)節(jié)功能評分等以(x±s)表示,t檢驗或校正t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 治療情況

    A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于B組、C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),三組患者住院時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。各組患者術(shù)后均未見皮緣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

    2.2 恢復(fù)情況

    與術(shù)前比較,各組患者術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)活動度、Baird踝關(guān)節(jié)功能評分均上升,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),患者臨床愈合時間及同時期踝關(guān)節(jié)活動度、Baird踝關(guān)節(jié)功能評分組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。術(shù)后6個月,A組、B組、C組臨床優(yōu)良率分別為94.74%、92.68%、94.44%,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討論

    作為人體負重量最大的屈戌關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié)具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)機制,故不僅是骨折好發(fā)部位,且骨折嚴重程度往往較為嚴重并伴有周圍軟組織損傷,故三踝骨折患者踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)明顯且易后期易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥[9]。因此,保證骨折斷端的解剖復(fù)位與踝穴間隙正常寬度的恢復(fù)對于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善患者踝關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。切開復(fù)位內(nèi)固定時,該部位失血、受壓、牽拉等狀態(tài)必然會對其他部位的穩(wěn)定性、血液流變學(xué)造成影響,并造成后續(xù)治療難度上升[10-12]。因此,三踝骨折復(fù)位內(nèi)固定順序的選擇一直是臨床研究的熱點問題。

    本研究就外-后-內(nèi)踝、后-外-內(nèi)踝、內(nèi)-后-外踝三種順序治療三踝骨折的臨床療效與安全性進行了對比,結(jié)果表明,三種順序均可有效改善患者踝關(guān)節(jié)活動度、踝關(guān)節(jié)功能評分,且臨床愈合時間相仿、臨床優(yōu)良率接近,說明三種順序的臨床療效存在一致性。Nakajima等[13]認為優(yōu)先處理外踝的較大優(yōu)勢,本研究亦證實采用外-后-內(nèi)踝順序?qū)嵤?fù)位內(nèi)固定能夠縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量。因為外踝是維持踝關(guān)節(jié)完整性與穩(wěn)定性的主導(dǎo)結(jié)構(gòu),優(yōu)先重建外側(cè)柱能夠使踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度得到良好保證,為后續(xù)手術(shù)操作的便利性奠定良好基礎(chǔ),同時可降低踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)造成的手術(shù)創(chuàng)傷,從而減少術(shù)中出血量[14-15];首先復(fù)位并固定外踝能夠及時恢復(fù)骨折造成的肢體短縮,對于踝穴正常寬度、距骨穩(wěn)定性的改善具有重要意義,與此同時,外踝重建的完成能夠為后踝、內(nèi)踝的準確復(fù)位提供標尺,進一步保證后續(xù)復(fù)位固定的精確性[16]。此外,Zhang等[17]指出,外踝骨折后外旋應(yīng)力造成的脛腓后韌帶牽拉是導(dǎo)致韌帶損傷、后踝骨折的主要原因,故后踝骨折塊的發(fā)生時間往往晚于外踝移位,因此,優(yōu)先固定外踝骨折能夠及時松解脛腓后韌帶,促進后踝骨折塊回位,保證后續(xù)復(fù)位固定效果。

    與外-后-內(nèi)踝復(fù)位固定順序相比,后-外-內(nèi)踝方案將最難復(fù)位固定的后踝優(yōu)先處理,此時后踝骨折塊的復(fù)位固定操作可在較為寬松的條件下完成,故亦可保證治療質(zhì)量,但由于此時下脛腓后韌帶未得到有效處理,其牽拉作用可能影響手術(shù)進程,造成手術(shù)時間、術(shù)中出血量增加;而內(nèi)-后-外踝方案中內(nèi)踝的優(yōu)先固定可造成踝穴緊張、顯露困難并伴有距骨持續(xù)向后外側(cè)脫位,使手術(shù)難度顯著增加[18]。鑒于上述兩種復(fù)位內(nèi)固定順序存在的弊端,以外-后-內(nèi)踝順序?qū)嵤┲委煼綖樽顬槔硐氲男g(shù)式選擇。

    參 考 文 獻

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